外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝

本

課

教學(xué)要求1掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基本內(nèi)容

和方法

2掌握腸外營(yíng)養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法

3掌握腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理

重

要

性

機(jī)體的正常代謝和良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是維持生命活動(dòng)的重要保證。任何代謝紊亂或營(yíng)養(yǎng)不良都可影響組織器官功能，增加手術(shù)危險(xiǎn)性，削弱病人對(duì)手術(shù)的耐受力，影響術(shù)后恢復(fù)過(guò)程。第一節(jié)

人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝一

蛋白質(zhì)及氨基酸代謝

必需氨基酸（EAA）氨基酸

非必需氨基酸（NEAA）

NEAA與EAA同等重要

谷氨酰胺（Gln）作用1小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞重

要能源物質(zhì)，促進(jìn)細(xì)胞增殖。2抗氧化劑谷胱甘肽的合成。3Gln缺乏可導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮，腸屏

障功能減退及細(xì)菌移位及蛋白質(zhì)合成率

下降,導(dǎo)致脂肪肝。

精氨酸1可刺激胰島素和生長(zhǎng)激素的釋放，促進(jìn)蛋

白質(zhì)合成2是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及參與傷口愈合

的細(xì)胞的能源

支鏈氨基酸（BCAA）

（亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸）

能通過(guò)血腦屏障，有利于對(duì)腦內(nèi)氨基酸譜

失衡的糾正，應(yīng)激狀態(tài)成為肌肉的能源物質(zhì)蛋白質(zhì)合成影響因素：氨基酸的輸入，胰島素和生長(zhǎng)激素等蛋白質(zhì)分解影響因素：胰高糖素，皮質(zhì)激素和腎上腺素等蛋白質(zhì)分解刺激因子：許多細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF正常機(jī)體蛋白質(zhì)參數(shù)總量：70kg男性10-11kg轉(zhuǎn)換率：為3%/d（250－300g/d）;糞排僅1g/d合成量：約250g/d

肌肉蛋白50g血漿蛋白20g

血紅蛋白8g白細(xì)胞20g需要量：平常0.8-1.0g/kg/d（氮0.15/kg/d)

應(yīng)激1.2-2.0g/kg/d（氮0.2-0.5g/kg/d二

能量?jī)?chǔ)備及需要儲(chǔ)備:糖原

約3765.6KJ(900KCal),日需量1/2.d

蛋白質(zhì)

各器官、組織的組成成分,無(wú)儲(chǔ)備

脂肪

體內(nèi)最大的能源倉(cāng)庫(kù)，約15kg需要:基礎(chǔ)能量消耗（BEE）/d①公式計(jì)算

男性Kcal=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A

女性Kcal=66.5+9.56×W+1.85×H-4.68×A②簡(jiǎn)易計(jì)算104.6kj(25kcal)/kg體重/d三

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定

人體測(cè)量

體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%營(yíng)養(yǎng)不良

三頭肌皮皺厚度(男>10mm,女>13mm)

上臂周徑(男>20.2mm,女>18.6mm)

后兩項(xiàng)<標(biāo)準(zhǔn)值的10%三甲組氨酸測(cè)定尿中三甲組氨酸排出量,值越大，反應(yīng)體內(nèi)分解亢進(jìn),負(fù)氮平衡明顯

內(nèi)臟蛋白質(zhì)測(cè)定

正常值

營(yíng)

養(yǎng)

不

良

輕

中

重

清蛋白(g/l) >3528~3421~27 <21

轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8<1.6

周?chē)馨图?xì)胞計(jì)數(shù)

反映機(jī)體免疫功能,<1500提示營(yíng)養(yǎng)不良。

氮平衡試驗(yàn)

輸入氮量－出氮量（24小時(shí)尿素氮量＋2~3g）第二節(jié)

饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化

饑餓時(shí)的代謝變化

內(nèi)分泌及代謝變化

血糖↓饑餓時(shí)間延長(zhǎng)

脂肪水解↑尿素氮排出量胰島素分泌↓促使異生↑蛋白質(zhì)分解↓初期8.5g/L胰高血糖素↑消耗機(jī)體蛋白質(zhì)

后期2-4g/d生長(zhǎng)激素↑兒茶酚胺↑加速糖原分解使糖生成↑

機(jī)體組成的改變

水分丟失

大量脂肪分解蛋白質(zhì)分解，使組織器官功能↓重量減輕出現(xiàn)各器官功能受損，最終導(dǎo)致死亡二

創(chuàng)傷、感染后的代謝變化（一）神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：

創(chuàng)傷

丘腦

神經(jīng)－內(nèi)分泌反應(yīng)

交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素分泌↓胰高血糖素↑腎上腺素↑去甲腎上腺素↑腎上腺皮質(zhì)激素↑抗利尿激素↑（二）機(jī)體代謝變化1水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；

2高代謝狀態(tài)：機(jī)體的靜息能量消耗↑，正常成人REE約為104.6KJ(25KCal)Kg體重/d。①創(chuàng)傷、感染時(shí)可增加20－40%；②大面積燒傷時(shí)可達(dá)50－100%；③通常擇期手術(shù)的增幅在10%左右。

3創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體：①對(duì)糖的利用率下降，易發(fā)生高血糖、糖尿，②蛋白質(zhì)分解增加，尿氮排出↑出現(xiàn)負(fù)氮平衡③糖異生過(guò)程活躍，脂肪分解明顯↑

第三節(jié)

腸外營(yíng)養(yǎng)

一

腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥：(ParenteralNutritionPN)1不能經(jīng)口攝食超過(guò)7天2營(yíng)養(yǎng)不良的術(shù)前準(zhǔn)備3各種嚴(yán)重疾病，如腸瘺、急性胰腺炎、短腸

綜合征、大面積燒傷4各種復(fù)雜手術(shù)后（尤其是腹部手術(shù)）腸道炎性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎，克隆氏病

6惡性腫瘤化療、放療期

二

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

（一）

葡萄糖：腸外營(yíng)養(yǎng)的主要來(lái)源，4Kcal/g。

優(yōu)點(diǎn)：①來(lái)源豐富，價(jià)格低②監(jiān)測(cè)方便

缺點(diǎn)：①高濃度的葡萄糖，滲透壓高對(duì)靜脈壁刺激大，

②機(jī)體利用為5mg(kg/min)，過(guò)量、過(guò)快輸入可

導(dǎo)致高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷③多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官內(nèi)臟、脂肪肝（二）

脂肪乳劑10%脂肪乳劑1kCal/ml是PN的另一重要能源，它以大豆或紅花油為原料磷脂為乳化劑制成的。其理化穩(wěn)定性，微粒直徑與天然乳糜微粒相當(dāng)，分長(zhǎng)鏈和中鏈甘油三脂(LCT和MCT），前者含EFA,后者無(wú)。優(yōu)點(diǎn)：

①10%為等滲可經(jīng)周邊靜脈輸入，

②安全、無(wú)毒性，

③可應(yīng)用于肝功能不良等特殊病人(LCT:MCT=1:1)（三）

復(fù)方氨基酸溶液（人乳或雞蛋白配置）

分平衡型、特殊型兩類(lèi)。平衡型：含EAA8種，NEAA8-12種，適用于大

多數(shù)病人。2特殊型：按不同疾病配方而成①肝?。褐苿┲泻ф湴被岫啵枷惆被嵘佗?/p>

腎?。褐苿┲饕?種EAA，含少量NEAA③

危重?。褐苿┖嘀ф湴被峄蚬劝滨０?/p>

二肽(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。(四)電解質(zhì)(五)維生素

水溶性和脂溶性(六)微量元素

如鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等(七)生長(zhǎng)激素

有明顯的促合成代謝作用，由于費(fèi)用昂

貴應(yīng)用時(shí)要掌握指征。三

全營(yíng)養(yǎng)混合液：

將各種營(yíng)養(yǎng)素在體外混合在3升塑料袋內(nèi)。

優(yōu)點(diǎn)：1各種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，有利于合成代謝;2混合后高濃度葡萄糖可被稀釋?zhuān)瑵B透壓降低

可經(jīng)周邊靜脈輸注;3混合液輸注，使單位時(shí)間內(nèi)輸注的各種營(yíng)養(yǎng)

素均勻，減少副反應(yīng);4減少污染機(jī)會(huì);“Allinone”composition25%glucose(50%~60%oftotalheat）20%~30%intralipid(30%~50%oftotalheat）Aminoacid（7gproteinin100ml）3%NaCl50~150ml10%KCL50~60ml25%MgSO410ml

全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)

全量配方ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖 1000 4180（1000）

20%脂肪乳 250 2090（500）

10%葡萄糖 500 836（200）

5%糖鹽水 500 418（100）

復(fù)方氨基酸 1000 9.4 3250 7524（1800） 9.4

全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)

部分量配方 ml kJ(kcal)N(g) 25%葡萄糖 500 2090(500) 20%脂肪乳 250 2090(500) 5%糖鹽水 1000 836(200)

復(fù)方氨基酸 500 4.7 2250 5016(1200)4.7

復(fù)方氨基酸溶液的產(chǎn)品很多，其含氮量各不相同四

腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑：

1周邊靜脈：適用滲透壓不高，用量小、支持

不超過(guò)2周。

2中心靜脈導(dǎo)管輸入：適用長(zhǎng)期需營(yíng)養(yǎng)支持者。

常需12-16h輸完，也可24h滴注。五

腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥：

分技術(shù)性、代謝性、感染性三大類(lèi)。

技術(shù)性并發(fā)癥：

1穿刺損傷：氣胸、血胸、皮下血腫

、神經(jīng)

及胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞等。RightSubclavianapproachParenteralnutrition

代謝性并發(fā)癥：

1補(bǔ)充不足：血清電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏(鋅

銅)、必須脂肪酸缺乏;

2糖代謝：低血糖或高血糖、肝功能損害;

3腸外營(yíng)養(yǎng)本身產(chǎn)生的并發(fā)癥：膽囊結(jié)石(23%)

膽汁淤積、腸屏障功能減退導(dǎo)致腸道菌群毒

素移位;

感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥：其發(fā)生與置管技術(shù)、使用及護(hù)理有關(guān)六

腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)

1全身情況：有無(wú)脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸;

2電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?開(kāi)始每天測(cè)定，3

天后穩(wěn)定，視情況每周測(cè)1-2次;

3肝功能能測(cè)定:1次/1-2周;4營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白

轉(zhuǎn)鐵蛋白，每1-2周1次。氮平衡測(cè)定;

第四節(jié)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)凡胃腸功能正?；虼嬖诓糠止δ苷呤走x腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：1符合生理；2有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能；3食物中的某些營(yíng)養(yǎng)素(谷氨酰胺)，可直接被粘膜

利用；4無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑二

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

有粉劑和溶液兩種，濃度24%，能量1kCal/ml

根據(jù)病情需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分二類(lèi)：1以整蛋白為主的制劑：

蛋白質(zhì)源為酪蛋白或大豆蛋白；

碳水化合物源為麥芽糖、糊精；

脂肪源為：玉米油可大豆油；

溶液的滲透壓約320mmol/L。適用于胃腸功能

正常者。2以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑：

蛋白質(zhì)源為乳清蛋白水解產(chǎn)物，肽類(lèi)可結(jié)晶氨基酸

碳水化合物源為低聚糖、糊精；

脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯；

滲透壓為470-850mmol/L，適于胃腸道功能不良者三

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施

途徑：基本上經(jīng)導(dǎo)管輸入；

管道：胃管、空腸或胃造瘺管；Naso-entericNaso-gastrictubesGastrostomytubeJejunostomytube

應(yīng)用方法及要求：1初期用12%濃度50ml/h，q8-12h;以后逐漸增加

濃度和速度，3-4天后達(dá)到全量即24%濃度100ml/h

全天總量2000ml.2輸注速度應(yīng)慢、勻速，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。常用

輸液泵控制速度；3適當(dāng)加溫MethodsofinfusionFractionationbolusFractionat