護(hù)理疑難病例討論時(shí)間：2014年3月28日地點(diǎn)：毛英護(hù)士長(zhǎng)辦公室參加人員：唐丹、鐘鳳玲、常彩霞、劉志娟。姚丹萍、孫華、蔣玉珠、王瑜、黃娟、李淑文、毛英護(hù)士長(zhǎng)、楊明艷主任主持人：王瑜記錄：李淑文王瑜：為了提高我們護(hù)士的業(yè)務(wù)水平，保證護(hù)理安全及質(zhì)量，今天我們通過(guò)一例使用呼吸機(jī)患者的討論學(xué)習(xí)，了解該類病例的護(hù)理重點(diǎn)和注意事項(xiàng)。主要討論一下兩個(gè)問(wèn)題：討論一下1.氣管插管患者的氣道管理2.使用呼吸機(jī)患者的護(hù)理現(xiàn)在請(qǐng)蔣玉珠匯報(bào)一下病人病史。蔣玉珠：患者劉美善，14床，男，77歲，于2014年3月16日步行入院，入院診斷為1.慢性支氣管炎急性發(fā)作并肺部感染，2.胸腰椎退行性病變?；颊咧魇觥伴g斷咳嗽，咳痰伴喘息10年，復(fù)發(fā)加重3天”，入院時(shí)查體示T：36.1°，HR110次/分，R24次/分，BP114/68mmHg,.患者神志清楚，精神差，睡眠正常，大小便正常，諾頓評(píng)分7分,入院后完善了相關(guān)檢查后給予抗感染，霧化，平喘。止痛等對(duì)癥治療。患者于3月20日7：40呼之不應(yīng)，sp02:97%，BP：115/60mmHg,R:36次/分，HR：98次/分，急查血?dú)馐荆篜CO2:105.1mmHg,PO2:75mmHg,PH:7.025，考慮為慢性呼衰二氧化碳滁留。立即給予了氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，右側(cè)鎖骨下中心靜脈置管，出現(xiàn)躁動(dòng)后給予丙泊酚持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)靜。增加診斷：1輕度貧血2低蛋白血癥3慢性呼吸衰竭II型，4.酸堿平衡紊亂,3月22日患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，血?dú)馐荆篜CO2：60.6mmHg，PO2：63mmHg，PH:7.47，給予記24小時(shí)出入量，維持水電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染，祛痰。濕化氣道等治療?；颊攥F(xiàn)在主要存在的護(hù)理問(wèn)題有：1.皮膚完整性受損與水腫、大便次數(shù)多、消瘦、體液過(guò)多、長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1.臥氣墊床2.定時(shí)翻身3.抬高水腫部位（四肢，陰囊）4.肛周予清潔干燥，涂紅霉素5.壓瘡好發(fā)部位貼粘性敷料保護(hù)6.保持床單位整潔、平整、干燥2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，電解質(zhì)紊亂與不能進(jìn)口進(jìn)食，尿少，體液過(guò)多有關(guān)護(hù)理措施：1.增加靜脈營(yíng)養(yǎng)2.記24小時(shí)出入量，及時(shí)對(duì)癥處理3氣體交換受損與二氧化碳潴留、痰液粘稠有關(guān)4清理呼吸道無(wú)效與氣管插管，痰液粘稠有關(guān)5有脫管的危險(xiǎn)與氣管插管有關(guān)6有感染的危險(xiǎn)與氣管插管有關(guān)7有氣道損傷的危險(xiǎn)與氣管插管，吸痰有關(guān)8有窒息的危險(xiǎn)與氣管插管。痰液粘稠有關(guān)護(hù)理措施：1、口腔護(hù)理兩人配合下進(jìn)行，徹底清潔口腔，妥善固定氣管插管2、吸痰、氣道內(nèi)濕化：吸痰前后給予高分?jǐn)?shù)氧吸入，無(wú)菌操作、手法正確，定時(shí)檢查濕化罐內(nèi)無(wú)菌蒸餾水量與溫度（32-36°）3、氣囊放氣：6~8小時(shí)放氣一次，5~10min,8~10ml4、班班交接，記錄氣管插管外置部份長(zhǎng)度測(cè)量5、定時(shí)記錄T、HR、BP、SpO2給氧濃度、潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率6、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?，及時(shí)根據(jù)血?dú)馇闆r調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)7、防止意外：①妥善固定，防止移位、脫出，約束護(hù)理②及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路中的積水，防止誤吸8、掌握呼吸機(jī)的相關(guān)操作及維護(hù)，了解各項(xiàng)報(bào)警的意義能及時(shí)處理病史匯報(bào)完畢毛英護(hù)士長(zhǎng)：病史匯報(bào)還算比較詳細(xì)，只是病史沒(méi)有匯報(bào)到病人之前的住院史，存在的護(hù)理問(wèn)題要個(gè)性化，壓瘡敷料要交代貼了哪些部位，病史還有沒(méi)有什么要補(bǔ)充的？常彩霞：該病人入院時(shí)有帶入壓瘡，入院時(shí)壓瘡評(píng)分為11分。鐘鳳玲：護(hù)理記錄上級(jí)記錄入院評(píng)估時(shí)呼吸為20次/分，但這明顯是與當(dāng)時(shí)病人病情不符合的。楊明艷主任：我們的護(hù)士要有自己的判斷，重癥病人要加強(qiáng)關(guān)注和評(píng)估，如果發(fā)現(xiàn)不相符的要及時(shí)求證，校正血壓時(shí)，我們一定要用水銀血壓計(jì)校正，同時(shí)我們要選擇合適的袖帶，測(cè)量血壓時(shí)要嚴(yán)格按照流程和標(biāo)準(zhǔn)。唐丹護(hù)士長(zhǎng)：該病人是一直有病情變化的，護(hù)士有沒(méi)有及時(shí)關(guān)注，并與醫(yī)生溝通？鐘鳳玲：在我的班上患者曾出現(xiàn)休克血壓，當(dāng)天是用了兩次速尿20mg，補(bǔ)液量補(bǔ)得不夠。王瑜：該病人有右心衰，所以輸液速度不能過(guò)快。剛?cè)朐旱臅r(shí)候患者是無(wú)尿水腫明顯的，所以該患者的輸液速度需要注意，并及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通。唐丹護(hù)士長(zhǎng)：大家看一下蔣玉珠的護(hù)理診斷，有什么要補(bǔ)充的，大家可以說(shuō)一下通過(guò)這個(gè)病人的護(hù)理自己的體會(huì)。李淑文：護(hù)理問(wèn)題可以增加一個(gè)意識(shí)障礙，護(hù)理措施有觀察意識(shí)，瞳孔及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。鐘鳳玲：當(dāng)時(shí)病人的血氧一直在70%左右，醫(yī)生就給了醫(yī)囑予面罩給氧，但其實(shí)這個(gè)病人是不應(yīng)該面罩給氧的，這樣會(huì)加重他的二氧化碳潴留，所以我們要有辯證思維，當(dāng)醫(yī)生開出醫(yī)囑時(shí)要與醫(yī)生溝通，到底這種病人我們能不能予面罩給氧。謝杰：通過(guò)這個(gè)病人的護(hù)理，我學(xué)到了應(yīng)用呼吸機(jī)的病人的一些護(hù)理，以及看血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。毛英護(hù)士長(zhǎng)：該患者怎樣做口腔護(hù)理？謝杰：一定要兩個(gè)人配合操作，棉球不能過(guò)濕，要防止脫管。孫華：做口腔護(hù)理前一定要先吸痰，做完后也還要再吸痰唐丹護(hù)士長(zhǎng)：在病情觀察方面，我們有什么不足的地方？黃娟：我覺(jué)得我觀察病情不到位，我當(dāng)時(shí)給他做晨間護(hù)理時(shí)，沒(méi)有觀察到他的病情變化。唐丹護(hù)士長(zhǎng)：我們?cè)诠ぷ髦幸欢ㄒ⒁庥^察病人的病情變化，及時(shí)巡房，那你在這件事情上吸取了什么教訓(xùn)？黃娟：以后在護(hù)理病人上要做好評(píng)估，比如做晨間護(hù)理時(shí)，要先詢問(wèn)病人有無(wú)洗漱，會(huì)跟他溝通，這樣如果他有病情變化時(shí)就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。鐘鳳玲：對(duì)于搶救室的病人，我們要做到一問(wèn)一答的溝通，這樣可以更好的觀察他的意識(shí)狀態(tài)。唐丹護(hù)士長(zhǎng)：我們科的護(hù)士對(duì)病人的意識(shí)和瞳孔觀察不到位，希望以后大家都加強(qiáng)這方面的意識(shí)。鐘鳳玲：當(dāng)時(shí)病人排痰效果很差，后期他又拒絕吸痰，所以痰液過(guò)多也是導(dǎo)致病情變化的一個(gè)可能因素。楊明艷護(hù)士長(zhǎng)：在氣道濕化方面，我們有什么可以采取的護(hù)理措施？李一晶：在氣道濕化方面，南山醫(yī)院之前是用生理鹽水或者碳酸氫鈉來(lái)濕化氣道，但現(xiàn)在已經(jīng)不太提倡。病人的床旁我們要備好呼吸球囊。蔣玉珠：可以用密閉式吸痰管，吸痰的時(shí)候可以邊注水邊吸。有一種呼吸機(jī)可以做霧化，這樣也可以起到濕化患者氣道的作用唐丹護(hù)士長(zhǎng)：在這個(gè)病人上，我們還有什么需要注意的？蔣玉珠：呼吸機(jī)的冷凝水要及時(shí)正確的處理，要作為醫(yī)療廢物來(lái)處理，口腔護(hù)理可以用可以接負(fù)壓吸引的那種牙刷，該類病人在護(hù)理操作時(shí)應(yīng)盡量避免家屬在場(chǎng)。孫華：要及時(shí)和醫(yī)生溝通，防止被動(dòng)工作。鐘鳳玲：要有意識(shí)鎮(zhèn)靜劑也有一定的降壓作用，后期病人適應(yīng)了呼吸機(jī)的模式，沒(méi)有了人機(jī)對(duì)抗，血壓也會(huì)比之前下降，所以血壓下降我們要考慮多方面的原因。劉志娟：還要注意觀察牙墊是否固定在位。鐘鳳玲：要了解我們科室每個(gè)病種的最終結(jié)局，這樣在病情觀察方面就不會(huì)那么被動(dòng)。唐丹護(hù)士長(zhǎng)：病人的內(nèi)環(huán)境我們也要關(guān)注，要?jiǎng)討B(tài)全面的評(píng)估病人。王瑜綜合意見及總結(jié)：大家都說(shuō)得很到位，現(xiàn)在我總結(jié)一下，剛剛大家討論了我們存在的或者需要注意的十四項(xiàng)問(wèn)題,1.入院評(píng)估要具有專科性，2.有疑問(wèn)及時(shí)和醫(yī)生溝通，合理準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，3.II型呼衰時(shí)，應(yīng)持續(xù)低流量給氧，避免面罩給氧，4.口腔護(hù)理的相關(guān)注意事項(xiàng)5.做好病情觀察6.晨間護(hù)理時(shí)注意評(píng)估病人，并及時(shí)和夜班護(hù)士溝通7.排痰的相關(guān)護(hù)理8.營(yíng)養(yǎng)支持9.氣道濕化10