無癥狀高尿酸血癥合并(hébìng)心血管疾病診治建議專家共識北京大學(xué)人民醫(yī)院

孫寧玲

第一頁，共七十頁。前言(qiányán)HUA常與傳統(tǒng)的代謝性心血管危險因素高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等伴發(fā)，因此長期以來HUA僅僅被認為是代謝異常的一種標記。近20年來10多個前瞻性大規(guī)模臨床研究，約10萬例以上的觀察對象(duìxiàng)，采用多因素回歸分析證實HUA是心血管疾病的獨立危險因素第二頁，共七十頁。前言(qiányán)2002年日本痛風(tònɡfēnɡ)核酸代謝協(xié)會在全球第一個提出，對無癥狀HUA應(yīng)根據(jù)心血管危險因素給予分層治療建議我國存在著大量合并多種心血管危險因素或缺血性心臟病的HUA患者，無癥狀高尿酸血癥是否有治療的必要性，治療標準如何確定，是目前有待解決的問題為此，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜揖虷UA和心血管疾病的關(guān)系以及治療的必要性進行廣泛討論，最終達成無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識。第三頁，共七十頁。共識(ɡònɡshí)內(nèi)容高尿酸血癥的流行病學(xué)尿酸的代謝高尿酸血癥的誘發(fā)因素高尿酸血癥的診斷高尿酸血癥與心血管危險因素及疾病無癥狀高尿酸血癥藥物治療相關(guān)臨床研究(yánjiū)無癥狀高尿酸血癥的治療建議第四頁，共七十頁。一、HUA的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)80和90年代我國部分地區(qū)HUA的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，10年期間我國HUA的患病率增加近10倍。目前(mùqián)我國約有HUA者1.2億，（約占總?cè)丝诘?0%），高發(fā)年齡男性為50-59歲，女性于絕經(jīng)后，5%-12%的高尿酸血癥患者會發(fā)展為痛風。第五頁，共七十頁。高尿酸血癥患病率變化趨勢

（患病率%）＊方圻等：中華(Zhōnghuá)內(nèi)科雜志1999,22：434＊＊杜蕙等：中華(Zhōnghuá)風濕病學(xué)雜志1998；2（2）＊＊＊第六頁，共七十頁。我國心血管危險(wēixiǎn)因素人群中HUA的患病率男性和女性患病率分別(fēnbié)為20.58%和30.55%。HUA合并3種以上危險因素（肥胖、高血壓、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥）的比例男性和女性分別高達76.92%和67.64%。首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(xuébào)，2005，26（4）：520-524第七頁，共七十頁。二、尿酸的代謝(dàixiè)外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3凡是影響(yǐngxiǎng)血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以導(dǎo)致血尿酸水平增加第八頁，共七十頁。分泌(fēnmì)50%重吸收98~100%6~12%40~44%重吸收少量重吸收(xīshōu)少量重吸收(xīshōu)堆積后可致腎結(jié)石尿酸在腎臟內(nèi)濾過及重吸收過程尿酸經(jīng)小球濾過后，98%在近端腎小管S1段主動重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。第九頁，共七十頁。三、HUA的誘發(fā)(yòufā)因素人群因素：隨年齡(niánlíng)增加、男性、肥胖、一級親屬中有HUA史、受教育程度高、靜坐的生活方式和社會地位高的人群易發(fā)生HUA。飲食因素：進食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）以及體育鍛煉均可使血尿酸增加。疾病因素：HUA多與高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病伴發(fā)藥物因素：某些藥物長時間應(yīng)用可導(dǎo)致血尿酸增高，如小劑量阿司匹林，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑、胰島素、糖皮質(zhì)激素、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑等都阻止尿酸排泄。第十頁，共七十頁。四.高尿酸血癥（Hyperuricemia,HUA）的診斷(zhěnduàn)標準正常血尿酸濃度男性150-350umol／L女性100-300umol／L高尿酸血癥男>420umol/l(7mg/dl)女>357umol/l(6mg/dl)正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日(tónɡrì)兩次空腹血尿酸水平.第十一頁，共七十頁。HUA分型診斷(zhěnduàn)尿酸排泄尿酸清除率尿酸排泄不良型<0.48mg/kg/h<6.2ml/min尿酸生成過多型<0.51mg/kg/h≥6.2ml/min混合型>0.51mg/kg/h<6.2ml/min根據(jù)尿尿酸水平(shuǐpíng)進行分型：尿酸清除率=尿尿酸x每分鐘尿量/血尿酸第十二頁，共七十頁。五、HUA與心血管危險(wēixiǎn)因素及疾病HUA與高血壓HUA與糖尿病HUA與高甘油三酯血癥HUA與代謝(dàixiè)綜合癥HUA與冠心病HUA與腎病HUA與心力衰竭第十三頁，共七十頁。HUA與高血壓1879年MOHAMED首次提出血尿酸參與高血壓的發(fā)生發(fā)展1889年Haig提出低嘌呤飲食可做為預(yù)防高血壓的手段1972年Kahn等發(fā)現(xiàn)(fāxiàn),血尿酸的升高是高血壓的獨立危險因素1973年Klein等證實,在黑人、白人中，血尿酸水平與收縮壓存在線性關(guān)系A(chǔ)rchInternMed1973,132:401-410第十四頁，共七十頁。1990年后UA與高血壓關(guān)系(guānxì)研究Olivetti心臟研究對547例中年男性隨訪12年，發(fā)現(xiàn)血尿酸水平每增加59.5umol/l，高血壓發(fā)病相對危險(wēixiǎn)增加25%。Framingham研究對3329例健康者隨訪4年，發(fā)現(xiàn)尿酸是高血壓發(fā)病和長期血壓變化的獨立預(yù)測因素。20世紀80年代，中美心血管流行病學(xué)合作研究，我國正常血壓中年人1480人，隨訪4年，發(fā)現(xiàn)：男性尿酸水平每增加1.14mg/dl，高血壓發(fā)病相對危險增加1.4倍。JHumHpertension,1994,8:6672681;Hpertension,2005,45:28233;高血壓雜志(zázhì)，2001，9（2）：160-163第十五頁，共七十頁。HUA與高血壓一項經(jīng)典的基礎(chǔ)研究，通過動物試驗證實(zhèngshí)了尿酸與血壓的關(guān)系:大鼠通過誘導(dǎo)劑使血尿酸水平在7周內(nèi)升高1.6mg/dl，收縮壓平均增加了2.2mmHg。但如果同時給予降低血尿酸藥物，血尿酸正常，則血壓不再升高，提示高尿酸與血壓升高相關(guān)Hpertension,2001,38:1101-1106;第十六頁，共七十頁。高尿酸誘發(fā)(yòufā)高血壓發(fā)病的機制動物實驗提示:高尿酸血癥時，腎單位近段小管重吸收鈉增加高尿酸水平可增強腎素-血管緊張素系統(tǒng)(xìtǒng)活性高尿酸水平降低NO系統(tǒng)的表達MazzaliM,etal.Hypertension2001第十七頁，共七十頁。HUA與胰島素抵抗(dǐkàng)及糖尿病兩項前瞻性臨床研究證實HUA對血糖代謝的影響共入選2951例中年HUA患者(huànzhě)，隨訪6-7年，發(fā)現(xiàn)基線血尿酸水平>398umo/l者遠期糖耐量異常和2型糖尿病的發(fā)病危險比<280umo/l者增加78%提示長期HUA可導(dǎo)致糖耐量異常和糖尿病發(fā)病EuorJEpidem2003,18:523-530;臨床(línchuánɡ)內(nèi)科雜志，2005，22：797-799第十八頁，共七十頁。HUA與胰島素抵抗(dǐkàng)

HelenaVuorinen-Markkola等人的臨床研究(yánjiū)顯示，血尿酸濃度(182-568μmol/L)與胰島素的敏感性及血漿甘油三酯明顯相關(guān)。(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994,25-29)第十九頁，共七十頁。HUA與胰島素抵抗(dǐkàng)多元回歸分析表明：胰島素敏感性和血漿甘油三酯與血尿酸濃度獨立相關(guān)。血尿酸水平越高，胰島素抵抗(dǐkàng)越明顯。血尿酸水平越高，甘油三酯也越高。高尿酸血癥可以作為胰島素抵抗的一個簡單標記物。

(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994,25-29)第二十頁，共七十頁。血尿酸水平(shuǐpíng)與胰島素抵抗指數(shù)

（Homa-IR）正相關(guān)國內(nèi)痛風(tònɡfēnɡ)高尿酸血癥患者臨床研究表明：以血尿酸為因變量進行多元逐步回歸分析顯示：血尿酸與男性、胰島素抵抗指數(shù)Homa-IR、體重指數(shù)BMI、膽固醇、甘油三脂等呈正相關(guān)。

組別年齡（歲）血尿酸C/umol.L-1BMIFBGC/umol.L-1膽固醇C/umol.L-1甘油三脂C/umol.L-1對照組N=7256.0±13.7289.2±64.324.58±3.484.58±0.795.01±1.051.40±0.81病例組N=7258.51±3.7461.8±52.7*26.72±4.04*5.89±1.62*25.85±0.97*2.24±0.96*（t=2.07-13.01,p<0.05,0.01）,Homa-IR=FINS*BFG/22.5《青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(xuébào)》，2004，40(3)第二十一頁，共七十頁。HUA患者存在(cúnzài)明顯IR組別空腹胰島素Z/mU.L-1空腹C-肽Z/mU.L-1胰島素峰值Z/mU.L-1C-肽峰值Z/mU.L-1Homa-IR胰島素分泌曲線斜率C-肽分泌曲線斜率對照組N=727.42±5.440.39±0.1872.74±30.431.26±0.631.780.60.51±0.130.25±0.09病例組N=7216.83±5.17*0.72±0.33*92.95±29.91*1.6±0.55*3.070.8*0.36±0.10*0.21±0.08*

高尿酸血癥組空腹胰島素、空腹C-肽、Homa-IR明顯升高(shēnɡɡāo)（p<0.01）。并存在明顯高胰島素血癥。（t=2.82-10.95,p<0.01）

《青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(xuébào)》，2004，40(3)第二十二頁，共七十頁。IR引發(fā)(yǐnfā)高尿酸血癥的機理在IR狀態(tài)下，糖酵解過程的中間產(chǎn)物向5-磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血尿酸生成增加。IR可增加肝臟脂肪合成，導(dǎo)致嘌呤(piàolìng)代謝紊亂，血尿酸增高。高水平胰島素及胰島素前體物刺激腎小管Na+-H+交換，增加H+排泌的同時，使尿酸重吸收增加。內(nèi)臟脂肪增加使肝臟門脈系統(tǒng)游離脂肪酸增多，通過NADP-NADPH介導(dǎo)的合成系統(tǒng)亢進，導(dǎo)致三酰甘油的合成增加和血尿酸增加。同時，游離脂肪酸在的異位沉積也導(dǎo)致IR?！肚鄭u大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(xuébào)》，2004，40(3);Diabetites,2006,55(11):3536-3638;《中國糖尿病雜志》，16（5）：275-277第二十三頁，共七十頁。老年(lǎonián)HUA與糖尿病前期PDM國內(nèi)HUA合并PDM的老年患者與正常血尿酸的老年P(guān)DM患者，對照性研究顯示：血尿酸水平與空腹血糖(xuètáng)FPG、空腹胰島素FNS、HOMA-IR正相關(guān)，血尿酸水平與胰島素敏感指數(shù)ISI呈負相關(guān)?！吨袊?zhōnɡɡuó)全科醫(yī)學(xué)》，2009，1，20-21第二十四頁，共七十頁。老年(lǎonián)HUA與糖尿病前期PDM組別例數(shù)血尿酸（umol／L）FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）FNS(mU/L)HOMA-IRISIHUA-IFG組42497±816.8±0.46.8±0.714.9±0.84.1±1.1-3.2±0.6CG-IFG組36342±486.3±0.36.4±0.812.7±0.73.5±1.0-2.8±0.3t值p值1.88<0.051.33>0.051.24>0.051.85<0.051.79<0.051.36>0.05空腹血糖(xuètáng)受損IFG的亞組分析顯示，合并HUA組的空腹胰島素FNS、HOMA-IR明顯高于尿酸正常組《中國(zhōnɡɡuó)全科醫(yī)學(xué)》，2009，1，20-21第二十五頁，共七十頁。老年(lǎonián)HUA與糖尿病前期PDM糖耐量異常IGT的亞組分析顯示(xiǎnshì)，合并HUA組的2h空腹血糖2hPG明顯高于尿酸正常組組別例數(shù)血尿酸（umol／L）FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）FNS(mU/L)HOMA-IRISIHUA-IGT組32468±765.1±0.59.1±1.112.6±0.52.7±1.1-3.0±0.5CG-IGT組20314±545.1±0.48.1±0.612.5±0.62.8±1.0-2.9±0.5t值p值1.93<0.051.57>0.051.87<0.051.39>0.051.61>0.051.48>0.05《中國(zhōnɡɡuó)全科醫(yī)學(xué)》，2009，1，20-21第二十六頁，共七十頁。HUA與糖尿病

II型糖尿病合并(hébìng)HUA，發(fā)生率約占25%。國內(nèi)外研究顯示，HUA可損傷胰腺細胞功能，加重胰島素抵抗狀態(tài)，導(dǎo)致糖耐量異常和糖尿病發(fā)病。韓國和日本兩項前瞻性臨床研究證實HUA對血糖代謝的影響共入選2951例中年HUA患者，隨訪6-7年發(fā)現(xiàn)基線血尿酸水平>398umo/l者遠期糖耐量異常和II型糖尿病的發(fā)病危險比<280umo/l者增加78%EuorJEpidem2003,18:523-530;臨床內(nèi)科(nèikē)雜志，2005，22：797-799第二十七頁，共七十頁。HUA與高甘油三酯血癥我國趙冬等隨機抽取北京市自然人群1239例35-64歲個體，探討血尿酸和甘油三酯的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)血尿酸水平與甘油三酯獨立相關(guān)，獨立于年齡、肥胖、飲酒和胰島素抵抗等因素。目前有一項關(guān)于尿酸和甘油三酯關(guān)系的前瞻性隊列研究，由日本Nakanishi等完成，該研究對1445名年齡在30-55歲的尿酸正常的男性隨訪8年，發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)甘油三酯是獨立于體重指數(shù)、年齡、血壓、總膽固醇、飲酒、服用降壓藥物、糖尿病和腎病等因素的HUA獨立預(yù)測因素。中華內(nèi)科(nèikē)雜志，2005，44（9）：664-667IntJEpedemiol,1999,28:888-893第二十八頁，共七十頁。HUA與代謝(dàixiè)綜合征代謝綜合征患者(huànzhě)中70%同時合并HUA，因此提出代謝綜合癥概念的Reaven教授提出將HUA納入代謝綜合征。我國一項1600人的橫斷面調(diào)查顯示，在我國代謝性危險因素人群中HUA的患病率男性和女性分別為20.58%和30.55%。HUA合并3種以上代謝性危險因素（肥胖、高血壓、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥）的比例男性和女性分別高達76.92%和67.64%。提示高尿酸血癥與代謝性心血管危險因素存在著密切的復(fù)雜聯(lián)系Drugs.1999,58suppl1:s19-s20首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(xuébào).2005，26（4）：520-524第二十九頁，共七十頁。HUA與代謝(dàixiè)綜合征MSIshizaka等對6339例（男2026，女4313)觀察顯示，血尿酸水平不僅與HOMA-IR存在(cúnzài)顯著相關(guān)（相關(guān)系數(shù)0.16，P<0.0001）,同時隨血尿酸升高，MS發(fā)生率也增加。ArteriosclerThrombVascBiol,2005,25:1038-1044第三十頁，共七十頁。HUA與代謝(dàixiè)綜合征MS多元回歸分析，校正年齡，TC，吸煙(xīyān)因素后顯示，尿酸高的Q3,Q4患者，無論男性和女性，MS的發(fā)生率均明顯增加MultivariateAnalysisoftheAssociationBetweenUricAcidandMetabolicSyndromeQuartilesofSerumUricAcidVariables1234Whole1(reference)0.93(0.76–1.14)1.60(1.34–1.92)?2.27(1.90–2.72)?Female1(reference)1.06(0.60–1.87)2.18(1.30–3.64)§4.17(2.56–6.79)?Male1(reference)0.92(0.74–1.14)1.52(1.25–1.85)?1.97(1.61–2.40)?Age,sex(forwhole),TC,andsmokingstatuswereusedascovariates.§P0.01;?P0.0001vsthelowestquartile(reference).ArteriosclerThrombVascBiol,2005,25:1038-1044第三十一頁，共七十頁。HUA與代謝(dàixiè)綜合征MS國內(nèi)一項以血尿酸為因變量，以TG,血糖，BMI和血壓為應(yīng)變量的logistic回歸分析，顯示(xiǎnshì)：TG,血糖，BMI分別是HUA的顯著影響因素。自變量BS.EOR值95.0%C.IP值TG0.6020.0651.8262.074--1.608<0.001FPG0.449o.0591.5671.759--1.396<0.001BMI0.1850.0351.2031.288--1.123<0.001DBP0.0810.0091.0841.103-1.061<0.001SBP0.0540.0071.0561.071--1.042<0.001HDL-C-0.2600.0200.7720.802-0.7410.024ChinaAcademicJournalElectricPublishishingHouse,2009,1,114-115第三十二頁，共七十頁。HUA與冠心病第三十三頁，共七十頁。（1）尿酸是冠心病預(yù)后獨立危險(wēixiǎn)因素芝加哥心臟研究共入選(rùxuǎn)患者24997例，隨訪11.5年結(jié)果提示:血尿酸是女性全因死亡的獨立預(yù)測因子男性血尿酸與全因死亡相關(guān)聯(lián)，但不獨立相關(guān)JClinEpidemiol,1989,42:257-267第三十四頁，共七十頁。1971-1975年美國全國健康(jiànkāng)與營養(yǎng)調(diào)查（NHANES研究）NHANESI結(jié)果顯示，無論性別，尿酸與全因死亡和冠心病死亡均呈正相關(guān)，且與女性呈獨立正相關(guān)，血尿酸每升高59.5umol/l(1mg/dl)，死亡危險性男性增加(zēngjiā)48%，女性增加(zēngjiā)126%NHANESIII結(jié)果顯示血尿酸>357umol/l(6mg/dl)是冠心病的獨立危險因素，血尿酸>416.5umol/l(7mg/dl)是腦卒中的獨立危險因素第三十五頁，共七十頁。尿酸是冠心病預(yù)后(yùhòu)獨立危險因素對于已確診冠心病患者，Bickel等發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)血尿酸>433umol/l(7.5mg/dl)人群死亡率是血尿酸<303umol/l(5mg/dl)人群的5倍，多因素分析證實尿酸是冠心病死亡和全因死亡的獨立危險因素AmJCaidiol,2002,89:12-17第三十六頁，共七十頁。⑵尿酸是心血管事件的獨立危險(wēixiǎn)因素MRFIT研究（多危險因素干預(yù)研究）入選中老年男性12866例隨訪16年P(guān)IUMA研究（原發(fā)性高血壓患者并發(fā)癥和死亡率觀察登記研究）入選2363例無并發(fā)癥的中年高血壓患者隨訪14年（平均5年）荷蘭Erasmus大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Rottedam隊列研究入選年齡大于55歲老年人4395例隨訪8.4年，美國worksite研究（收縮壓治療計劃）入選7978例輕中度高血壓患者隨訪6.6年以上多因素分析(fēnxī)均顯示:血尿酸水平是急性心肌梗死、腦卒中和所有心血管事件的獨立危險因素。第三十七頁，共七十頁。8.HUA與腎臟(shènzàng)損害日本兩項大規(guī)模前瞻性研究證實了HUA與腎臟病的發(fā)生與發(fā)展的關(guān)系。Iomita等對97590例成年男性(nánxìng)隨訪5.4年，發(fā)現(xiàn)血尿酸>8.5mg/dl(476umol/l)者腎衰竭風險較尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者增加8倍。

JEpidemiol,2000,10:404-409第三十八頁，共七十頁。8.HUA與腎臟(shènzàng)損害Iseki等對48177例日本(rìběn)成人隨訪7年，根據(jù)性別和基線尿酸值計算終末期腎病的累積發(fā)病率，發(fā)現(xiàn):血尿酸水平男≥7.0mg/dl(420umol/l),女≥6.0mg/dl(357umol/l),終末期腎病的發(fā)生危險分別增加4倍和9倍。AmJKidneyDis,2004,44:642-650第三十九頁，共七十頁。第四十頁，共七十頁。第四十一頁，共七十頁。尿酸性腎病(shènbìnɡ)類型尿酸性腎?。焊吣蛩嵫Y和或高尿酸尿癥，均可使尿酸在腎組織沉積，導(dǎo)致腎損害，稱為尿酸性腎病。類型(lèixíng)：急性尿酸性腎病慢性尿酸性腎病尿酸結(jié)石第四十二頁，共七十頁。尿酸性腎病(shènbìnɡ)臨床表現(xiàn)有人提出，當尿中尿酸/肌酐比值>1時，可以確定急性腎功能衰竭的原因是HUA引起的急性腎小管阻塞所致。尿酸性結(jié)石(jiéshí)多見于40歲以上男性，占腎結(jié)石5-10%，原發(fā)性痛風者發(fā)生率10-20%尿酸性結(jié)石形成與尿酸排泄率有關(guān)：痛風患者:尿酸排泄<300mg/d，結(jié)石發(fā)生率11%尿酸排泄>1000mg/d，結(jié)石發(fā)生率50%《中外健康文摘(wénzhāi)》臨床醫(yī)藥版，2008，5（4）：21-22第四十三頁，共七十頁。尿酸性腎病(shènbìnɡ)臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn):輕到中度蛋白尿，有或無鏡下血尿?？砂榛虿话槟蛩嵝越Y(jié)石。早期的腎功能變化僅為濃縮功能的減退，也可有腎小管酸中毒；慢性期表現(xiàn)：出現(xiàn)腎小球濾過率GFR下降，即腎功能不全?？砂榛虿话槠渌衅鞴贀p害(sǔnhài)（關(guān)節(jié)，心血管等）第四十四頁，共七十頁。慢性尿酸性腎病的病理(bìnglǐ)改變典型的尿酸性腎病:痛風石在皮髓交界處及髓質(zhì)深部沉積。尿酸晶體主要在遠端集合管和腎間質(zhì)沉積。這些結(jié)晶體形成核心，周圍白細胞、巨嗜細胞浸潤及纖維物質(zhì)包裹。長期患者(huànzhě)，腎臟不僅有痛風石形成，伴有一些非特異的病變，如腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化、動脈硬化及動脈壁增厚。第四十五頁，共七十頁。慢性(mànxìng)尿酸性腎病的病理改變

痛風(tònɡfēnɡ)石在皮髓交界處及髓質(zhì)深部沉積尿酸結(jié)晶形成核心(héxīn)，周圍白細胞、巨嗜細胞浸潤及纖維物質(zhì)包裹，呈“戒指”樣第四十六頁，共七十頁。腎動脈硬化(dòngmàiyìnghuà)痛風(tònɡfēnɡ)石沉積腎間質(zhì)纖維化尿酸鹽結(jié)晶(jiéjīng)第四十七頁，共七十頁。HUA與心力衰竭(xīnlìshuāijié)Pascual-Figal等發(fā)現(xiàn)急性心力衰竭患者血尿酸水平男>7.2mg/dl(428umol/l)、女>7.0mg/dl(420umol/l)與預(yù)后不良獨立(dúlì)相關(guān)Anker等評價尿酸在慢性心力衰竭時的價值，顯示血尿酸>565umo/l(9.5mg/dl)是慢性心力衰竭患者獨立預(yù)后不良指標EurJHeartFail,2007,9;437-439;IntJCardiol,2007,115:156-158第四十八頁，共七十頁。10.90.80.70.60.50.40.30.20.10累積生存率尿酸是心衰病人死亡的獨立危險(wēixiǎn)因素0122436486072

時間(shíjiān)(月)3個危險(wēixiǎn)因素n=13,alldeadafter16months61830425466782個危險因素n=36,27deaths1個危險因素n=57,29deaths沒有危險因素n=44,7deaths94%60%28%危險因素: 1.低射血分數(shù)（LVEF）(<25%) 2.低氧耗峰值（MVO2）(<14ml/kg/min) 3.高尿酸(>565μmol/l=>9.50mg)Kaplan-MeierSurvivalPlotfortheEffectofMultipleRiskFactorsinPatientswithCHF第四十九頁，共七十頁。與高尿酸相關(guān)(xiāngguān)的各項心血管危險因素及疾病危險因素亞臨床靶器官損害糖尿?。篊V或腎臟疾病

SBP和DBP水平

年齡（男>55，女>65）吸煙血脂紊亂（TC>5.0mM,LDL-C>3.0mM,HDL-C男<1.0mM,女<1.2mMTG>1.7mM）FPG5.6-6.9mM早發(fā)心血管疾病家族史(男<55，女<65)肥胖LVH(ECG)LVH(UCG)頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm或粥樣硬化斑塊)血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男22,女31mg/g）GFR(<60ml/min/1.73㎡)或Ccr(<60ml/min)下降空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L餐后血漿葡萄糖>11.1mmol/L

腦血管疾病：(缺血性腦卒中；腦出血；TIA)心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭,慢性心功能不全,冠心病)腎臟病變：糖尿病性腎病；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H）第五十頁，共七十頁。五、HUA藥物治療(zhìliáo)相關(guān)臨床研究第五十一頁，共七十頁。大量流行病學(xué)研究資料、動物研究和臨床研究資料顯示，尿酸不僅是代謝性心血管危險因素的后果，也是代謝性心血管危險因素的致病因素和加重因素，降尿酸治療有望成為一個降低(jiàngdī)心血管疾病死亡危險的有效措施。第五十二頁，共七十頁。兩項研究間接提示降低血UA水平(shuǐpíng)對心血管終點事件的影響LIFE研究發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)與阿替洛爾比較，氯沙坦可抑制腎小管對UA的重吸收，降低血UA水平，氯沙坦組不良心血管事件獲益有29%來自于對血UA的降低。GREACE研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀相對于普通治療可以更顯著降低血UA，每降低血尿酸1mg（59.5umol/l）心血管事件危險降低24%。

但LIFE和GREACE研究都不是專門評價降低血UA水平對心血管疾病預(yù)后影響的研究第五十三頁，共七十頁。降尿酸藥物(yàowù)干預(yù)隨機對照研究入選169冠狀動脈旁路移植術(shù)患者，探討術(shù)前接受降尿酸藥物治療對手術(shù)預(yù)后的影響結(jié)果顯示，與未應(yīng)用降尿酸藥物比較，降尿酸藥物組術(shù)后心臟(xīnzàng)功能改善、死亡率降低，但非致命性并發(fā)癥增加第五十四頁，共七十頁。降尿酸藥物(yàowù)用于腎功能正常的HUA患者Kanby等入選48例腎功能正常的HUA患者和21例尿酸正常者，HUA者給予降尿酸藥物(yàowù)3個月，結(jié)果顯示血壓、血尿酸和肌酐清除率在應(yīng)用降尿酸藥物(yàowù)組明顯改善。第五十五頁，共七十頁。中斷降尿酸藥物(yàowù)治療對血壓和腎功能的影響該研究入選50例III級和IV級慢性腎功能不全合并(hébìng)輕度HUA的患者，給予降尿酸藥物治療1年后停藥結(jié)果顯示停藥后沒有接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者，血壓和腎功能惡化明顯加重第五十六頁，共七十頁。I級高血壓合并(hébìng)輕度HUA降尿酸治療30例患者，交叉(jiāochā)給予降尿酸藥物和安慰劑400mg/d四周結(jié)果顯示將尿酸藥物治療與安慰劑比較可明顯降低血壓（收縮壓6.3vs0.8mmHg，舒張壓4.6vs0.3mmHg），接受降尿酸藥物治療的患者2/3血壓恢復(fù)正常第五十七頁，共七十頁。六、高尿酸血癥的治療(zhìliáo)建議第五十八頁，共七十頁。

改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素避免應(yīng)用(yìngyòng)使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物第五十九頁，共七十頁。飲食控制飲食控制：低嘌呤飲食（特別要避免動物內(nèi)臟、海鮮?。６喑孕率卟?shūcài)，水果（少食豆類）。避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒！）。多飲水：最好每天維持1.5-2升以上液體攝入，保證每日尿量達2000-2500ml,增加尿酸排泄。堅持運動，控制體重

第六十頁，共七十頁。積極治療與血尿酸升高相關(guān)(xiāngguān)的代謝性危險因素2007年歐洲痛風和尿酸防治指南強調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)(xiāngguān)的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分。第六十一頁，共七十頁。避免應(yīng)用使血尿酸升高(shēnɡɡāo)的藥物如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙