PBL－氣喘患兒，男，11歲5天前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、流涕因自覺胸悶憋氣、無法正常呼吸、需要采取坐位姿勢(shì)前來就診患兒主要出現(xiàn)了哪個(gè)系統(tǒng)的異常？兒童呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)？兒童呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)？呼吸頻率：呼吸形式：氣管口徑：呼吸道阻力：生理特點(diǎn)隨年齡增大快→慢腹式→胸腹式小→大高→低上呼吸道鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭、喉兒童呼吸道解剖特點(diǎn)下呼吸道氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊肺泡環(huán)狀軟骨肺、支氣管發(fā)育分5期：胚胎期（孕4-6周）：氣道分支假腺樣期（孕7-16周）：粘液腺、軟骨導(dǎo)管期（孕17-27周）：肺泡、表面活性物質(zhì)磷脂、肺泡毛細(xì)血管表面活性物質(zhì)結(jié)合蛋白SP-B、SP-C囊泡期（孕28-35周）：SP-A（親水性蛋白）肺泡期（孕36周-生后3歲）解剖特點(diǎn)上呼吸道下呼吸道胸廓管腔狹小軟骨未發(fā)育完善黏膜柔嫩血管豐富易受感染易鼻腔阻塞：短、狹、嫩、血管多、鼻出血少（缺乏海綿樣組織）少見鼻竇炎：>2歲（鼻竇口大、鼻腔粘膜與鼻竇粘膜相連續(xù)）易患中耳炎：嬰幼兒（咽鼓管短、寬、直、水平）易患扁桃體炎：咽扁桃體（腺樣體）4-10歲發(fā)育高峰易喉部水腫：嬰幼兒（漏斗形、腔窄、聲門裂相對(duì)窄）易呼氣性呼吸困難、肺氣腫：呼吸代償小

彈力組織少易發(fā)生呼吸衰竭：肺泡數(shù)量少、肺泡8歲以后達(dá)成人水平氣管環(huán)不成熟易出現(xiàn)肺不張:彈力差、血管豐富、間質(zhì)多、肺泡少肺擴(kuò)張不充分:桶狀胸、肋骨平、膈肌高、胸腔、呼吸肌弱縱隔易移位:縱隔大、支撐組織松軟、呼吸肌耐疲勞纖維少呼吸頻率：快→慢（易節(jié)律不齊）呼吸形式：腹式→胸腹式氣管口徑：小→大呼吸道阻力：高→低生理特點(diǎn)隨年齡增大免疫特點(diǎn)-在5-7歲前處于低下時(shí)期咳嗽反射發(fā)育不完善、平滑肌薄、纖毛運(yùn)動(dòng)差SIgA（2-4歲達(dá)成人水平）、IgG及亞類含量低肺泡巨噬細(xì)胞吞噬能力弱、T細(xì)胞功能不全、補(bǔ)體活性低乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素等不足右肺左肺進(jìn)一步需要詢問家屬哪些問題？個(gè)人史、類似疾病史、既往史、家族史？患兒嬰兒期曾患嚴(yán)重的皮膚濕疹首次咳嗽、氣喘：6歲，游玩植物園后后經(jīng)常于春秋兩季發(fā)作再次咳嗽、氣喘：9歲，用餐的飯店剛裝修家族史：父親、舅舅皆有哮喘史，但青春期后痊愈哮喘的病因是什么？誘因有哪些？哮喘的發(fā)病機(jī)制？過敏體質(zhì)：機(jī)體特應(yīng)性，有一定遺傳傾向外在因素：病因過敏原、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)、冷空氣、藥物、強(qiáng)烈情緒變化發(fā)病機(jī)理

1、慢性氣道特應(yīng)性炎癥

肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、炎癥介質(zhì)

2、非特異氣道高反應(yīng)性（BHR）粘膜下神經(jīng)末梢暴露→氣道神經(jīng)放射亢進(jìn)、表皮松弛因子(Ep-DRF)↓3、誘因觸發(fā)哮喘發(fā)作吸入特異性和非特異性刺激物等→哮喘發(fā)作患兒既往氣喘發(fā)作的誘因有哪些？患兒此次胸悶憋氣的原因是什么？醫(yī)生體檢：咽部：紅腫，雙側(cè)扁桃體I度腫大，無膿性滲出肺部：兩肺滿布哮鳴音，可聞及粗濕羅音，RR30次/分心臟：HR90次/分，律齊，未聞及雜音腹部：無壓痛、反跳痛，無肌衛(wèi)神經(jīng)系統(tǒng)：無異常體征、無腦膜刺激征病史＋癥狀＋體征：您如何診斷？急性上呼吸道感染急性鼻咽炎（感冒）、急性咽炎、急性扁桃體炎發(fā)熱、咳嗽、可有氣喘體檢：咽紅，肺部無異常90%以上由病毒感染引起有一定的自然過程肺炎定義：不同病原體或其他因素所致肺部炎癥。發(fā)熱：熱型不一（早產(chǎn)兒，營養(yǎng)不良）咳嗽：初干咳，后有痰；口吐白沫氣促及呼吸困難：呼吸頻率快、鼻翼扇動(dòng)、三凹癥、點(diǎn)頭狀呼吸、呼氣性呻吟、口唇紫紺體檢：肺部聞及固定的細(xì)濕羅音氣道慢性炎癥：嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞氣道高反應(yīng)性：氣道對(duì)刺激物反應(yīng)亢進(jìn)→支氣管痙

攣、狹窄主要臨床表現(xiàn)：咳嗽、氣喘、胸悶、呼氣性呼吸困難

發(fā)作性、可逆性、清晨和夜間發(fā)作

哮喘現(xiàn)在您如何診斷這個(gè)患兒？上感？肺炎？哮喘？貝多芬(LudwigVanBeethoven)music'sgreatestgenius1770~1827(57yr)

March

26,

1827asthmaattackVienna,Austria鄧麗君(Teresa

Deng)Queenoftopmusicof1980sand1990s1953~1995(42yr)May

8,

1995asthma

attack

Chiang

Mai,

Thailand

哮喘有哪些病理生理改變？哮喘發(fā)病機(jī)制有哪些？病理生理哮喘的臨床特征有哪些？1.誘因劇烈運(yùn)動(dòng)、吸入/食入過敏原、急性呼吸道感染嬰幼兒期：呼吸道病毒感染誘發(fā)兒童期：吸入過敏原后發(fā)作劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)作臨床表現(xiàn)2.癥狀前驅(qū)期：鼻塞、流清涕、刺激性咳嗽（干咳）

發(fā)作期:刺激性干咳（間歇性）、喘息、胸悶（年長兒）氣短、胸痛（小年齡）端坐呼吸、大汗淋漓、說話斷續(xù)（重癥）癥狀在夜間和運(yùn)動(dòng)后加劇3.體征哮鳴音胸廓飽滿(病久可形成桶狀胸）呼吸音降低（部分）嚴(yán)重者發(fā)紺、呼吸音明顯降低、哮鳴音消失兩肺未聞及呼吸音（閉鎖肺）

4.哮喘持續(xù)狀態(tài)合理應(yīng)用藥物治療無效呼吸窘迫缺氧呼吸衰竭男孩，15歲，哮喘發(fā)作，端坐呼吸您認(rèn)為該患兒還需要進(jìn)行哪些檢查？外周血常規(guī)、胸片？過敏原測定、肺功能、血?dú)夥治觯?.周圍血象:WBC(N)、嗜酸性粒細(xì)胞(↑)

2.胸片:正常(肺紋理增多,肺氣腫)

并發(fā)肺炎：斑片狀滲出

3.血?dú)夥治?侵襲性操作，病情加重需進(jìn)行初期：PaO2↓PaCO2↓

嚴(yán)重：PaO2↓PaCO2↑

4.特異性輔助檢查：輔助檢查

患兒外周血常規(guī)：WBC11×109/LN78%RBC正常

BPC正常

Hb正常正常胸片肺炎胸片患兒胸片過敏原測定:skinpricktestIgEforallergens(UniCAP)貓皮毛屑39.7（較強(qiáng)陽性）戶塵螨>100（極強(qiáng)陽性）混合食物－（陰性）患兒血清過敏原特異性IgE檢測過敏原進(jìn)入人體的途徑吸入食入皮膚接觸注射過敏原食物過敏原吸入過敏原常見食物過敏的種類>90%嚴(yán)重過敏反應(yīng)由以下8種食物引起：牛奶雞蛋花生魚貝殼類大豆堅(jiān)果類（胡桃、杏仁）小麥主要吸入過敏原樹木花粉早春牧草花粉晚春、初夏野草花粉夏末、秋季霉菌潮濕季節(jié)塵螨全年霉菌全年蟑螂全年寵物的皮屑全年非特異性刺激原吸煙香味、煙塵溫度變化運(yùn)動(dòng)藥物感染情緒變化通氣功能檢測確定氣流有無受限；支氣管收縮可逆性；對(duì)治療的反應(yīng)；監(jiān)測病情變化

PEF（呼氣峰流速）↓

FVC（用力肺活量）↓

FEV1（1秒用力呼氣容積）↓

FEV1/FVC<70%-75%支氣管激發(fā)試驗(yàn)

baselinespirometry

inhalephysiologicalsaline

inhalemethacholine(agonist)(smalldose0.1….)functionalparameter,physicalexaminationstopprovocate

Lungfunctionisnormalfinishbronchoprovocation（－）常用支氣管激發(fā)試驗(yàn)刺激物

非特異性刺激

特異性刺激藥物：吸入性抗原：乙酰甲膽堿、乙酰膽堿塵螨、花粉、動(dòng)物毛心得安真菌、豚草介質(zhì)：職業(yè)性刺激物：

磷酸組胺

甲苯前列腺素F2a松香、蠶絲一般刺激物：西方紅杉木

SO2、HCl、KCl二異氰酸鹽物理：鉑鹽運(yùn)動(dòng)、冷空氣、過度通氣蒸餾水、低滲、高滲鹽水Broncho-provocation支氣管激發(fā)試驗(yàn)?zāi)壳叭晕幢粡V泛應(yīng)用(Why?)Astograph法測定判斷標(biāo)準(zhǔn)（Dmin）1哮喘1～3哮喘可能性大3～6有哮喘可能，建議結(jié)合臨床6～10存在氣道高反應(yīng)性10～15可能存在氣道高反應(yīng)性>15陰性1956年DuBois等人首次提出了體積描記法（體描）逐漸發(fā)展成可適用于嬰幼兒的體描箱（評(píng)估肺的發(fā)育、肺部疾?。┡c成人或可配合的兒童不同，受檢嬰幼兒仰臥躺在一個(gè)堅(jiān)硬、密閉的箱子里（壓力-容量型）帶著呼吸面罩呼吸（<2歲嬰幼兒，<90cm）嬰幼兒體描儀呼氣峰流速儀每天在家中檢測PEF，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診敏感性低于普通肺功能1、確保指針指向零位（即L/MIN）；2、握住峰流速儀時(shí)，手指不要遮住刻度及指針槽，不要擋住末端小孔；3、起立，深吸氣，把峰流速儀咬嘴放入口中，并保持峰流速儀呈水平狀，以口含住峰流速儀咬嘴，勿使漏氣，隨后盡您所能快速用力呼氣；4、記下指針?biāo)缚潭壬系臄?shù)字，將指針回復(fù)到零位（即L/MIN）；5、應(yīng)重復(fù)做三次，共得到三個(gè)讀數(shù)，記錄其中最高的一個(gè)數(shù)值。呼氣峰流速儀

患兒肺功能通氣功能檢測該患兒確診了嗎？為什么是這一診斷？ConsiderthediagnosisofasthmainpatientswithsomeorallofthesefeaturesSymptoms(episodic/variable)coughwheezeshortnessofbreathchesttightness診斷Symptoms(episodic/variable)coughwheezingshortnessofbreathchesttightnessSignswheezing–diffuse,bilateral,expiratory(inspiratory)TachypneasilentlungConsiderthediagnosisofasthmainpatientswithsomeorallofthesefeatures診斷Helpfuladditionalinformationpersonal/familyhistoryofasthmaoratopyhistoryofworseningafteraspirin,

-blockeruserecognisedtriggers–pollens,dust,animals,exercise,viralinfections,chemicals,irritantspatternandseverityofsymptomsandexacerbationsSymptoms(episodic/variable)coughwheezingshortnessofbreathchesttightnessSignswheezing–diffuse,bilateral,expiratory(inspiratory)TachypneasilentlungConsiderthediagnosisofasthmainpatientswithsomeorallofthesefeatures診斷Objectivemeasurements>20%diurnalvariationon3daysin

aweekfor2weeksonPEFdiaryorFEV1

15%increaseaftershortacting?2agonistorsteroidtabletsorFEV115%decreaseafter6minutesofrunningexercisehistamineormethacholinechallengeindifficultcasesSymptoms(episodic/variable)coughwheezingshortnessofbreathchesttightnessSignswheezing–diffuse,bilateral,expiratory(inspiratory)TachypneaSilentlungHelpfuladditionalinformationpersonal/familyhistoryofasthmaoratopyhistoryofworseningafteraspirin/NSAID,

blockeruserecognisedtriggers–pollens,dust,animals,exercise,viralinfections,chemicals,irritantspatternandseverityofsymptomsandexacerbationsConsiderthediagnosisofasthmainpatientswithsomeorallofthesefeatures診斷

咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>4周，常在夜間和（或清晨）發(fā)作、痰少、運(yùn)動(dòng)后加重。臨床無感染癥象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效2.氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷備件）3.有個(gè)人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試陽性可作輔助診斷4.氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可作輔助診斷5.除外其他原因引起的慢性咳嗽是否存在咳嗽、氣喘一定是支氣管哮喘？需要除外哪些疾??？鑒別診斷呼吸道合胞病毒肺炎:

起病較緩慢，支氣管擴(kuò)張劑無顯著療效氣管、支氣管異物：

嗆咳史，以吸氣困難為主，透視可見縱隔擺動(dòng)，無喘息反復(fù)發(fā)作史醫(yī)生建議：首先進(jìn)行哮喘霧化吸入

（普米克令舒＋博利康尼＋愛喘樂）您的建議？哮喘發(fā)作時(shí)如何治療？緩解期治療:

環(huán)境控制教育藥物治療免疫治療共病治療：過敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎、食物過敏急性期治療治療達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡兒童哮喘治療目的緩解癥狀，使哮喘兒童能在盡可能少藥物負(fù)荷情況下正常生活1.環(huán)境控制Housedustmite:encasingthepillowandmattressinanallergen-impermeablecoverwashingthesheetsandblanketonthepatient’sbedweeklyinhotwaterminimizingthenumberofstuffedtoyskeepingindoorhumiditybelow50%緩解期治療GrasspollenDuringthepollenseasonavoidwalkinginparksorfieldskeepbedroomwindowsclosedAnimaldanderremovecatsanddogsfromthehomeneverallowacattosleeponthebedAvoidingparentalsmoking2.教育和引導(dǎo)optimizecomplianceensureproperuseofinhalerdevicesworktowardsself-managementcommensuratewithchild’sageandunderstandingensurerecognitionofworseningasthmaandsaferesponsetoacuteattack3.藥物治療

Preventersinhaledcorticosteroids(ICS)leukotrienereceptorantagonist(LTRA)cromolyn、nedocromil(nonsteroidalanti-inflammatoryagents)long-acting2agonist(LABA)Relieverssystemiccorticosteroids(prednisolone,methylprednisolone)short-acting2agonist(SABA)anticholinergics(ipratropiumbromide)吸入裝置pMDI(metered-doseinhaler):≥9yrpMDI+Volume

spacerD.P.I(drypowderinhaler)TurbuhalerDiskhalerSpinhaler

不能使用儲(chǔ)物罐注意漱口，口腔清潔（激素吸入、鵝口瘡）射流霧化器

disadvantagesofnebulizer:apowersource(噴霧器+面罩/咬口)takeabout10min(噴射霧化液)expensepotentialforbacterialcontamination吸入療法現(xiàn)狀普及率<5%,普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯(cuò)誤率70－80％依從性低309例，調(diào)查使用氣霧劑半年以上門診病人吸入方法：正確38％

錯(cuò)誤62％廣州呼吸病研究所的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果4.Allergenspecificimmunotherapy

SuccessfultotreattypeIallergiestoinsectvenoms,pollens(trees,grasses)andhousedustmitesSubcutaneousroute(SC)HistoricalreferenceAcknowledgedefficacyMultipleinjections(subcutaneous)Safetyissue(anaphylacticshock)Sublingualroute(SL)NoninvasivealternativeExcellenttolerance(>1billionhumandoses)ProvenclinicalefficacyAdjuvants:Alum,CaP04Noadjuvant5.Treatco-morbidconditionsRhinitis,sinusitis,andgastroesophagealreflux(causesofchroniccoughing)oftenaccompanyasthmaandcanmimicasthmasymptomsandworsendiseaseseverityEffectivemanagementoftheseco-morbidconditionsmayimproveasthmasymptomsanddiseaseseverity,suchthatlessasthmamedicationisneededtoachievegoodasthmacontrol.Treatmentofacuteattack濕化的氧:SaO2>90%受體激動(dòng)劑霧化吸入皮下注射腎上腺素靜脈注射茶堿抗膽堿能藥物

霧化吸入愛喘樂全身使用糖皮質(zhì)激素（口服/靜脈）限制劇烈運(yùn)動(dòng)急性發(fā)作的治療目標(biāo)和措施治療目的：避免短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性加重減少并發(fā)癥避免哮喘死亡教育病人掌握進(jìn)行自我管理方法治療措施：嚴(yán)密觀察病情與治療反應(yīng)吸氧（維持SaO2>95%）規(guī)范使用吸入型支氣管舒張劑合理使用腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥緩解氣道痙攣、多途徑控制哮喘發(fā)病環(huán)節(jié)提高療效做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備1.2受體激動(dòng)劑：兒童危重哮喘的首要治療藥物霧化吸入氧氣作為驅(qū)動(dòng)氣流，加溫裝置，氧氣流量（6~8L/min）20分鐘1次X3次→1~4小時(shí)1次單次劑量：沙丁胺醇2.5~5mg/次or特布他林5~10mg/次持續(xù)劑量：沙丁胺醇5~10mg/hror特布他林10~15mg/hrpMDI+儲(chǔ)霧罐：20分鐘1次X3次→1~4小時(shí)1次

單劑噴藥，連用4~10次靜脈給藥：部分危重癥或無法使用吸入治療者沙丁胺醇15g/kg靜脈注射10分鐘+

維持1~2g/(kg?min)，≯5g/(kg?min)

2.腎上腺皮質(zhì)激素：兒童危重哮喘治療的一線藥物靜脈滴注：琥珀酸氫化考的松4~8mg/kg,q4~6hr

甲基強(qiáng)的松龍0.5~2mg/kg,q4~6hr口服：強(qiáng)的松1~2mg/(kg?d)霧化吸入：大劑量吸入糖皮質(zhì)激素可能有益0.5~1mg/次3.抗膽堿能藥：兒童危重哮喘聯(lián)合治療的組成加用于2激動(dòng)劑有一定增效作用每次250g(500g)聯(lián)合霧化吸入，間隔時(shí)間同2受體激動(dòng)劑Quick-relieveror“rescue”medications:SABAsinhaledanticholinergics

(atrovent)short-causesystemiccorticosteroidsareusedinthemanagementofacuteasthmasymptoms.Quick-RelieverMedicationsnonsteroidalanti-inflammatoryagents(cromolyn,nedocromil)+SABA中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)4.氨茶堿：危重哮喘的附加治療藥物負(fù)荷量：4~6mg/kg(最大250mg)

靜滴20~30分鐘維持量：0.5~0.8mg/(kg?hr)間隙給藥方法：每6小時(shí)緩慢靜脈滴注4~6mg/kg5.鎂劑：安全的危重哮喘治療藥物20