超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄摘要】目的：探討超聲引導(dǎo)球囊擴(kuò)張術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄的價(jià)值。方法：20例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄患者在超聲引導(dǎo)下行球囊擴(kuò)張術(shù)，通過超聲引導(dǎo)下球囊進(jìn)入、到達(dá)狹窄部位，擴(kuò)張球囊、治療后觀察流量的變化，評(píng)價(jià)超聲在球囊擴(kuò)張治療內(nèi)瘺血管狹窄的作用。結(jié)果：治療成功16例，占80%，失敗4例，占20%，全部病例術(shù)中術(shù)后無明顯并發(fā)癥，16例術(shù)后原狹窄處均明顯改善，透析血量增加能滿足透析需要。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張治療內(nèi)瘺血管狹窄操作簡單，安全有效、并發(fā)癥少?！娟P(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄；球囊擴(kuò)張【中圖分類號(hào)】R654.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752（2017）30-0201-02自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前血液透析患者順利接受透析治療首選的血管通路。內(nèi)瘺血管狹窄是其最常見的并發(fā)癥之一。狹窄的部位以瘺口及內(nèi)瘺靜脈多見，多由于血管內(nèi)膜增生，纖維硬化和血栓形成有關(guān)［1］。對(duì)于內(nèi)瘺血管狹窄的處理，除手術(shù)外，近年來開始使用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）進(jìn)行治療。PTA是指經(jīng)皮穿刺血管，送入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，對(duì)血管的狹窄部分進(jìn)行擴(kuò)張，使狹窄部位血管管徑矯正至正?；蚪咏！Ｄ壳癙TA多在X線血管造影下進(jìn)行，超聲引導(dǎo)下的PTA是一種新的嘗試。我院于2014年12月開展了這項(xiàng)工作，截止2017年3月，對(duì)20例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下PTA治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法1.1資料從2014年12月至2017年3月共有20例血液透析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者接受了超聲引導(dǎo)下PTA,男15例，女5例，年齡（34?74）歲，左側(cè)13例，右側(cè)7例。所有患者均為前臂橈動(dòng)脈一頭靜脈端側(cè)吻合的內(nèi)瘺?；颊吲R床表現(xiàn)均為瘺口處血管震顫減弱或消失，頭靜脈塌陷，透析時(shí)穿刺困難，血透量嚴(yán)重不足。以上患者均經(jīng)超聲診斷存在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口或前臂靜脈段大于50%的狹窄。1.2儀器PHILIPSIUELITE、HD11彩色多普勒診斷儀，L9-3或L12-5高頻線陣探頭；DORADO高壓球囊導(dǎo)管，內(nèi)徑5mm，與球囊導(dǎo)管匹配的鞘管、導(dǎo)絲以及球囊擴(kuò)張壓力泵。1.3方法術(shù)前對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行超聲檢查?；颊咂脚P位，受檢肢體略外展，充分暴露受檢部位，依次掃查內(nèi)瘺的吻合口、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頭靜脈等，測(cè)量血管內(nèi)徑，明確狹窄的部位和程度。測(cè)量血流量參數(shù)時(shí)，選擇肱動(dòng)脈分叉以上的平直血管獲取血流頻譜，自動(dòng)測(cè)量幾個(gè)心動(dòng)周期的時(shí)間空間平均流速，乘以相應(yīng)的截面積計(jì)算出血流量參數(shù)。測(cè)量時(shí)取樣門覆蓋整個(gè)動(dòng)脈管腔；必要時(shí)加大耦合劑用量，調(diào)整聲速血流夾角＜60；同一部位測(cè)量3?5次取平均值。痿口狹窄診斷：痿口處流速與流入道動(dòng)脈流速的比值＞2.5，狹窄＞50%；流出道靜脈狹窄診斷：狹窄處流速與相鄰靜脈段流速比值＞2.5，狹窄＞50%［2］。或狹窄處收縮期峰值流速〉400cm/s，流入道動(dòng)脈呈高阻血流頻譜改變，肱動(dòng)脈血流量下降V300ml/min［3］?；贾?。超聲探頭涂耦合劑后套人無菌薄膜套內(nèi)，超聲界面以無菌薄膜覆蓋。選擇內(nèi)瘺狹窄上方5?8cm處頭靜脈進(jìn)針，局麻，行內(nèi)瘺穿刺，逆血流方向放人導(dǎo)絲，超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲尖端越過狹窄部位，置入鞘管，向血管內(nèi)注入肝素，以減少操作過程中血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。在超聲監(jiān)視下放入球囊至狹窄部位，直到球囊完全覆蓋狹窄段，然后擴(kuò)張壓力泵充入適量生理鹽水，接球囊導(dǎo)管，緩慢加壓使球囊內(nèi)壓逐步升至工作壓，在超聲下實(shí)時(shí)觀察球囊膨脹，直至球囊切跡展平。球囊達(dá)工作壓力后保留30?60秒，之后回抽球囊擴(kuò)張壓力泵使球囊收縮回復(fù)，如此重復(fù)擴(kuò)張2?3次。拔除鞘管，測(cè)量原狹窄處血管內(nèi)徑及血流情況，肱動(dòng)脈血流量。術(shù)畢，穿刺點(diǎn)加壓包扎約30分鐘。結(jié)果本組總共20病例，經(jīng)PTA治療后，有16例原狹窄處內(nèi)徑增寬，血流情況明顯改善，可聽到血管雜音，捫及血管震顫，血管管徑增寬，狹窄率V50%，反應(yīng)透析血流量的肱動(dòng)脈血流量增加，均〉300?500ml/min。術(shù)后能夠完成正常透析。4例因瘺口處狹窄接近閉塞，導(dǎo)絲無法經(jīng)過狹窄閉塞部位導(dǎo)致治療失敗。術(shù)后有2例穿刺部位滲血，1例局部出血形成血腫，包扎后自行好轉(zhuǎn)。20例均未發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的內(nèi)瘺血栓形成、感染等其他并發(fā)癥。討論自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者最為常用的永久性血管通路之一，它具有足夠血流量，并發(fā)癥少，可供長期反復(fù)使用的優(yōu)勢(shì)。由于受動(dòng)脈高速血流的沖擊，瘺口及靜脈內(nèi)膜易發(fā)生損傷，內(nèi)膜增生易導(dǎo)致狹窄，另外，供透析用穿刺段內(nèi)瘺靜脈由于反復(fù)穿刺，靜脈壁處于不斷地?fù)p傷修復(fù)的過程中，易形成附壁血栓、纖維組織增生硬化，也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺靜脈的狹窄甚至堵塞。造成患者內(nèi)瘺失功不能完成透析，影響患者透析治療。X線血管造影下球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)因?yàn)槠湮?chuàng)，操作相對(duì)簡單，治療內(nèi)瘺狹窄并發(fā)癥效果明顯，能反復(fù)進(jìn)行，最大限度地保護(hù)血管資源，是治療血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄閉塞的有效方法［4］。用超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張治療動(dòng)靜脈內(nèi)痿狹窄閉塞，與X線血管造影相比，超聲有如下優(yōu)勢(shì)：經(jīng)頭靜脈穿刺路徑較經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺路徑并發(fā)癥少；治療對(duì)設(shè)備和場(chǎng)所要求較低，通常具備血管超聲儀即可；因探查的內(nèi)瘺血管位置表淺，超聲能清晰顯示血管腔內(nèi)外及血管壁的結(jié)構(gòu)，觀察管腔內(nèi)有無血栓、狹窄部位及程度；操作時(shí)可實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管的行進(jìn)，指導(dǎo)球囊放置的位置及觀察球囊擴(kuò)張情況，減少血管穿孔等并發(fā)癥；超聲還可以隨時(shí)觀察血流的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的血栓、血腫形成；治療完成后檢測(cè)肱動(dòng)脈血流量，評(píng)估治療結(jié)果；無需造影劑，無輻射傷害，費(fèi)用相對(duì)較低，可在一定的時(shí)間重復(fù)治療。超聲不足的是它對(duì)血管腔整體的顯示不如前者直接、精確。而且術(shù)者除了血管成形術(shù)在嫻熟操作技術(shù)外，還需具備超聲切面及圖像的認(rèn)知經(jīng)驗(yàn)。超聲引導(dǎo)下放置球囊，是經(jīng)頭靜脈逆行穿刺，比較X線血管造影下經(jīng)肱動(dòng)脈順行穿刺，導(dǎo)絲在血管內(nèi)走行遇到的阻力更大。我們治療失敗三例，均為狹窄程度較重且狹窄部位位于吻合口的病例。分析原因與逆血流穿刺，導(dǎo)絲通過狹窄處的阻力更加明顯有關(guān)，也與狹窄程度重，狹窄發(fā)生時(shí)間長，管壁內(nèi)膜局限性增生纖維化較重有關(guān)。另外，使用的球囊為非順應(yīng)性高壓球囊，球囊較硬，通過性相對(duì)較差，存在球囊難以通過成角、迂曲狹窄段如吻合口發(fā)生的狹窄，易導(dǎo)致治療失敗。所以，超聲引導(dǎo)下行PTA,對(duì)早期非纖維硬化，發(fā)生在距吻合口以上靜脈段的狹窄，導(dǎo)絲通過狹窄處會(huì)相對(duì)容易，治療成功率更高。故建議對(duì)內(nèi)瘺透析患者定期超聲篩查，早期發(fā)現(xiàn)血管狹窄，早期干預(yù)處理，效果會(huì)更好。有研究認(rèn)為，內(nèi)瘺介人治療后狹窄段內(nèi)瘺靜脈內(nèi)膜被強(qiáng)行擴(kuò)張，內(nèi)膜修復(fù)可能會(huì)引致再次狹窄,治療后的狹窄復(fù)發(fā)也是待解決的問題［4］。我們隨訪中有二例患者分別于術(shù)后6個(gè)月、11個(gè)月原狹窄處再次發(fā)生狹窄，不能完成透析，最終患者選擇了行外科再造痿。因本組病例例數(shù)較少，觀察期限相對(duì)較短，超聲引導(dǎo)下內(nèi)痿狹窄PTA治療的遠(yuǎn)期通暢率與內(nèi)瘺使用時(shí)間有待進(jìn)一步觀察研究。超聲引導(dǎo)下PTA對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿透析患者血管通路并發(fā)狹窄的治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，是一種新的方法，該方法相對(duì)簡單，創(chuàng)傷小、重復(fù)性高，能克服常規(guī)PTA術(shù)中的部分缺點(diǎn)，并降低并發(fā)癥的發(fā)生，而且方便評(píng)估手術(shù)效果。有一定價(jià)值在臨床應(yīng)用中推廣。【參考文獻(xiàn)】楊濤，詹申，王新玲，等.透析用自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿狹窄介入治療的初步分析J].中華放射學(xué)雜志,2014,48(4):308-310.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)編著.血管和淺表器