SOAP法(Fa)評定腦卒中患者朱華超2016年9月13日第一頁，共四十一頁?？?Kang)復(fù)評定一、概述

收集評定對象的病史和相關(guān)資料，并藉此制定出合適的康復(fù)治療方案、評估治療效果和預(yù)測預(yù)后功能等?？祻?fù)評定學(xué)是研究障礙和潛能的基本理論、基本技能的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科。第二頁，共四十一頁。1、康復(fù)評定的(De)層次：

根據(jù)《InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth,ICF》，以及殘損、殘疾、殘障的分類，康復(fù)評定包括功能障礙的評定，能力障礙的評定和社會性障礙的評定三個層次。評定過程的五個要素

1.病史詢問：障礙史是康復(fù)病史的核心內(nèi)容2.觀察：①局部觀察(以障礙部位為中心)；②全身觀察；③靜態(tài)觀察(即形態(tài)觀察，如觀察姿勢、肢位等情況)；④動態(tài)觀察(即功能觀察，是在活動時進行觀察，如了解步行時是否存在異常步態(tài))。3.檢測：4.記錄：5.分析：將病史和觀察所得，結(jié)合檢測結(jié)果進行科學(xué)的綜合、比較、分析和解釋，也是評定過程中不可忽視的重要方面第三頁，共四十一頁。01、運動功能障礙

包括肌張力評定、肌力評定、關(guān)節(jié)活動范圍評定、步態(tài)分析、感覺與知覺功能評定、平衡與協(xié)調(diào)功能評定、反射的評定、日常生活活動能力的評定等2、康復(fù)評定主要分(Fen)類第四頁，共四十一頁。02、精神心理功能評定

包括智力測驗、情緒評定、心理狀態(tài)評定、疼痛的評定、失用癥和失認(rèn)癥的評定、癡呆評定、認(rèn)知評定、人格評定等。03、語言與吞咽功能評定

包括失語癥評定、構(gòu)音障礙評定、語言失用評定、語言錯亂評定、癡呆性言語評定、言語發(fā)育遲緩的評定、吞咽功能評定、聽力測定和發(fā)音功能的儀器評定等。第五頁，共四十一頁。04、社會功能評定包括日常生活活動能力評定、社會生活能力評定、生存質(zhì)量評定、職業(yè)能力評定等。05、電診斷包括肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、神經(jīng)反射檢查、誘發(fā)電位、低頻電診斷等。第六頁，共四十一頁?？祻?fù)評定的實施目前普遍采用的方法是SOAP法1.S(subjectivedata主觀資料)：患者個人的主訴材料、癥狀；2.O(objectivedata客觀資料)：患者的客觀體征和功能表現(xiàn)；3.A(assessment評定)：對上述資料進行整理和分析；4.P(plan計劃)：擬訂處理計劃，包括有關(guān)進一步檢查、會診、診斷、康復(fù)治療和處理等的計劃。3、評定的實(Shi)施

第七頁，共四十一頁。二(Er)、病例患者姓名：栗存好性別：男年齡：74歲床號：05床第八頁，共四十一頁。（一(Yi)）S:主觀資料1、主訴病史：患者，男，74歲，因“代訴右側(cè)肢體功能障礙、活動不靈伴言語表達不清兩月余”入住?；颊哂?016年6月5日18時許患者突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力，言語表達不清；家人急診送至上海市人民醫(yī)院就診，查頭顱CT提示“左側(cè)室白質(zhì)區(qū)-基底節(jié)區(qū)為中心性腦梗死，腦內(nèi)多發(fā)性缺血灶”。予以輸液營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等對癥處理，癥狀逐漸改善，病情好轉(zhuǎn)，予以出院，遺留右側(cè)肢體活動無力，言語表達不清；今系”腦梗死后遺癥、高血壓III級（極高危)”入住我科，既往體健，有高血壓、哮喘病史，余無特殊。第九頁，共四十一頁。2、主要癥狀

患者因右側(cè)偏癱，右側(cè)肢體軟弱無力，無主動活動，ADL完全依賴，精神狀態(tài)(Tai)尚可，言語表達不能，寡言少語，不能進行正常交流；飲水嗆咳，存在輕度吞咽障礙，認(rèn)知障礙等。3、患者及家屬期望

患者及家屬康復(fù)欲望強烈，家屬積極配合康復(fù)治療，希望能簡單正常言語交流，飲用食水，獨立步行；通過康復(fù)治療后，肢體功能有所改善，生活大部分自理。第十頁，共四十一頁。（二）O:客觀資(Zi)料1、體格檢查：（備注:2016年8月20日，初次康復(fù)評定）a、神志清楚，精神可，血壓150-160mmHg|80-100mmHg，其他生命體征平穩(wěn)；右側(cè)腱反射（+++),右側(cè)巴氏征、霍夫曼征（+），右側(cè)肢體活動不靈，無力。b、肌張力：右側(cè)上肢肱二頭肌、肱三頭肌肌張力及手指屈伸肌肌張力均為0級（肌張力低下）；右側(cè)下肢伸肌肌張力1級，屈肌肌張力正常。c、肌力：右側(cè)上肢肱二頭肌、肱三頭肌肌力及手指屈伸肌肌力均為0級；右下肢股四頭肌肌力2+級，脛骨前肌肌力2級。第十一頁，共四十一頁。（二）O:客觀(Guan)資料1、體格檢查（備注:2016年8月20日，初次康復(fù)評定）d、Brunnstrom分級：上肢-手-下肢I-I-II。e、平衡功能：坐位平衡2-級，站立平衡0級。f、ADL評定(Bartel指數(shù)）：35分（大小便各10分，轉(zhuǎn)移、吃飯、穿衣各5分）g、言語功能（WAB量表)：運動性失語癥h、吞咽功能(飲食試驗及吞咽功能嚴(yán)重程度分級）：

b級，輕度i、認(rèn)知功能（MMSE量表)：10分j、感覺與知覺功能評定：右側(cè)肢體深淺感覺減退k、肩部功能障礙：半脫位約半橫指，向前脫位第十二頁，共四十一頁。（二）O:客觀資(Zi)料1、功能活動（備注:2016年8月20日，初次康復(fù)評定）a、床上活動，在少量幫助下可完成兩側(cè)翻身，不能完成臥坐站之間的各項轉(zhuǎn)移，步行依靠輪椅，生活大部分依賴。b、言語交流，在他人言語提示與患者肢體言語模仿，可行簡單言語交流。第十三頁，共四十一頁。右側(cè)上肢肌張力低下，無主動運動；右側(cè)下肢肌力較差，不能負(fù)重。1平衡與協(xié)調(diào)功能較差，可獨自坐位小范圍活動。2患者言語表達不清，存在命名障礙，構(gòu)音障礙；計算、識別、記憶、執(zhí)行等認(rèn)知能力減退。3患者可正常飲食，飲水存在適量嗆咳。4患者生活不能自理，日常生活活動大部分依賴。5（三）A:評(Ping)估第十四頁，共四十一頁。01、短期目標(biāo)2-3周至1-2月，患側(cè)下肢可負(fù)重，肌力可達3-4級；行前后、左右中心轉(zhuǎn)移及前后邁步；患者上肢利用聯(lián)合反應(yīng)可誘發(fā)主動運動。02、長期目標(biāo)

3-6個月后，患者在減少他人幫助及助行器幫助下，可獨立步行；降低患者上下肢肌張力，減少偏癱異常模式出現(xiàn)，盡最大程度恢復(fù)患者肢體功能，以接近正常運動狀態(tài)。2、康(Kang)復(fù)目標(biāo)第十五頁，共四十一頁。（四）P:康復(fù)計劃(Hua)及指導(dǎo)訓(xùn)練第十六頁，共四十一頁。一(Yi)、偏癱患者的訓(xùn)練目標(biāo)和治療計劃恢復(fù)階段患者主要問題訓(xùn)練目標(biāo)訓(xùn)練計劃弛緩期

I-II肌肉松弛肌張力低下無自主性運動預(yù)防肌肉痙攣的出現(xiàn)預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮畸形的出現(xiàn)預(yù)防并發(fā)癥及繼發(fā)性損害加強患側(cè)肢體的控制能力誘發(fā)正常的運動模式良好肢位的保持床上體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練關(guān)節(jié)被動運動患側(cè)肢體主動運動痙攣期II-III

痙攣腱反射亢進出現(xiàn)異常的姿勢反射出現(xiàn)異常的運動模式抑制痙攣抑制異常的運動模式促進關(guān)節(jié)分離運動，以正常的運動模式完成基本動作關(guān)節(jié)被動運動肌肉持續(xù)牽拉訓(xùn)練肢體負(fù)重訓(xùn)練軀干控制訓(xùn)練矯正異常姿勢恢復(fù)期

IV-V-VI痙攣漸漸減輕關(guān)節(jié)出現(xiàn)分離運動協(xié)調(diào)性基本接近正常平衡性基本接近正常加強肢體運動功能協(xié)調(diào)性加強身體耐力加強動態(tài)平衡穩(wěn)定性加強步行能力雙側(cè)肢體協(xié)調(diào)訓(xùn)練運動協(xié)調(diào)性訓(xùn)練提高運動速度訓(xùn)練精細(xì)運動訓(xùn)練步行訓(xùn)練第十七頁，共四十一頁。言語吞咽治療

通過針對性的言語訓(xùn)練，盡可能的恢復(fù)患者的語言交流能力；經(jīng)過加強患者口舌唇協(xié)調(diào)性與靈活性的間接攝食訓(xùn)練與直接攝食訓(xùn)練等。作業(yè)治療

針對患者腦卒中后患者所出現(xiàn)的功能障礙，以及其在日常生活活動中所遇到的困難，設(shè)計和選擇某些有目的的活動，對患者進行治療與訓(xùn)練。運動療法

神經(jīng)肌肉促進手法（恢復(fù)大腦對癱瘓肢體的運動控制能力）、肌肉牽伸治療、平衡訓(xùn)練、減重訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、智能機器人訓(xùn)練等。二、偏癱患(Huan)者康復(fù)治療計劃第十八頁，共四十一頁。

普通體針與頭針、電針針灸治療

中頻、電子生物反饋、腦循環(huán)等。物理因子治療

對腦卒中后出現(xiàn)心理、精神、情緒和行為與認(rèn)知等方面的異常的患者進行有針對性的治療，以鼓勵其建立、鞏固與疾病相抗衡的積極心理。心理認(rèn)知治療二(Er)、偏癱患者康復(fù)治療計劃第十九頁，共四十一頁。1、基礎(chǔ)活動訓(xùn)練正確的臥位姿勢（防止關(guān)節(jié)孿縮）床上坐位

維持關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練（防止關(guān)節(jié)孿縮、靜脈血栓）正確的椅子及輪椅上的坐姿轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練（誘發(fā)肌肉主動運動）上肢自我主動輔助(Zhu)訓(xùn)練活動肩胛骨

備注：患者初次評定后康復(fù)治療措施三、偏癱患者主要治療措施第二十頁，共四十一頁。偏癱患者良姿位擺放與轉(zhuǎn)移圖(Tu)解第二十一頁，共四十一頁。第二十二頁，共四十一頁。LOREMIPSUMDOLOR

床上體位擺放注意點：1、枕頭大小和(He)硬度適中2、手中不放置硬物

3、從患側(cè)給予多的刺激

第二十三頁，共四十一頁。第二十四頁，共四十一頁。目(Mu)錄CONTENTS第二十五頁，共四十一頁。LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.第二十六頁，共四十一頁。LOREMIPSUMDOLOR第二十七頁，共四十一頁。LOREMIPSUMDOLOR第二十八頁，共四十一頁。興(Xing)奮手法加強感覺刺激：觸覺刺激—快速擦刷、扣擊、敲打、擠壓痛覺刺激—針刺、捏擠、拍打產(chǎn)生疼痛感溫度刺激—強冷、熱刺激特殊感覺刺激—快節(jié)奏、高頻率、高強度2、神經(jīng)肌肉促進技術(shù)應(yīng)用第二十九頁，共四十一頁。中部：頭頸(Jing)、軀干、胸骨柄近端：肩峰、髂前上棘遠端：拇指、拇趾3、利用關(guān)鍵點控制第三十頁，共四十一頁。4、站立平衡、患側(cè)負(fù)(Fu)重及步行訓(xùn)練第三十一頁，共四十一頁。關(guān)(Guan)注行走訓(xùn)練：不宜過早進行，應(yīng)在具備一定的坐位、立位平衡及患者負(fù)重與重心轉(zhuǎn)移功能后可進行。常見的異常步態(tài)：劃圈步態(tài)膝關(guān)節(jié)過伸患側(cè)負(fù)重不充分髖膝屈曲狀態(tài)提髖伸膝足趾屈曲內(nèi)翻第三十二頁，共四十一頁?；颊咝凶邉?Dong)作的常見問題

伸髖及踝背屈不充分，膝關(guān)節(jié)小范圍內(nèi)的屈伸控制差，膝過伸骨盆過度水平偏移站立相

足趾離地時踝背屈不充分、膝關(guān)節(jié)屈曲范圍小，軀干后仰代償髖關(guān)節(jié)的屈曲動作、重心不敢向患側(cè)轉(zhuǎn)移等。擺動相第三十三頁，共四十一頁?；紓?cè)負(fù)重訓(xùn)(Xun)練患肢支撐期：患者站在平行桿前，雙足與肩同寬，治療師位于患側(cè)，雙手控制骨盆，維持其水平位，讓患者重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移，然后健足練習(xí)前、后邁步，患肢負(fù)重。訓(xùn)練時軀干不得出現(xiàn)前傾和髖關(guān)節(jié)的屈曲。當(dāng)患側(cè)下肢能較好地負(fù)重后，在負(fù)重狀態(tài)下反復(fù)練習(xí)膝關(guān)節(jié)小幅度的屈曲、伸展，掌握下肢負(fù)重狀態(tài)下的穩(wěn)定性與可動性?；贾珨[動期：

當(dāng)患側(cè)下肢在后方進入擺動期時，因伸肌張力高和伸肌聯(lián)帶運動的影響，難以完成邁步動作。為防止骨盆上抬的代償動作，應(yīng)進行膝關(guān)節(jié)選擇性運動誘發(fā)訓(xùn)練，在控制骨盆穩(wěn)定的前提下輔助膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲的分離運動。第三十四頁，共四十一頁。

步行前準(zhǔn)(Zhun)備1、患側(cè)下肢負(fù)重2、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練：（1）膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練：（2）髖膝屈曲訓(xùn)練：（3）髖內(nèi)收、膝屈曲：（4）邁步前訓(xùn)練：屈膝，踝背屈。（5）邁低步訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，來引導(dǎo)下肢向前方邁步。（6）足跟著地訓(xùn)練第三十五頁，共四十一頁。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,LOREMIPSUMDOLOR第三十六頁，共四十一頁。LOREMIPSUMDOLORLOREM1LOREMIPSUM