醫(yī)院感染管理（評價）督導(dǎo)檢查記錄檢查內(nèi)容檢查方法檢查結(jié)果備注一、組織管理1、組織機構(gòu)健全①成立醫(yī)院感染管理委員會②設(shè)置醫(yī)院感染管理科③配備有專（兼職）人員④各科室成立醫(yī)院感染管理小組，有科主任負(fù)責(zé)查看院發(fā)文件和科室設(shè)置。②（掛靠科室查看文件依據(jù)）①是（）否（）②獨立（）掛靠（）無（）③專職（）兼職（）無（）④管理小組有（）無（）①衛(wèi)生院可不要求成立委員會，有院長分管。2、年有工作計劃、總結(jié)查看計劃、總結(jié)計劃：有（）無（）總結(jié)：有（）無（）3、有醫(yī)院感染管理專題會議（一月一次）查看會議記錄專題會議記錄（）次4、醫(yī)院感染質(zhì)量控制納入全院醫(yī)療質(zhì)量考核查看醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則、考核記錄考核細(xì)則：有（）無（）考核記錄：有（）無（）二、制度建設(shè)建立健全各項制度，編印成冊，人手一冊。①醫(yī)院感染管理制度②醫(yī)院感染監(jiān)測制度③重點科室消毒隔離制度④醫(yī)院感染教育制度⑤醫(yī)院感染爆發(fā)報告制度查看發(fā)給職工編印成冊的制度，①有（）無（）②有（）無（）③有（）無（）④有（）無（）⑤有（）無（）被檢查單位:（適用：綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）

⑥抗感染藥物管理制度⑦一次性醫(yī)療器具及消毒藥械管理制度⑧醫(yī)療廢物管理制度⑨職業(yè)暴露防護制度⑩醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案⑥有（）無（）⑦有（）無（）⑧有（）無（）⑨有（）無（）⑩有（）無（）編印成冊是（）否（）一人一冊是（）否（）三、培訓(xùn)與考試1、有當(dāng)年醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)計劃查看當(dāng)年計劃有（）無（）2、專職人員有省級以上“醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書”參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育年15學(xué)時查看培訓(xùn)證、學(xué)分證培訓(xùn)證有（）無（）學(xué)分證有（）無（）學(xué)時：（）小時3、新上崗的職工醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)不少于3學(xué)時查資料、記錄，資料有（）無（）記錄有（）無（）學(xué)時：（）小時4、全院醫(yī)務(wù)人員人員醫(yī)院感染繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)時間不少于6學(xué)時查資料、記錄，資料有（）無（）記錄有（）無（）學(xué)時：（）小時5、醫(yī)院各類醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識知曉率達(dá)80%以上?，F(xiàn)場抽考醫(yī)、護、技各1人和分管院長、醫(yī)務(wù)科長、護理部主任。抽考（）人，合格（）人6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操著、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范現(xiàn)場抽考醫(yī)、護、技各2人抽考（）人，合格（）人四、醫(yī)院感染監(jiān)測1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測：①開展前瞻性監(jiān)測查看資料①是（）否（）

②醫(yī)院感染發(fā)病率：衛(wèi)生院＜7%、區(qū)級＜8%③開展漏報率調(diào)查，樣本量不少于監(jiān)測病例10%,漏報率＜20%④每月對監(jiān)測資料匯總分析，每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，每年進(jìn)行總結(jié)②是（）否（）③是（）否（）④是（）否（）2、醫(yī)院感染目標(biāo)性檢測或?qū)ｎ}研究。每年開展1-2項目標(biāo)性監(jiān)測或?qū)ｎ}研究查看目標(biāo)檢測資料或研究資料是（）否（）3、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對重點部門每月進(jìn)行一次空氣、物體表面、醫(yī)護人員手環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（重點部門：感染性疾病科、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房（母嬰同室）、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)室、重癥監(jiān)護室、血透室、口腔科、臨床檢驗科等）。其他科室，每季度開展一次。查看監(jiān)測資料重點科室（）數(shù)空氣監(jiān)測（）次物表監(jiān)測（）次手監(jiān)測（）次其他科室（ ）數(shù)空氣監(jiān)測（）次物表監(jiān)測（）次手監(jiān)測（）次4、消毒滅菌效果監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙快氣體滅菌：每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測每月進(jìn)行生物監(jiān)測無菌物品、滅前U每月監(jiān)測一次火菌劑濃度每周監(jiān)測一次③消毒物品、使用中的消毒劑每季度監(jiān)測一次，氯、澳消毒劑濃度每日監(jiān)測一次查看資料壓力蒸汽滅菌（）環(huán)氧乙快氣體火菌（）①每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測是（）否（）每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測是（）否（）每月進(jìn)行生物監(jiān)測是（）否（）②無菌物品是（）否（）火菌劑是（）否（）③消毒物品是（）否（）使用中的消毒劑是（）否（）氯、澳消毒劑濃度是（）否（）醫(yī)院無條件開展檢測的可委托林區(qū)疾病控制中心監(jiān)測

5、紫外線燈照射強度監(jiān)測每半年一次查看記錄強度監(jiān)測是（）否（）6、滅菌合格率100%查看資料合格率（）%五、重點部門醫(yī)院感染管理重點部門：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房（母嬰同室）、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)室、血透室、臨床檢驗科現(xiàn)場考核見附件根據(jù)具體情況確定檢查科室六、消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品管理1、醫(yī)院感染管理部門對消毒藥械及一次性醫(yī)療用品的夠入、存儲和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)查采購部門資料是（）否（）2、一次性使用醫(yī)療無菌用品庫存符合國家規(guī)定現(xiàn)場查看庫存物品是（）否（）3、使用部門準(zhǔn)確掌握一次性使用醫(yī)療無菌用品的使用現(xiàn)場考核是（）否（）七、抗感染藥物管理1、醫(yī)院建立抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和合理使用原則。醫(yī)院感染部門必須參與抗感染藥物應(yīng)用管理、監(jiān)督。查看資料管理制度有（）無（）使用原則有（）無（）2、有合理使用抗感染藥物的專家組，并負(fù)責(zé)全院的咨詢、指導(dǎo)。查看文件、資料專家組有（）開展工作有（）無（）3、臨床醫(yī)師應(yīng)掌握抗菌藥物使用原則，提高病原學(xué)的送檢率，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，合理先用抗感染藥物。感染病人病原學(xué)送現(xiàn)場調(diào)查及抽查病歷病原學(xué)送檢率（）%抽查病歷（）份，合格（）份

檢率＞50%。4、檢驗科定期向臨床公布常見細(xì)菌、藥敏試驗及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。一季度一次查看檢驗科資料定期公布是（）否（）本年公布次數(shù)（）5、藥劑U科負(fù)責(zé)向臨床醫(yī)護人員提供抗感染藥物使用的相關(guān)信息，一月一次。查看資料提供是（）否（）次數(shù)（）八、醫(yī)療廢物管理1、醫(yī)療廢物管理制度健全查看制度制度健全是（）否（）2、對處理醫(yī)療廢物的人員進(jìn)行專門培訓(xùn)查看資料專門培訓(xùn)是（）否（）3、醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集、密閉運送現(xiàn)場查看分類收集是（）否（）密閉運送是（）否（）4、包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標(biāo)識明確現(xiàn)場查看符合規(guī)定是（）否（）標(biāo)識明確是（）否（）5、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全查看資料內(nèi)容完善是（）否（）資料齊全是（）否（）6、醫(yī)療廢物暫時存儲設(shè)施及設(shè)備符合國家要求，暫時存儲時間不超過48小時現(xiàn)場查看、查閱資料符合要求是（）否（）7、微生物培養(yǎng)物丟棄前必須高壓滅菌或焚燒現(xiàn)場查看做到是（）否（）8、沒有集中處置條件的，醫(yī)院應(yīng)有符合國家要求的焚燒爐，廢氣排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場查看、查閱資料符合要求是（）否（）9、有污水處理制度，處理設(shè)施專人負(fù)責(zé)，污水排放符合國家〈污水排放標(biāo)準(zhǔn)〉查看制度、資料、記錄制度有（）無（）設(shè)施符合是（）否（）監(jiān)測記錄有（）無（）

九、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護1、醫(yī)院有職業(yè)暴露感染后的緊急預(yù)