醫(yī)療保險服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)向基層延伸是必由之路對海珠區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和參保群眾的調(diào)查分析

一醫(yī)療保險服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)向基層延伸的緊迫性（一）廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)狀伴隨廣州醫(yī)療保險事業(yè)10年的快速發(fā)展，廣州醫(yī)保所覆蓋的參保人群、醫(yī)療待遇保障范圍、醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例、醫(yī)保服務(wù)可及性等方面每年都有顯著的提升。2012年全市全面實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，醫(yī)保參保群眾達(dá)到了979.4萬人；醫(yī)療待遇保障包含了普通門診、17種門診慢性病、13種門診特定病、住院統(tǒng)籌等各種形式；住院實際統(tǒng)籌支付率職工達(dá)到了76.5%，居民達(dá)到了54.6%；提供醫(yī)療保險服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到了668家、定點藥店1189家。廣州醫(yī)療保險體系建設(shè)的逐步完善，直接推動了新醫(yī)改的進(jìn)展，在一定程度上緩解了老百姓“看病難、看病貴”的社會問題。隨著社會保障事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)療保險參保人群持續(xù)增長，醫(yī)療保險政策不斷優(yōu)化更新，由此帶來的經(jīng)辦壓力也越來越大?，F(xiàn)有的經(jīng)辦模式無法滿足參保群眾對快捷、便利服務(wù)的需求，以及個性化的權(quán)益訴求；另外由醫(yī)保經(jīng)辦部門新承接的新農(nóng)合、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌等業(yè)務(wù)也急需更有力的基層經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)來支持，因此醫(yī)療保險服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)向基層延伸迫在眉睫。社區(qū)醫(yī)療是基層醫(yī)療保險服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的核心，其目標(biāo)和作用是為社區(qū)居民提供安全、便捷、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)醫(yī)療，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心則是承載社區(qū)醫(yī)療的關(guān)鍵實體。根據(jù)國家《人力資源和社會保障“十二五”發(fā)展規(guī)劃》，在“十二五”末期要建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，要通過有效整合資源，逐步建立省、市、縣（市、區(qū)），街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)），村（居）五級人力資源社會保障公共服務(wù)體系和一站式公共服務(wù)平臺。勞動和社會保障服務(wù)中心要做到“民有所呼，我有所應(yīng)”，能直接在社區(qū)為居民提供更加快捷、便利、可及的醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。同時，國家《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中提出，我國將發(fā)展社區(qū)醫(yī)療作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的抓手，通過社區(qū)醫(yī)療的普及和提升解決城市居民“看病難、看病貴”的問題。與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)項配套的，是醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的建立。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)下移基層的制度保障，其建設(shè)已經(jīng)有法可依，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第七十二條規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，經(jīng)所在地的社會保險行政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，可以在本統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點。醫(yī)療保險服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)向基層延伸不僅是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向基層延伸，還包括定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)向基層延伸。醫(yī)療保險服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)通常包括醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險的提供方（即定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和醫(yī)療保險的使用方（即參保人）三方，而醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是整個網(wǎng)絡(luò)中的主導(dǎo)，協(xié)調(diào)、管理供需雙方各種醫(yī)療保險服務(wù)行為?，F(xiàn)行廣州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實行“二級服務(wù)、二級管理”，即由市醫(yī)保局、8個區(qū)的直屬分局和兩區(qū)兩市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組成。本研究立足于醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的視角，以整個醫(yī)療保險服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)為一體，選取退休參保人比例高、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量多、新醫(yī)改工作進(jìn)展監(jiān)測結(jié)果良好的廣州第二大區(qū)海珠區(qū)為例，探索醫(yī)療保險服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)向基層延伸的路徑，以及網(wǎng)絡(luò)中各主體的責(zé)任與相互關(guān)系，為落實廣州新醫(yī)改提供改革參考方向，進(jìn)一步解決老百姓“看病難、就醫(yī)難”的問題。（二）海珠區(qū)醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況目前，海珠區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源本身配置在數(shù)量上已經(jīng)飽和，但在質(zhì)量和分配上尚需調(diào)配，特別是在社區(qū)醫(yī)院方面；而醫(yī)保服務(wù)管理經(jīng)辦人員存在嚴(yán)重缺口。海珠區(qū)2011年年末戶籍人口為96.72萬人，轄區(qū)內(nèi)共有18個街道，257個社區(qū)，擁有醫(yī)療保險參保人73.73萬人。全區(qū)共有各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)261間（其中市級醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)89家），其中醫(yī)院20間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）45間，門診部38間，衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室146間，其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)12間；擁有醫(yī)療床位7179張。全區(qū)有衛(wèi)生技術(shù)人員11642人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師3949人，注冊護(hù)士4873人，藥師（士）719人。[1]區(qū)域內(nèi)專門從事醫(yī)療保險的經(jīng)辦人員為20人，人均服務(wù)3.69萬人，工作負(fù)荷遠(yuǎn)高于人均服務(wù)1萬人的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源中每千人擁有病床數(shù)7.42張，每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)4.08人，每千人注冊護(hù)士數(shù)5.04人，已遠(yuǎn)高于國家“十二五”時期規(guī)劃發(fā)展目標(biāo)（分別為4人、1.88人、2.07人）和廣州市平均水平（分別為5.5人、2.9人、3.5人）。（三）海珠分局與社區(qū)相關(guān)的部分醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)情況海珠分局2012年度的業(yè)務(wù)量構(gòu)成表明，由于大量咨詢、零星報銷、憑證辦理等業(yè)務(wù)不能在基層辦理，造成了群眾就醫(yī)時間的延長和通勤成本的增加。2012年海珠分局受理前臺和電話咨詢9.95萬人次、發(fā)放醫(yī)?？?.52萬張，辦理異地就醫(yī)2082人次，生育定點申請3008人次，受理零星報銷5885人次，退款486人次，手工補(bǔ)注資1.06萬筆，打印繳費(fèi)證明5006份。在業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中，參保人反映有時為了咨詢一個簡單問題，或者辦一個常規(guī)業(yè)務(wù)，辦理時間只需要兩三分鐘，但因為在街道和社區(qū)沒有相應(yīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，必須來到區(qū)一級的醫(yī)保經(jīng)辦部門才能辦理，往返和輪候占據(jù)了大部分的時間。有些參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)過了掛號就醫(yī)等，到了結(jié)算時才發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？▋鼋Y(jié)、鎖定，無法享受統(tǒng)籌待遇或刷醫(yī)?？ㄏM(fèi)，不得不中斷就醫(yī)，返回醫(yī)保局處理，給參保群眾造成了極大的不便。某些經(jīng)辦業(yè)務(wù)，因為涉及參保人身份基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、存在街道辦理的前續(xù)業(yè)務(wù)、需要街道居委開具證明等，需要參保人往返于不同部門。如果這些業(yè)務(wù)在街道和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以辦理，更顯合理和便民。假設(shè)將咨詢、零報、注資、生育憑證辦理、退款、繳費(fèi)證明打印下移至街道社區(qū)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，估計能相應(yīng)減少50%參保群眾的通勤和業(yè)務(wù)辦理時間。二醫(yī)療保險服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)向基層延伸的可行性（一）國際經(jīng)驗的借鑒在社區(qū)提供首診，是發(fā)達(dá)國家普遍使用的方式。比如美、英、德、日等國的全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生制度已經(jīng)成熟，通過家庭醫(yī)生發(fā)揮守門人和引路人的作用，對醫(yī)療費(fèi)用的控制和醫(yī)?；鸬谋Ｗo(hù)起到了關(guān)鍵的作用。調(diào)研組通過查閱文獻(xiàn)、問詢等方式收集資料，梳理美國、英國、德國、日本、新加坡等發(fā)達(dá)國家在醫(yī)療保障模式、醫(yī)療衛(wèi)生支出費(fèi)用、社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式等方面的情況（見表1）。（二）國內(nèi)一線城市的探索病患向基層分流有重要的經(jīng)濟(jì)意義。據(jù)估計，在合理分流的基礎(chǔ)上，全國可節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用高達(dá)2000億元人民幣。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的測算，合理分流的水平為：80%以上的居民醫(yī)療保健需求在社區(qū)得到解決。國務(wù)院曾經(jīng)針對全國省市級大醫(yī)院1450例門診病例和1100例住院病例進(jìn)行分析，結(jié)果表明：在門診病例中，有64.8%可以在社區(qū)醫(yī)院解決；在住院病例中，有76.8%的慢性病患者可以在社區(qū)解決或接受家庭衛(wèi)生服務(wù)照顧。與三甲醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)低廉，更側(cè)重預(yù)防保健，采用最基本的技術(shù)手段，針對的是常見病、多發(fā)病及康復(fù)醫(yī)療，尤其是慢性病的預(yù)防與治療。因此，以社區(qū)醫(yī)院配合三甲醫(yī)院，分流病患，達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益最大化和經(jīng)濟(jì)成本最小化。從醫(yī)療保險的角度看，社區(qū)醫(yī)院如果能有效分流病患，則能以低成本、廣覆蓋、高效益的特點滿足群眾的醫(yī)療需求，使醫(yī)療保險的支出成本大大降低。表1部分發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險經(jīng)辦模式與國內(nèi)一線城市對比，北京和上海都有街道社保所，負(fù)責(zé)最基層的醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，且多年來運(yùn)行良好，他們也都全面開始推行了家庭醫(yī)生試點，而廣州在這兩方面都起步比較晚，因而廣州推行醫(yī)保服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)向基層延伸有著迫切的必要性和現(xiàn)實的可行性。調(diào)研組通過查閱文獻(xiàn)、業(yè)務(wù)交流和問詢等方式收集資料，梳理北京、上海、深圳、杭州、成都等國內(nèi)一線城市和醫(yī)保管理領(lǐng)先城市的醫(yī)療保險服務(wù)管理模式、街道或社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式等情況（見表2）。表2國內(nèi)部分城市醫(yī)療保險經(jīng)辦模式續(xù)表對比發(fā)達(dá)國家和國內(nèi)一線城市，廣州醫(yī)保服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)向基層延伸有很強(qiáng)的必要性和可行性。廣州有必要進(jìn)行基層醫(yī)保服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的改革，引進(jìn)社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)生制度，實行社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、門診按人頭付費(fèi)等。（三）基層醫(yī)療保險服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)成目前廣州基層醫(yī)療保險服務(wù)主要由兩個機(jī)構(gòu)支撐。一是幫助基層衛(wèi)生保健服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員能運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和保健醫(yī)學(xué)理論，以初級衛(wèi)生保健原則為指導(dǎo)，合理使用社區(qū)衛(wèi)生資源。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時也是一個綜合性衛(wèi)生保薦機(jī)構(gòu)，能夠為個人、家庭和社區(qū)提供預(yù)防、保健、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)、醫(yī)療和康復(fù)六位一體的綜合性服務(wù)。二是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市、區(qū)人力資源和社會保障局下屬的經(jīng)辦基本醫(yī)療保險具體事務(wù)的組織機(jī)構(gòu)，以及市人社局下屬的參公管理事業(yè)單位，實行垂直管理，下轄8個二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。目前社區(qū)機(jī)構(gòu)中能承接社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)的也有兩個機(jī)構(gòu)。一是社區(qū)自治類社會服務(wù)機(jī)構(gòu)，它是在政府授權(quán)和社會支持下，通過社區(qū)居民自治組織，以便利社區(qū)居民為目的的福利性、公益性的社會公共服務(wù)機(jī)構(gòu)，如居委會和社區(qū)服務(wù)站。二是基層政府的勞動和社會保障服務(wù)中心以及政務(wù)服務(wù)中心，這類機(jī)構(gòu)的日常工作重點是就業(yè)、社會保障、勞動關(guān)系協(xié)調(diào)、勞動爭議調(diào)解和勞動保障監(jiān)察等，是街道集中開展勞動和社會保險經(jīng)辦管理服務(wù)的工作場所，它隸屬街道，由各區(qū)人力資源和社會保障服務(wù)部門進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，在組織機(jī)構(gòu)和資源上，能夠有效地提供服務(wù)。（四）對廣州基層醫(yī)療保險服務(wù)供求雙方訴求的分析針對參保人、街道勞動和社會保障服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心共設(shè)計三套問卷，對后兩者采取隨機(jī)抽取的方式進(jìn)行問卷調(diào)查，了解街道或社區(qū)社會服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)作模式，存在問題，了解其工作人員對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下移的態(tài)度和建議；了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在的問題，對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下移的態(tài)度和建議。其中，對街道下發(fā)問卷20份，回收有效問卷14份；對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下發(fā)問卷20份，回收有效問卷12份。對參保人采取隨機(jī)攔截的方式進(jìn)行問卷調(diào)查，挖掘參保群眾對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的滿意度和潛在需求。對參保人下發(fā)問卷300份，回收有效問卷265份；挖掘參保群眾對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的滿意度和潛在需求。1.調(diào)查對象的一般情況參與問卷調(diào)查的人群主要構(gòu)成及其代表性簡要描述如下。年齡主要集中在35～59歲，占47.17%，在18歲以下、19～34歲和60歲以上的分別占3.77%、30.19%和18.87%，符合社會人群年齡結(jié)構(gòu)，具有一定的代表性；男性占45.28%，女性占54.72%；文化程度為小學(xué)及以下的占3.77%，初中為22.64%，高中或中專為43.40%，大專以上的為30.19%，這種情況與海珠區(qū)作為老工業(yè)區(qū)，區(qū)域內(nèi)大型央企、國有企業(yè)較多的客觀情況有關(guān)，這部分人也能更深入地理解政策和配合調(diào)查。月收入2000元以下的為32.08%，2001～4000元的為47.17%，4001～8000元的為16.98%，8001元以上的為0，醫(yī)保對中低收入家庭顯得尤為重要，這部分人的態(tài)度可以準(zhǔn)確地反映當(dāng)前醫(yī)保政策對市民的影響。在居住方式中兩夫妻居住的為5.66%，兩夫妻和小孩居住的為39.62%，夫妻、小孩和老人一起居住的為33.96%，獨(dú)居的為18.87%，居住方式同選擇就醫(yī)方式緊密相關(guān)。在參保類型中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為54.72%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為26.42%，靈活就業(yè)基本醫(yī)療保險為11.32%，暫停參保狀態(tài)的有3.77%。居住地與最近醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)距離為5公里以內(nèi)的達(dá)62%，該項數(shù)據(jù)表明醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需具有地理位置上的便利性。2.參保人對社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的需求和期望表3反映了被調(diào)查參保人對社區(qū)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的需求狀況。表3參保人對社區(qū)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的需求和期望續(xù)表3.街道勞動和社會保障服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)辦人員對醫(yī)保業(yè)務(wù)下移的態(tài)度及原因表4和表5反映的是各類經(jīng)辦人員對醫(yī)保業(yè)務(wù)下移的認(rèn)識。表4各類經(jīng)辦人員對醫(yī)保業(yè)務(wù)下移態(tài)度示意表表5經(jīng)辦人員不愿承接醫(yī)保業(yè)務(wù)原因三調(diào)查問卷結(jié)果及原因分析以回收的問卷為基礎(chǔ)，結(jié)合從醫(yī)療保險信息系統(tǒng)（以下簡稱PJ3）中提取的數(shù)據(jù)，對來源于街道、社區(qū)等基層網(wǎng)絡(luò)的業(yè)務(wù)量進(jìn)行統(tǒng)計，分析其業(yè)務(wù)類型、數(shù)量、辦理時限、花費(fèi)工作時日進(jìn)行統(tǒng)計分析，獲取存在的問題、態(tài)度和有效建議。（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦部門向基層延伸的路徑1.參保群眾就近辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)需求迫切調(diào)查問卷結(jié)果表明，從不同年齡層、性別、職業(yè)、收入的人群反饋，期望能在街道解決其醫(yī)保問題的比例為81.13%，認(rèn)為在街道能更加方便快捷地辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的比例為62.26%，表明從參保人的角度出發(fā)，都希望能在離他們住址更近的地方，比如街道、社區(qū)解決他們的醫(yī)保問題，并且覺得這種方式會比目前來醫(yī)保局辦理更為快捷，證明醫(yī)保服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)向基層延伸有著很強(qiáng)的群眾基礎(chǔ)。2.醫(yī)療服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)基層發(fā)展滯后我國的醫(yī)療保障體系主體是由國家主導(dǎo)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村基本醫(yī)療保險三大險種組成。從制度設(shè)計上已經(jīng)實現(xiàn)了全民覆蓋，保障性程度不斷提高?，F(xiàn)在推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，三種制度的相互融合促進(jìn)了公平性的提高；雖然大部分地區(qū)實現(xiàn)了信息化，但本地門診就醫(yī)環(huán)節(jié)多、排隊多、耗時長、費(fèi)用高，效率較低，同時異地就醫(yī)、醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)等經(jīng)辦業(yè)務(wù)的效率也有待提高，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)向基層延伸會大大提升醫(yī)療保險經(jīng)辦的效率。3.基層經(jīng)辦人員對醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)下移后的便捷性認(rèn)同度很高，但對承接部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)的意愿度很低問卷調(diào)查結(jié)果顯示：75%的街道勞動和社會保障服務(wù)中心經(jīng)辦人和83.5%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保經(jīng)辦人，認(rèn)為在參保人在街道辦理醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)比在醫(yī)保局辦理更為便捷；55%的街道勞動和社會保障服務(wù)中心經(jīng)辦人和50%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保經(jīng)辦人，愿意開通部分PJ3系統(tǒng)的權(quán)限；而主觀愿意承接部分醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)下移的比例，在街道勞動和社會保障服務(wù)中心經(jīng)辦人中是0，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)辦人中是17.5%，基本可以認(rèn)為街道和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具體經(jīng)辦人員主觀上不愿意承接醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)下移。4.街道和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不愿意主動承接醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)下移的原因在街道勞動和社會保障服務(wù)中心，認(rèn)為他們自己目前業(yè)務(wù)量已經(jīng)飽和的占57%，認(rèn)為沒有經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制的占29%，認(rèn)為不熟悉醫(yī)保政策的占14%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，認(rèn)為他們自己目前業(yè)務(wù)量已經(jīng)飽和的占66%，認(rèn)為不熟悉醫(yī)保政策的占17%，認(rèn)為沒有行政約束力要求的占17%。根據(jù)原因分析，街道勞動和社會保障服務(wù)中心、社區(qū)居委會、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的機(jī)構(gòu)性質(zhì)不一樣，隸屬不同的主管部門，醫(yī)保經(jīng)辦部門對其無行政管轄權(quán)。因此醫(yī)保經(jīng)辦下移，首先必須通過行政行為，通過頂層的業(yè)務(wù)整合，市人社局層面下的機(jī)構(gòu)和職責(zé)調(diào)整，合理安排將醫(yī)保等社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的經(jīng)辦人員配置和崗位設(shè)置。其次，需要進(jìn)行政策和業(yè)務(wù)的培訓(xùn)，讓兩個機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦人員非常熟練地了解和掌握各項醫(yī)保政策和操作。最后，也可以適當(dāng)考慮通過政府購買服務(wù)、購買崗位等多元化途徑，將基層醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)下移。5.明確醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)下移的范圍如果通過行政調(diào)節(jié)進(jìn)行理順后，醫(yī)保局進(jìn)行部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)的下移，需要明晰各層級之間的責(zé)任和權(quán)限，基層經(jīng)辦應(yīng)能覆蓋基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)和基本使用功能。對于街道勞動和社會保障服務(wù)中心，作為窗口服務(wù)部門，應(yīng)當(dāng)能承擔(dān)查詢與參保人所屬區(qū)域關(guān)聯(lián)性強(qiáng)的日常醫(yī)保個人權(quán)益類信息，基礎(chǔ)類業(yè)務(wù)如政策咨詢、參保登記、生育憑證、個人賬戶支取、退款、補(bǔ)注資等的受理；對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，則可以考慮與就醫(yī)過程關(guān)聯(lián)緊密的部分業(yè)務(wù)，如醫(yī)?？ǖ慕鈨?、政策咨詢、零星報銷的處理等。6.建立醫(yī)保服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)醫(yī)保服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)包括醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對街道和社區(qū)延伸的是醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下移的是醫(yī)保就醫(yī)和健康管理服務(wù)，通過行政約束力、市場配置力、協(xié)議契約力來進(jìn)行整合和責(zé)任劃分，總的目的是使大醫(yī)保服務(wù)更加便民、惠民和健民。要想做好延伸，必須先摸清街道、社區(qū)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的底數(shù)，了解現(xiàn)存的問題，幫助理順矛盾，這樣才有可能承接下移的醫(yī)保業(yè)務(wù)，解決存在的問題。（二）醫(yī)療保險服務(wù)下移的承接方能力亟待加強(qiáng)街道和社區(qū)服務(wù)人員專業(yè)化、職業(yè)化程度低，這對今后下移醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的辦理有不利影響。社區(qū)服務(wù)的專業(yè)化，包括組織架構(gòu)、人力資源以及資金安排的常規(guī)化合專業(yè)化。社區(qū)服務(wù)的專業(yè)化目前在國內(nèi)發(fā)展的程度不高，社區(qū)服務(wù)的隊伍遠(yuǎn)未達(dá)到職業(yè)化、專業(yè)化的水平，這影響了醫(yī)療保險服務(wù)下移的質(zhì)量，但是長遠(yuǎn)而言，社區(qū)服務(wù)專業(yè)化是城市社區(qū)服務(wù)發(fā)展的未來方向，需要政府有意識地進(jìn)行培育。對街道和社區(qū)的服務(wù)，居民參與率不高，今后醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)下移后必須加大對居民的宣傳，提高居民對醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理的知曉率和參與率。醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的下移必須將居民參與納入其中。居民是社區(qū)生活的核心，居民權(quán)益是社區(qū)建設(shè)的目標(biāo)和本質(zhì)所在。社區(qū)居民需要有機(jī)會充分表達(dá)對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的需要，同時也參與到社區(qū)醫(yī)療建設(shè)的過程中，為建設(shè)符合社區(qū)特點的醫(yī)療服務(wù)體系提供意見。尤其是在利益訴求日益多元化的現(xiàn)代社會，充分調(diào)動居民參與的積極性，有利于減少潛在的矛盾，更能促進(jìn)外來人口的社區(qū)化和本地化。居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認(rèn)可程度低，調(diào)查問卷結(jié)果顯示：接近半數(shù)（48.7%）的城區(qū)居民仍然高度依賴市級及以上級別醫(yī)院，將大醫(yī)院作為就醫(yī)的首選，只有38.2%的城區(qū)居民會首先選擇區(qū)級醫(yī)院，僅有11.8%的居民以社區(qū)醫(yī)院為就醫(yī)首選。可見，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的利用率嚴(yán)重偏低，還未有效起到病患分流的作用。沒有選擇社區(qū)醫(yī)院的主要原因在于居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的了解程度不高。就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所提供的醫(yī)療服務(wù)為例，34.2%的居民表示完全不了解；46.1%的居民表示知道一點兒，這部分居民所了解的服務(wù)內(nèi)容包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所提供的常規(guī)項目，如打針輸液等，或是由自己直接就診經(jīng)驗中了解到一些服務(wù)，而對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的更多保健、慢性病防治的基本醫(yī)療服務(wù)功能基本不了解。除了對醫(yī)療服務(wù)項目的不了解外，調(diào)查結(jié)果還反映了影響居民選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他幾個因素。居民愿意選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的最主要原因：一是有84.2%的被訪者選擇社區(qū)醫(yī)院是因為路途近、方便；有36.8%的被調(diào)查者看重的是候診時間短；有27.6%的被調(diào)查者認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院價格便宜。反之，不愿意選擇社區(qū)醫(yī)院的原因：一是有55.3%的被訪者認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備簡陋；有53.9%的被訪者對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的技術(shù)不信任；有36.8%的被訪者認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院藥品不齊全。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為首診制主體的挑戰(zhàn)廣州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在著資金、人才、服務(wù)和管理四個方面的問題，導(dǎo)致無法實現(xiàn)“六位一體”的規(guī)劃功能設(shè)計。參保群眾在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法受到較好的醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康教育等。1.社區(qū)醫(yī)院資金不足廣州社區(qū)醫(yī)院機(jī)構(gòu)是在事業(yè)單位改革過程中，被定位為“公益性一類”事業(yè)性單位，在資金管理上實施收支兩條線，經(jīng)常性收支差額由財政兜底。但是，政府財政對社區(qū)醫(yī)院的基本硬件設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員的收入水平，仍然缺乏一個常態(tài)化的投入和調(diào)整機(jī)制。一方面社區(qū)醫(yī)院因為收入水平低而難以留住醫(yī)護(hù)人才，另一方面因為水平不足又難以吸引患者就診，這是制約社區(qū)醫(yī)院發(fā)展的兩大重要因素。2.社區(qū)醫(yī)院人才匱乏社區(qū)醫(yī)院的人才問題，是資金問題的延伸，但又不僅僅是工資待遇的問題?，F(xiàn)有基層衛(wèi)生服務(wù)人員嚴(yán)重不足，且基本素質(zhì)與居民的實際需求相差甚遠(yuǎn)。就社區(qū)醫(yī)院的定位而言，需要大量的全科醫(yī)師進(jìn)行常見病和慢性病的診治，但是目前，全國范圍內(nèi)取得人事部、衛(wèi)生部認(rèn)可資格的全科醫(yī)師數(shù)量，根本無法滿足建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師大部分沒有接受過全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，社區(qū)醫(yī)院除了日常的醫(yī)療服務(wù)，還承擔(dān)了大量的公共衛(wèi)生保健功能，如為轄區(qū)的老人提供年度體檢、對嬰幼兒定期探訪并建立兒童保健手冊、為孕婦至少提供孕期保健服務(wù)、對部分慢性病患者定期隨訪、對居家的重性精神病患者每年治療隨訪至少4次以上等。這部分服務(wù)的投入由政府按照社區(qū)戶籍人口數(shù)進(jìn)行補(bǔ)貼。總體上來說，工作辛苦而且工資待遇偏低。更重要的是，在醫(yī)護(hù)人員的個人職業(yè)規(guī)劃上，培訓(xùn)考核和職稱評定等政策不配套、向其他醫(yī)院的流動渠道不暢通，都是影響工作人員的積極性，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員隊伍變動頻繁的因素。3.服務(wù)質(zhì)量不高，診療技術(shù)有待提高由于缺乏規(guī)范化的管理制度和軟硬件條件的約束，社區(qū)醫(yī)療普遍存在服務(wù)不夠規(guī)范。與第二點緊密相關(guān)的是，社區(qū)醫(yī)院不僅難以留住人才，而且對醫(yī)護(hù)人員的在職培訓(xùn)不足，醫(yī)療觀念更新較慢，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院在對疾病的準(zhǔn)確判斷和疾病治療的快捷性方面還不能滿足患者的要求。4.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保管理有待進(jìn)一步加強(qiáng)和完善在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常審核和實地檢查中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理不夠完善，有些工作人員對醫(yī)保政策不熟悉，甚至對醫(yī)保病人在就診過程中出現(xiàn)的人證不符、串換藥品和診療項目等行為沒有加以制止，甚至出現(xiàn)醫(yī)生人為分解處方、超量配藥等違規(guī)現(xiàn)象，產(chǎn)生了不良影響，給醫(yī)保監(jiān)管增加難度。四醫(yī)療保險服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)向基層延伸的具體措施綜上所述，醫(yī)療保險服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)各基層延伸是改善民生，加強(qiáng)社會管理，為老百姓提供方便、快捷、可及、個性化的醫(yī)保服務(wù)的必經(jīng)之路。醫(yī)療保險管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)向基層延伸是一個系統(tǒng)工程，它的模式包括醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)向街道、社區(qū)的基層公共服務(wù)平臺延伸，和醫(yī)療保險優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)向基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸。這兩種延伸都需要市、區(qū)兩級政府的支持，協(xié)調(diào)勞動和社會保障、衛(wèi)生行政部門、各街道辦事處等單位，推動街道勞動和社會保障服務(wù)中心（站）與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的改革建設(shè)，完善街道勞動和社會保障服務(wù)中心的醫(yī)療保險經(jīng)辦功能建設(shè)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療保障功能建設(shè)，完善醫(yī)療保險服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)的延伸，方能讓老百姓得到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和健康保障服務(wù)。在醫(yī)療保險服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)向基層延伸的過程中，原醫(yī)療保險經(jīng)辦部門、街道的勞動和社會保障服務(wù)部門、街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門，需要向以下目標(biāo)和路徑推進(jìn)，以保障醫(yī)療保險服務(wù)網(wǎng)絡(luò)向基層延伸模式實施到位。1.醫(yī)保經(jīng)辦部門需要梳理目前經(jīng)辦業(yè)務(wù)逐步下移群眾呼聲高的部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)，對于街道勞動和社會保障服務(wù)中心，可以選擇與參保人所屬區(qū)域關(guān)聯(lián)性強(qiáng)的日常醫(yī)保個人權(quán)益類信息的查詢，基礎(chǔ)類業(yè)務(wù)如政策咨詢、參保登記、生育憑證、個人賬戶支取、退款、補(bǔ)注資等的受理；對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，則可以考慮與就醫(yī)過程關(guān)聯(lián)緊密的部分業(yè)務(wù)，如醫(yī)?？ǖ慕鈨?、政策咨詢、零星報銷的處理等。要規(guī)劃好對這兩個部門的人員培訓(xùn)、系統(tǒng)建設(shè)、繼續(xù)教育，由各分局的社區(qū)科指導(dǎo)培訓(xùn)這兩個部門的工作人員，做到接得住、辦得好、參保群眾滿意。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本身需要向更高級模式升級在部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)下移至街道后，對目前的經(jīng)辦業(yè)務(wù)和思路需要進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級，重心轉(zhuǎn)移，重點要做好對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公開選拔、考核、監(jiān)督和任免，研究和分析標(biāo)準(zhǔn)化診療流程和病種制度及患者反饋信息，對醫(yī)療費(fèi)用成本核算、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用支付進(jìn)行改進(jìn)，對電子病例、患者滿意度等醫(yī)療服務(wù)信息進(jìn)行收集和分析等工作。3.利用本次調(diào)整機(jī)會，重新梳理業(yè)務(wù)，明確機(jī)構(gòu)定位，爭取經(jīng)費(fèi)保障，充實人才隊伍，統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)在承接醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)延伸的同時，同步思考就業(yè)、社保、勞動關(guān)系協(xié)調(diào)、技能培訓(xùn)服務(wù)、人才服務(wù)、退管服務(wù)等經(jīng)辦服務(wù)能力的理順和提升。加強(qiáng)人才隊伍、信息系統(tǒng)、辦公場地、服務(wù)能力的建設(shè)，真正起到基層公共