臨床科室接診管理制度一、目的迅速、準(zhǔn)確、全面、規(guī)范接診患者，提高全程優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。二、適用范圍醫(yī)院門診、住院病區(qū)接診患者的過程控制.三、職責(zé)科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)制定醫(yī)生、護(hù)士排班表，安排值班人員。由在班護(hù)士負(fù)責(zé)為新入院患者安排病床，在班醫(yī)生或主管醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，并作出診療計(jì)劃。科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮急、危重患者的搶救工作。由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)接診時醫(yī)療文書的書寫。（各級人員職責(zé)詳見《醫(yī)院管理職責(zé)》）四、工作程序科主任、護(hù)士長制定一段時間之內(nèi)的醫(yī)生、護(hù)士排班表.2。值班護(hù)士接到住院處通知后，應(yīng)立即準(zhǔn)備床位用物，填寫床頭卡片、診斷小卡片及病歷牌，并通知經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生；向患者介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度，協(xié)助患者熟悉環(huán)境;及時測量患者生命體征，主動了解患者病情、心、理狀態(tài)和生活習(xí)慣等;對急診手術(shù)或危重患者,須立即做好搶救準(zhǔn)備工作。（詳見《患者的接待管理制度》3。醫(yī)生接到護(hù)士通知后15分鐘內(nèi)前來了解病情（病情危重者立即前來診視），結(jié)合病史檢查、作出初步診斷、治療措施及進(jìn)一步檢查的措施，并寫醫(yī)囑、檢查單及病歷記錄.對疑難、重癥患者，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師共同檢診.辦公室護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑逐一處理，長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于服藥單或治療單、飲食單（卡）內(nèi)，臨時醫(yī)囑則督促有關(guān)護(hù)士按時完成。5.新入院患者如系病危，當(dāng)值醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)按搶救常規(guī)進(jìn)行搶救，并及時通知上級醫(yī)師、科主任及護(hù)士長，做好患者家屬的談話記錄及發(fā)出病危通知書。搶救時應(yīng)及時書寫搶救記錄.6。新入院患者的入院記錄，血、尿、便常規(guī)及其他必要檢驗(yàn)（如呼吸系統(tǒng)疾病的痰常規(guī)檢查，發(fā)熱病的血液細(xì)菌培養(yǎng)送驗(yàn)等），一般在24小時內(nèi)送檢，急診1小時內(nèi)，便秘患者在解大便后24小時內(nèi)完成送檢.病案書寫按《病歷書寫規(guī)范》的各項(xiàng)規(guī)定施行。臨床科室醫(yī)療質(zhì)量檢查管理制度一、目的：規(guī)范臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查程序及職責(zé)，保證臨床醫(yī)療過程的安全、有效.二、適用范圍各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量檢查過程控制。三、職責(zé)1。由科主任、質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室的科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查計(jì)劃的實(shí)施。2。由上級醫(yī)生負(fù)責(zé)本小組下級醫(yī)生的日常臨床醫(yī)療質(zhì)量過程控制。3。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織對各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查.四、工作程序日常檢查（1）臨床主治醫(yī)師及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，對下級醫(yī)師作出的診斷和治療提出指導(dǎo)和修改意見,審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。（2）主治醫(yī)師要經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故。（3）科主任要督促各級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程.2。周期檢查（1）由本科室科主任和質(zhì)控員按照《科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分表》，每個月對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查一次，并將檢查結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)科.（2）醫(yī)務(wù)科每季度對病歷、申請單、處方進(jìn)行抽查、評分，并公布檢查結(jié)果.（詳見《醫(yī)療質(zhì)量考核管理制度》）值班制度一、值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，因工作需要等暫離值班室時，應(yīng)標(biāo)明去向。二、認(rèn)真做好值班室的檢驗(yàn)工作，急診優(yōu)先，做到快速、準(zhǔn)確、服務(wù)優(yōu)良。三、值班期間遇有特殊情況,應(yīng)及時向醫(yī)院總值班匯報(bào)，以求妥善處理。四、下班前做好簽收標(biāo)本的工作及交班記錄，辦好交接班手續(xù)，搞好清潔衛(wèi)生。五、值班人員如有擅離崗位或失職行為應(yīng)嚴(yán)肅處理；做好事應(yīng)表揚(yáng)或獎勵。醫(yī)囑制度2一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改撤銷時，要用紅筆填取消”，并簽名。臨時醫(yī)囑必須及時向護(hù)理人員交待清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行。二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書簽全名，要注明時間。三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見患者就下醫(yī)囑.六、護(hù)士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長總查對一次，護(hù)理部對醫(yī)囑要隨時抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護(hù)理人員查對方可執(zhí)行.查對人員要簽字。七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本和各項(xiàng)執(zhí)行單上。八、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要說明并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。九、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告.三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。二、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報(bào)。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個完整的診療體系。四、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé);若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報(bào)，上級醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。處方制度一、處方權(quán)的取得:注冊在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及門診部.二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥.三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒、麻、限劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行.具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5?7年以上的醫(yī)師（士），經(jīng)院長批準(zhǔn)，可授予麻醉藥處方權(quán)。四、處方項(xiàng)目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價都要簽名或蓋章，對項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。五、一般處方藥品以3日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加.處方當(dāng)日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。六、醫(yī)師不得為自己及直系親屬開處方.七、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對照簽字圖樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記。八、藥房每月對全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應(yīng)及時匯報(bào)，及時解決。九、處方一般用鋼筆、毛筆書寫,使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋急、”字圖章。十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn).如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對于國家未規(guī)定的藥品名稱,可用通用名.十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計(jì)算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。十二、一般處方保存1年，毒、麻藥品處方保存3年,麻醉處方保存5年，到期請示院長批準(zhǔn)銷毀。差錯、事故登記報(bào)告處理制度一、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任護(hù)士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時、準(zhǔn)確，并及時組織討論總結(jié)。二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。科室負(fù)責(zé)人及時向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo).對重大事故，應(yīng)做好善后工作.當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。三、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。四、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其他有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級衛(wèi)生行政部門。五、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。八、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯事故的發(fā)生.各級醫(yī)療人員去向報(bào)告制度一、科主任（副主任）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）外出開會、學(xué)習(xí)、會診及請假等，必須經(jīng)院長批準(zhǔn)，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報(bào)告后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)。二、分管門診主任（門診組長）外出時，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請假.其他門診醫(yī)生有事要向組長或分管門診主任請假。三、主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學(xué)習(xí)、參觀、開會、進(jìn)修、會診等，首先向科主任報(bào)告，同意后由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，再到有關(guān)部門辦理手續(xù)。四、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志（包括院內(nèi)），以便隨時聯(lián)系。如不向科室及有關(guān)部門報(bào)告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。檢診制度醫(yī)院診療一、檢診程序當(dāng)班護(hù)士對入院新病人的接待安排，要核對入院通知單，熱情地陪同病人到床邊，并先進(jìn)行體溫、脈膊、呼吸、血壓、體重等一般測量，告之責(zé)任護(hù)士姓名，簡要說明病人住院須知等有關(guān)規(guī)定，留好家庭或單位地址和聯(lián)系電話，可聯(lián)系家屬姓名，填寫病歷牌、床頭卡；通知分管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師，凡屬危重病人應(yīng)立即通知值班醫(yī)師做好各種準(zhǔn)備工作，并與門急診聯(lián)系，了解已做搶救治療的情況過程和注意要點(diǎn)；分管住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)及時對病人進(jìn)行檢診，作出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑（實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)待住院醫(yī)師復(fù)檢后遵住院醫(yī)師醫(yī)囑執(zhí)行）；凡遇入院新病人較多時，科主任或值班主治醫(yī)師要組織動員全科（甚至向院方匯報(bào)后組織全院）醫(yī)護(hù)人員投入檢診搶救，防止延誤搶救時機(jī)。二、檢診內(nèi)容1。認(rèn)真采集病史，問診時對病人要親切、和藹、同情和耐心，對病人陳述的病情要分清主次、去偽存真，加以歸納、整理、分析、綜合,按規(guī)范格式寫成病史，其內(nèi)容要求包括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、住址、職業(yè)、就診和入院日期、記錄日期、病史陳述者及其可靠程度等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史（月經(jīng)史、生育史）、家族史等；2。全面做好體格檢查，對每個入院病人都要進(jìn)行系統(tǒng)的全面的體格檢查，運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等基本檢查方法對病人作出臨床診斷，體格檢查時，醫(yī)師的舉止要端莊，操作要細(xì)致，動作要輕柔，內(nèi)容要全面，防止草率粗糙，檢查時要依次暴露各被檢查部位，力求系統(tǒng)全面，一定要按順序進(jìn)行（從上到下，從簡到繁，從一般到特殊），可避免重復(fù)或疏漏，要隨時觀察病情進(jìn)行反復(fù)檢查以作補(bǔ)充或修正，確保體格檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性以期采取適當(dāng)醫(yī)療措施的及時性；常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能檢查和胸部X線透視4。特殊檢查，根據(jù)各科要求進(jìn)行全面血生化、各種電生理（心電圖、腦電圖、肌電圖）檢查、超聲、內(nèi)窺鏡、CT、磁共振、免疫檢查、放射性核素檢查等，以及心功能、腎功能、肺功能測定等，都要根據(jù)相應(yīng)診斷需要，要避免不必要的特殊檢查，以免給病人增加不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。查房制度一、要按規(guī)定做到按時查房.二、要作查房前的充分準(zhǔn)備。三、要嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細(xì)致、詳細(xì)地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量.四、查房中要發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主,要重視下級醫(yī)護(hù)人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級醫(yī)師意見執(zhí)行。五、查房中要重視與病人的思想溝通。六、要將查房情況和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上.七、查房結(jié)束后及時整理醫(yī)囑并分頭負(fù)責(zé)執(zhí)行.八、查房過程中要注意保護(hù)性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。附：各種查房方式的具體規(guī)定一、晨間查房晨間查房是最重要的一種查房方式.可分為兩類：（1）科主任（主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級查房制，它是與病房管理的三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制相適應(yīng)的；（2）科主任（主任醫(yī)師）、主診醫(yī)師二級查房制，它是與病房管理的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制相對應(yīng)的。三級查房制按規(guī)定，科主任（主任醫(yī)師）查房每周1?2次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。凡科主任（主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。（1）科主任（主任醫(yī)師）查房要解決疑難病例；審查對新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；⑤聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；⑥進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（2）主治醫(yī)師查房要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)院問題；（3）住院醫(yī)師查房要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑的執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動征求病人對治療、護(hù)理、生活等方面的意見。主診醫(yī)師查房方式在歐美國家普遍采用。其主要特點(diǎn)是主診醫(yī)師每日至少查房1次，住院醫(yī)師只有執(zhí)行醫(yī)囑的責(zé)任，沒有作出治療意見的權(quán)力，科主任（主任醫(yī)師）要對全科全面負(fù)責(zé)，除每周查房1?2次外，凡經(jīng)治醫(yī)師有重大問題請示時必須隨叫隨到，使病人的醫(yī)療始終處于主診醫(yī)師一科主任（主任醫(yī)師）”負(fù)責(zé)之下。護(hù)士長每周要組織護(hù)理人員進(jìn)行1次護(hù)理查房主要檢查護(hù)理質(zhì)量（基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量）,研究解決護(hù)理方面的疑難問題,結(jié)合實(shí)際教學(xué).二、午后查房8主要由住院醫(yī)師對自己所分管的病人進(jìn)行一次重點(diǎn)巡視，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化，重點(diǎn)是觀察危重病人、新入院病人、手術(shù)后病人或明日將施行手術(shù)的病人，在此基礎(chǔ)上做好向夜班醫(yī)師的交班準(zhǔn)備。三、夜間查房由夜班值班醫(yī)師進(jìn)行的一次重點(diǎn)巡診和對重危病人進(jìn)行的連續(xù)查診，通常實(shí)行三喚制”，當(dāng)一喚有疑難問題喚請上級醫(yī)師二喚（通常為主治醫(yī)師）時，應(yīng)及時到位，特別重大問題應(yīng)請三喚（通常為科主任或主任醫(yī)師），這種三喚制”可在大內(nèi)科或大外科通用,即三喚醫(yī)師可負(fù)責(zé)大內(nèi)科或大外科幾個病區(qū)的夜班呼喚。四、危重病人查房這是指對病房內(nèi)的危重病人發(fā)現(xiàn)問題要及時組織主治醫(yī)師或科主任、主任醫(yī)師查房作出有效處理。五、教學(xué)查房通常在高等醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，由教授、副教授事先挑選典型病例，確定查房中心主題,進(jìn)行現(xiàn)場示教觀摩和講授。六、院長查房查房目的院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)院職能部門負(fù)責(zé)人應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，同時專門組織院長查房的形式，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，進(jìn)行現(xiàn)場及時研究解決。2。院長查房分業(yè)務(wù)查房和行政查房兩種：（1）業(yè)務(wù)查房由院長（本人是醫(yī)師者）或分管業(yè)務(wù)的副院長率領(lǐng)，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和有關(guān)醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人參加；主要是檢查病房的診療質(zhì)量、病房業(yè)務(wù)管理情況、醫(yī)療制度執(zhí)行情況、病房感染管理情況、病歷書寫規(guī)范程度、醫(yī)務(wù)人員和病人對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的反映和意見、病人對醫(yī)療質(zhì)量的信任度和滿意度等。（2）行政查房由行政副院長率領(lǐng)，院辦公室、總務(wù)科、保衛(wèi)科、基建科、膳食科、財(cái)務(wù)科等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加；主要是檢查病房的行政管理、醫(yī)療秩序、安全保衛(wèi)和防火防盜、清潔衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生、病人飲食、后勤保障服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用、物資管理和供應(yīng)、病人對醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的意見和建議、病人滿意度等。3。各相關(guān)科室科主任和護(hù)士長都應(yīng)參加，查房結(jié)束后，分別由醫(yī)務(wù)科或院辦公室負(fù)責(zé)整理記錄，必要時在院長辦公會議或院周會上通報(bào)情況.會診制度一、會診注意事項(xiàng)會診時要注意做到：嚴(yán)格掌握會診的指征，既要防止該會診而不及時進(jìn)行會診的失職現(xiàn)象，又要避免不必會診或不急于馬上會診就輕率決定并未作充分準(zhǔn)備的會診；2。凡會診都要按規(guī)定填寫會診申請單；3。要提高會診的質(zhì)量，一方面要保證派出會診醫(yī)師的質(zhì)量，應(yīng)有較好經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上人員承擔(dān),會診時要詳細(xì)了解病情和檢查病人，另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要虛心接待會診醫(yī)師的來到，主動介紹病情和請教問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙方進(jìn)行討論交流和溝通；會診時發(fā)生明顯分歧時,會診醫(yī)師要主動邀請上級醫(yī)師再次會診；5。主治醫(yī)師要根據(jù)會診意見作為制定治療方案的參考，并將對診治情況修改補(bǔ)充之點(diǎn)向病人通報(bào)說明；會診記錄要納入病歷保存。二、會診的形式科內(nèi)會診對本科的疑難病例、危重病例或具有科研教學(xué)價值的病例，由經(jīng)管主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師提出，由科主任或主任醫(yī)師召集，或由主治醫(yī)師邀請本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會診討論；會診時由經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病歷和診治情況、要求會診目的和主要議題，通過廣泛討論，以期明確診斷治療意見?？崎g會診(1)凡病人病情已超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，可由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師(指主治醫(yī)師以上)同意，填寫會診單，提出會診要求和目的，送交會診科室；10應(yīng)邀科室應(yīng)派主治醫(yī)師以上人員會診，一般要在接到會診單后2天內(nèi)完成，會診后要填寫會診記錄；會診醫(yī)師遇到自己難以解決的疑難病癥或與邀請科室在診斷原則上有明顯分歧時，應(yīng)及時請本科上級醫(yī)師再次前往會診；會診時主管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見；凡需進(jìn)行專科會診并要作?？茩z查的輕病人，可經(jīng)聯(lián)系預(yù)約后，由病人本人直接到有關(guān)?？七M(jìn)行會診檢查；凡病情較重或行動不便者，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員陪同護(hù)送前往。3。全院會診凡特別疑難的病人，或病情需要多科共同協(xié)作診療者，或某些特殊病人可進(jìn)行全院會診。全院會診應(yīng)由科主任提出，報(bào)院醫(yī)務(wù)科同意后召開；一般應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科決定會診日期，并通知有關(guān)科室；全院會診由申請科主任主持，也可由醫(yī)務(wù)科主持,主治醫(yī)師報(bào)告病歷；全院會診時業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加，應(yīng)力求統(tǒng)一會診意見，由業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科長作總結(jié)歸納，統(tǒng)一明確診治方案；全院會診時由經(jīng)管住院醫(yī)師做好會診記錄，會后將會診摘要記入病歷病程錄；(6)凡遇重大事故或案件或重大醫(yī)療糾紛的全院會診，必要時應(yīng)邀請上級衛(wèi)生部門或有關(guān)政府部門、司法部門參加。4。院外會診凡本院難以解決的疑難病人需其他醫(yī)院專科幫助診治者可進(jìn)行院外會診.院外會診由科主任提出或由主治醫(yī)師提出經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)請?jiān)横t(yī)務(wù)科同意后與有關(guān)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)系；院外會診應(yīng)填寫會診單，由醫(yī)務(wù)科蓋章后送有關(guān)醫(yī)院，病情緊急時可由醫(yī)務(wù)科出面以電話聯(lián)系，可縮短等候時間；應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師前往會診；會診時由科主任或經(jīng)管主治醫(yī)師負(fù)責(zé)接待主持和介紹病情，其他方式同科間會診；11隨著郵電通訊的發(fā)展，現(xiàn)已形成遠(yuǎn)程電視圖像電話會診，甚至Internet網(wǎng)上會診，使院外會診開辟了廣闊天地；凡需院外會診的輕癥病人可由病人自持會診單前往會診，但應(yīng)事先預(yù)約聯(lián)系落實(shí)，凡病重者必須派員護(hù)送；院外會診中還有別的常見的形式是邀請?jiān)和鈱I(yè)人員來院幫助手術(shù)，或要求轉(zhuǎn)院者先請對方醫(yī)院QD來院會診然后再作轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備。5。急診會診上述科內(nèi)、科間、全院、院外會診都有一般和急診會診的區(qū)別.凡病情危急者在會診單上必須注明急"字，必要時要電話聯(lián)系或派專人急送會診單直接邀請，應(yīng)邀科室或醫(yī)院應(yīng)立即派醫(yī)師前往。6。院內(nèi)外大會診凡遇重大醫(yī)療糾紛或特殊病種、特殊病例者，可進(jìn)行院內(nèi)外大會診。會診由科主任提出，報(bào)請?jiān)横t(yī)務(wù)科同意，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)后進(jìn)行；應(yīng)提前將有關(guān)病歷摘要等資料送交被邀科室和醫(yī)院；病例討論制度根據(jù)臨床醫(yī)療和教學(xué)安排需要，病例討論可分為：疑難病例討論、術(shù)前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論、臨床病理討論等.一、疑難病例討論對本科疑難病例必須形成一種進(jìn)行疑難病例討論的制度；討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加；由經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病歷，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案.討論記錄摘要由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病歷病程錄。二、術(shù)前病例討論1。對重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論；2。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士和有關(guān)人員參加;3。討論重點(diǎn)是檢查手術(shù)前準(zhǔn)備情況、確定手術(shù)方案、明確手術(shù)后需重點(diǎn)觀察或監(jiān)護(hù)事項(xiàng)、護(hù)理要求等；4。討論情況要記入病歷；5。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論，尤其是第一次承擔(dān)新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病例討論尤12為重要。三、出院病例討論1。出院病例討論一般由病區(qū)診療小組負(fù)責(zé)人主持,也可由科主任主持，每月1?2次；2。經(jīng)管住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加；3。對已出院病例依次進(jìn)行回顧性審查，審查內(nèi)容為：查看病歷記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；確定出院診斷和治療結(jié)果是否恰當(dāng)；查病歷頁次排列是否規(guī)范；查看病人在診療過程中是否存在問題；看有哪些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)可以吸取。4。通過出院病例討論，對出院病歷歸檔作最后審查。四、死亡病例討論凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開，凡特殊病例（尤其是有醫(yī)療糾紛的病例）要及時討論（原則應(yīng)在72小時以內(nèi)）；尸檢病例，除按一般死亡討論外，還應(yīng)待病理報(bào)告后再正式討論；死亡病例討論應(yīng)由科主任主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，必要時要報(bào)請?jiān)横t(yī)務(wù)科派員參加；由原分管該病例的住院醫(yī)師整理討論意見摘要，經(jīng)主治醫(yī)師審改后記錄進(jìn)病歷；每個病房要專設(shè)死亡病例討論記錄簿，以備上報(bào)查閱。五、臨床病理討論1。定期或不定期地舉行臨床病理討論是一種促進(jìn)加強(qiáng)醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)管理和提高病房醫(yī)療質(zhì)量的好形式；2。臨床病理討論的特點(diǎn)就是臨床科室與病理科聯(lián)合舉行，挑選的病例通常是已死亡的病例；3?？梢允潜驹旱牟±?，也可以是院外的，可以一科舉行，但通常是多科聯(lián)合舉行；4。如果挑選本院病例，則由科主任主持，經(jīng)管主治醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷和治療等方面的問題，并提出分析意見，通過討論，由病理科宣講病理診斷結(jié)果；5。如果挑選院外病例，作為全院性業(yè)務(wù)考核性質(zhì)的臨床病理討論則由業(yè)務(wù)副院長或13醫(yī)務(wù)科主持，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)籌找病例，整理材料分發(fā)各臨床科室，各科主診醫(yī)師通過在其所屬范圍內(nèi)的討論后確定對病例的分析意見；討論會上每位主診醫(yī)師都要表明自己對病例分析的觀點(diǎn)和結(jié)論，討論結(jié)尾也由病理科宣講病理診斷結(jié)果。病歷書寫制度一、病歷書寫的重要意義病歷書寫對診療質(zhì)量具有重要意義。主要表現(xiàn)在：由于完整的病歷是臨床醫(yī)師對診療工作的全面記錄和總結(jié)，因此它是保證正確診斷和制定合理的治療以及預(yù)防措施的重要依據(jù)；病歷是醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和進(jìn)行科學(xué)研究的重要資料；病歷書寫是培養(yǎng)醫(yī)師基本臨床技能和思維方法的必備條件和方式，也是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容；病歷是對判別醫(yī)療糾紛性質(zhì)和提供法律依據(jù)的重要物證。二、病歷書寫的基本要求要使每一位臨床醫(yī)師懂得并掌握病歷書寫的以下要求：病歷書寫要及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、清晰、全面、完整，尤其是病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清楚，病歷中的各項(xiàng)記錄都要客觀如實(shí)地反映病情和診治經(jīng)過；病歷要按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，要使用醫(yī)學(xué)上常用的術(shù)語，語句力求通順、精練、準(zhǔn)確，字跡要規(guī)范工整、清楚，不得隨意涂改、刪節(jié)、顛倒，標(biāo)點(diǎn)符號要正確，簡化字要根據(jù)統(tǒng)一規(guī)范的漢字簡化方案書寫，不得隨意自造簡化字；病歷須于病人入院后24小時內(nèi)完成，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)有住院醫(yī)師審核修改，對修改較多的病歷實(shí)習(xí)醫(yī)師要重抄，醫(yī)師簽名必須全名；各項(xiàng)、各次病程記錄都要注明住院號、記錄日期，急危重病人的病歷還應(yīng)注明記錄時間。記錄結(jié)束時應(yīng)用正楷簽名或蓋規(guī)定的印章，并應(yīng)清楚易認(rèn).凡修改和補(bǔ)充之處，必須蓋章；病歷摘要必須簡練，有概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點(diǎn)，無重要遺漏或差錯，可作為初步診斷的依據(jù)。三、門診病歷的規(guī)范要求14門診初診病歷要達(dá)到以下規(guī)范要求：病歷記錄要簡明扼要，重點(diǎn)突出，要注明科別、就診日期或時間，具體內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址，這應(yīng)由住院處填寫；門診醫(yī)師要填寫主訴，現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷，治療和處理意見（如入院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察、回家休息治療,若需復(fù)診者應(yīng)注明提請復(fù)診醫(yī)師注意的事項(xiàng)）；若需請求他科會診時，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚，被邀請的會診醫(yī)師在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字；門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷；凡需轉(zhuǎn)診的門診病人，門診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要；凡間隔時間較長或與上次不同病種復(fù)診者，一般都要與初診病人相同，并應(yīng)寫明初診”字樣；凡危急重病人門診就診時必須記錄就診具體時間，除簡要病史和重要癥狀體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)和診斷、救治措施等，對門診搶救無效死亡的病人，要記錄搶救過程，死亡時間和死亡診斷；所有門診均必須在門診接診時完成。四、住院病歷的規(guī)范要求住院病人的病歷包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等，在實(shí)際工作中可根據(jù)實(shí)際情況作適當(dāng)增刪。1。住院病歷，完整的住院病歷要包括一般項(xiàng)目（病人姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者、可靠程度），病史（主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史和生育史、家族史），體格檢查，其他檢查結(jié)果（實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷儀器檢查）；2。入院記錄，內(nèi)容與住院病歷相同，重點(diǎn)更突出，內(nèi)容更簡要，內(nèi)容不必逐項(xiàng)列標(biāo)題，最后寫初步診斷，它是在住院病歷書寫質(zhì)量合格后方可書寫；3。病程記錄，記敘病人住院期間病情全過程，要及時、確切、詳盡，要重點(diǎn)突出，有分析綜合，有判斷預(yù)見，有計(jì)劃總結(jié)，重點(diǎn)記錄病人自覺癥狀、情緒變化，飲食睡眠情況，病情變化（包括有無新癥狀新體征出現(xiàn)、有無并發(fā)癥或副反應(yīng)），特殊檢查結(jié)果，診15療操作情況和效果，重要醫(yī)囑更改及其原因，病情分析和診療計(jì)劃，會診意見，家屬或有關(guān)人員反應(yīng)、希望和意見，診斷修改及其依據(jù)等。凡一般病人2?3天記錄一次，危重病人隨時記錄，慢性病人每周至少記錄一次，如果住院時間較長的病人或住院醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師）交接班時應(yīng)作出階段小結(jié)；4。會診記錄；5。轉(zhuǎn)科記錄；6。出院記錄，內(nèi)容包括入院出院日期、入院時情況、治療經(jīng)過、出院時情況、出院診斷、出院后注意事項(xiàng)等；7。死亡記錄，內(nèi)容包括病歷摘要、住院情況、病情轉(zhuǎn)危過程、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、最后論斷等。晨會與值班管理制度一、晨會制度晨會制度是保證住院診療工作連續(xù)性的一種重要形式和制度。晨會又稱早會，是病房每天的例會，在早晨上班后就召開，由科主任或主任醫(yī)師主持，病房全體人員（包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師）都應(yīng)參加。主要內(nèi)容為值班人員報(bào)告病人流動情況，新病人、危重病人、手術(shù)病人或特殊檢查病人的病情變化，對需要立即決定的問題當(dāng)場解決。晨會也是傳達(dá)貫徹院部指示和通報(bào)有關(guān)重要事宜的形式，每周規(guī)定一次，晨會提前15?30分鐘舉行，以全科人員集中的形式舉行，時間一般不超過15分鐘。二、值班制度各病區(qū)必須在非辦公時間及假日設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師在交接班時應(yīng)巡視病房，了解危重病人情況，并做好床前交接.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)規(guī)定范圍內(nèi)的臨時醫(yī)囑、急會診、急診手術(shù)等，不得無故離崗，護(hù)理人員呼邀時應(yīng)立即前往視診，如有工作上的急事需暫離片刻，也應(yīng)向值班護(hù)士說明去向。值班醫(yī)師遇本人能力難以解決的問題時，必須及時請示上級醫(yī)師。值班醫(yī)師于晨間應(yīng)向經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師報(bào)告危重病人處理情況。值班醫(yī)師應(yīng)寫好值班記錄，以書面和頭結(jié)合的形式交接班。其他護(hù)理、醫(yī)技人員都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行值班制度.16隨訪管理制度一、隨訪目的隨訪是對住院病人出院后其診療效果信息的反饋。它對于觀察病人的遠(yuǎn)期療效和轉(zhuǎn)歸，尤其是癌癥、心腦血管疾病、糖尿病、風(fēng)濕病以及多種外科手術(shù)后病人的療效觀察、復(fù)發(fā)情況的研究分析和預(yù)防措施具有重要意義，也對于一些老年病人、殘疾人和行動不便的人通過隨訪給他們及時復(fù)查提供良好的服務(wù)。二、隨訪的方式隨訪的方式有多種：家庭訪問、通訊聯(lián)系、定期預(yù)約門診，必要時再次入院.三、隨訪工作管理隨訪工作要確定專人專管，做好記錄、登記檔案工作。重點(diǎn)病人診療管理制度一、重點(diǎn)病人的范圍1。危重病人，主要指心、肺、腦、腎、肝等人體生命器官出現(xiàn)功能衰竭者,其中最常見的為心功能衰竭、呼吸衰竭，也可見于多器官功能不全綜合征以及各種休克（最常見的為創(chuàng)傷性失血性休克、心源性休克、過敏性休克）、昏迷（腦性和代謝性昏迷等）；2。手術(shù)后病人，尤其是心腦手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、移植手術(shù)后病人；3。新生兒病人，其高危險程度比較明顯；4。疾病晚期的臨終病人，是需要進(jìn)行特別照料的人群；5。急診病人，尤其是成批交通事故或工傷事故的外傷病人，或成批中毒病人，對社會影響較大；6。社會上有影響有地位的人物；7。與醫(yī)療糾紛或司法案例有關(guān)的病人等。二、四三”管理責(zé)任制度門診、急診、病房負(fù)責(zé)制（1）對急診病人和危重病人，門診要及時發(fā)現(xiàn)和處理；（2）急診要24小時應(yīng)診，作好一切搶救的準(zhǔn)備；（3）病房要做門急診的后盾，及時全力支持醫(yī)務(wù)人員的搶救并收治必須住院的病人。2。住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，各負(fù)其責(zé)，各在其位，17加強(qiáng)請示報(bào)告和督促檢查制度;3。臨床、醫(yī)技、行政工勤人員負(fù)責(zé)制重點(diǎn)病人診療不只是醫(yī)師護(hù)士之事，要靠各醫(yī)技部門的支持配合，要靠行政后勤部門的服務(wù)，任何環(huán)節(jié)的失誤都會招致不良后果；4。院長(業(yè)務(wù)院長)、醫(yī)務(wù)科、臨床科室負(fù)責(zé)制各臨床科室要高度重視重點(diǎn)病人的診療工作，并及時請示報(bào)告；醫(yī)務(wù)科能經(jīng)常深入病房、門急診了解情況，參加討論，征求意見，進(jìn)行協(xié)調(diào)；(3)院領(lǐng)導(dǎo)能重點(diǎn)掌握全院重點(diǎn)病人診療情況，重點(diǎn)巡視重點(diǎn)病人，參加甚至組織指揮全院性的重點(diǎn)搶救、病例討論會或大會診，解決管理中的重點(diǎn)問題.三、重點(diǎn)病人日報(bào)制度醫(yī)院要制定本院重點(diǎn)病人的管理標(biāo)準(zhǔn),建立日報(bào)制度，病房和門急診要填寫重點(diǎn)病人情況表，對病重通知或病危通知的病人情況要及時向醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，使全院上下對本院重點(diǎn)病人診療情況清楚明了并管理有力。四、危重病人搶救管理制度1。建立健全醫(yī)院各級搶救組織，并做到思想、組織、技術(shù)、人員、藥品器械、后勤保障落實(shí)；2。及時填寫危重病人通知單，上報(bào)院醫(yī)務(wù)科，并通知病人家屬；3。強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，做好交接班；4。強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行各種搶救危重病人的技術(shù)操作規(guī)程；5。強(qiáng)調(diào)一切搶救藥品、器械、敷料等定位、標(biāo)記和管理措施；6。強(qiáng)調(diào)必須認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄工作；7。強(qiáng)調(diào)重大搶救必須立即報(bào)請醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮；8。強(qiáng)調(diào)在危重病人搶救過程中各部門的支持配合，并制定對影響搶救工作或造成不良后果者的懲處制度。五、院總值班夜間巡視制度凡夜間院總值班者必須了解和巡視重點(diǎn)病人的主要情況，主動幫助科室解決搶救工作中的矛盾和困難，進(jìn)行必要的組織協(xié)調(diào)，做好巡視情況登記并向有關(guān)部門進(jìn)行通報(bào)。六、建立重癥監(jiān)護(hù)病房根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和?？瓢l(fā)展的需要建立冠心病監(jiān)護(hù)病房、心肺監(jiān)護(hù)病房、心胸18外科監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房、新生兒監(jiān)護(hù)病房等.醫(yī)院質(zhì)量保證制度一、醫(yī)療質(zhì)量保證的組織領(lǐng)導(dǎo)目標(biāo)（1）主要是以建立病人為中心完善質(zhì)量管理制度的管理目標(biāo)；（2）建立以質(zhì)量為核心的有效質(zhì)量保證體系的目標(biāo)；（3）以臨床醫(yī)療質(zhì)量為重點(diǎn)的質(zhì)量目標(biāo)等.要求與措施（1）建立質(zhì)量管理體系的組織措施；（2）制定醫(yī)療質(zhì)量保證實(shí)施計(jì)劃；（3）協(xié)調(diào)、監(jiān)督措施；（4）質(zhì)量教育和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)措施；（5）質(zhì)量評價和信息管理措施等。二、臨床醫(yī)療質(zhì)量保證1。目標(biāo)（1）堅(jiān)持嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密原則，加強(qiáng)三基"培訓(xùn)，抓好病案書寫、查房、會診、討論和診療計(jì)劃；（2）臨床醫(yī)護(hù)之間與后勤各司其職，密切協(xié)作；（3）診斷做到正確、及時、全面。治療力爭有效、合理、徹底。2.要求與措施（1）執(zhí)行病案書寫規(guī)范，加強(qiáng)病案管理；（2）實(shí)行住院醫(yī)師24小時負(fù)責(zé)制或12小時留院制；（3）堅(jiān)持三級醫(yī)師查房制度、病案討論、會診制度；（4）定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評價，與獎懲掛鉤。三、護(hù)理質(zhì)量保證目標(biāo)（1）樹立良好的護(hù)士形象；（2）全面落實(shí)臨床基礎(chǔ)護(hù)理；（3）落實(shí)整體護(hù)理模式病房達(dá)標(biāo)指標(biāo)。2。要求與措施（1）健全護(hù)理組織管理指揮系統(tǒng)；192)樹立高尚護(hù)理信念；(3)嚴(yán)格執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理操作規(guī)程；規(guī)范病區(qū)管理；監(jiān)督執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和三查七對”，定期考核護(hù)理操作技術(shù)，合格率達(dá)90%以上。四、急診醫(yī)療質(zhì)量保證目標(biāo)建立穩(wěn)定的急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍；制定專業(yè)范圍、規(guī)章制度和操作常規(guī)；制定急救醫(yī)療指標(biāo)。2。要求與措施充實(shí)急診科技術(shù)力量；執(zhí)行各級醫(yī)師急診輪轉(zhuǎn)制度；(3)完善急診科設(shè)備；制定和實(shí)施應(yīng)急救護(hù)方案；堅(jiān)持晝夜急診運(yùn)行；加強(qiáng)急救醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)；發(fā)揮院前急救作用等。五、醫(yī)院感染控制1。目標(biāo)加強(qiáng)感染管理委員會組織建設(shè)；落實(shí)規(guī)章制度，進(jìn)行院內(nèi)感染率監(jiān)測；普及預(yù)防感染知識，有效控制感染發(fā)生。要求與措施設(shè)立感染管理職能機(jī)構(gòu)；執(zhí)行監(jiān)督評價報(bào)告制度；抓好重點(diǎn)部門科室和重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染管理；保證無院內(nèi)感染引起的疾病暴發(fā)流行；漏報(bào)率不超過20%等.20院長質(zhì)量查房制度一、內(nèi)容和方法查一兩例住院病例醫(yī)療質(zhì)量（1）院長質(zhì)量查房多則每周一次（固定周查房日），少則每月查房一次（固定月查房日）；（2）每次查一個臨床科或醫(yī)技科室，以臨床科查房為主；（3）每次查房，首先要進(jìn)病房查一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量,所查病例應(yīng)由醫(yī)務(wù)科（處）臨時隨機(jī)抽樣，不宜過早與臨床科商定；（4）住院病例醫(yī)療質(zhì)量的考察內(nèi)容如下：病案書寫質(zhì)量（以住院醫(yī)師病歷報(bào)告和病案為依據(jù)）.三級醫(yī)師檢診質(zhì)量（以主治醫(yī)師和主任醫(yī)師的病例分析和病案的病程記錄為依據(jù)）.護(hù)理質(zhì)量（以護(hù)理表格和病案醫(yī)囑單為依據(jù)）。合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量（與病案醫(yī)囑單和臨床藥學(xué)監(jiān)測報(bào)告為依據(jù)）。手術(shù)質(zhì)量（以手術(shù)記錄和病案術(shù)后病程記錄為依據(jù)）.院內(nèi)感染控制情況（以病案有關(guān)記錄為依據(jù)）。有無差錯事故（以差錯登記本為依據(jù)）。住院日控制（含三日確診、等待手術(shù)天數(shù)和診療計(jì)劃天數(shù)）.醫(yī)技科室技術(shù)服務(wù)質(zhì)量（聽取臨床科的意見）。病人是否滿意（現(xiàn)場征詢病人意見）.科室匯報(bào)和預(yù)查報(bào)告（1）科主任、護(hù)士長的匯報(bào)應(yīng)按照簡明、清楚的要求，匯報(bào)以下內(nèi)容：本周期內(nèi)醫(yī)療指標(biāo)完成情況。本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃要點(diǎn)及計(jì)劃完成情況。當(dāng)前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題及主要原因分析.對有關(guān)科室及院級領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理問題和服務(wù)質(zhì)量問題的意見和建議。（2）預(yù)查報(bào)告應(yīng)分四組報(bào)告預(yù)查結(jié)果：質(zhì)量管理情況及醫(yī)療質(zhì)量預(yù)查結(jié)果。21后勤服務(wù)質(zhì)量預(yù)查結(jié)果。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)預(yù)查結(jié)果。醫(yī)療指標(biāo)及綜合效益預(yù)查結(jié)果。3。質(zhì)量綜合評價質(zhì)量綜合評價是院長質(zhì)量查房的一項(xiàng)重要內(nèi)容，既要對每個病人個案病例醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價，又要根據(jù)科室匯報(bào)和預(yù)查報(bào)告進(jìn)行綜合評價。4。提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃院長在每次質(zhì)量查房的最后結(jié)論中，要從四個方面提出制訂科室和部門質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的指令：質(zhì)量改進(jìn)課題；質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)；針對質(zhì)量課題的對策和措施；繼續(xù)進(jìn)行質(zhì)量循環(huán)管理的要求。被查科室和各部門在院長質(zhì)量查房后按照院長的指令制訂具體計(jì)劃；并由院級質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的制訂和執(zhí)行。5。做好院長質(zhì)量查房記錄(1)院長質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，也是考核院長、部門和科室質(zhì)量管理績效的重要依據(jù)。(2)質(zhì)量查房記錄除被查科室、查房時間、參加人員等項(xiàng)目外，應(yīng)按五項(xiàng)查房內(nèi)容達(dá)到規(guī)范化。(3)記錄單格式如附表1.二、程序先到病房察看病人診療質(zhì)量，具體程序是：院醫(yī)師報(bào)告病歷(背、查、問、講)；主治醫(yī)師分析病歷；提問、檢查和答辯；由主任醫(yī)師作小結(jié)；現(xiàn)場評分用表(病例診療質(zhì)量現(xiàn)場評分表即附表2)。22最少四人參加評分(院長、科主任、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任).有條件的醫(yī)院，院長可聘請老專家、教授為查房技術(shù)顧問，也可參加評分?？浦魅?、護(hù)土長匯報(bào)工作。3。預(yù)查報(bào)告。質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)關(guān)于質(zhì)量管理情況的預(yù)查報(bào)告；醫(yī)務(wù)科預(yù)查項(xiàng)目報(bào)告；護(hù)理部預(yù)查項(xiàng)目報(bào)告；后勤、財(cái)務(wù)有關(guān)情況預(yù)查報(bào)告；政工、人保部門有關(guān)情況的預(yù)查報(bào)告。4。綜合評價。合議質(zhì)量管理系數(shù)(由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)提出初步意見，征得各職能部門及本科室同意，最后由院長決定)；統(tǒng)計(jì)員計(jì)算評價分?jǐn)?shù)。院長作查房結(jié)論，提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的指令性意見。三、院長質(zhì)量查房的預(yù)查準(zhǔn)備工作1。要求分管各項(xiàng)工作的副院長和各管理職能科(處)室必須把抓質(zhì)量放在第一位。2。要把各項(xiàng)預(yù)查工作分配給各位副院長和各職能科(處)室作為硬任務(wù)和必做的工作。附表1：院長質(zhì)量查房記錄科室查房日期院長簽字參加人員療住質(zhì)院量病查人主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師第一例住院號病人姓名背查問講小結(jié)評價分?jǐn)?shù)第一例住院號病人姓名背查問講小結(jié)評價分?jǐn)?shù)23和預(yù)科防室報(bào)匯告報(bào)科室匯報(bào)摘要預(yù)查報(bào)告摘要綜合評價院長結(jié)論和指令早項(xiàng)評價綜合分?jǐn)?shù)病種病例醫(yī)療質(zhì)量評價科研質(zhì)量評價護(hù)理質(zhì)量評價總務(wù)質(zhì)量評價門、急診醫(yī)療質(zhì)量評價醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評價醫(yī)療指標(biāo)評價綜合效益評價院內(nèi)感染控制評價教學(xué)質(zhì)量評價質(zhì)量管理系數(shù)評定結(jié)論要點(diǎn)：質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃指令質(zhì)量課題質(zhì)量目標(biāo)對策要求循環(huán)管理要求附表2：病例診療質(zhì)量現(xiàn)場評分表病人姓名病例號住院醫(yī)師項(xiàng)目 項(xiàng)目 內(nèi)容與評價病例書寫與病例分析好中差單人評分平均分病例提問與答辯好中差計(jì)劃邏輯性正確性、完整性好中差24護(hù)理計(jì)護(hù)理計(jì)劃病例質(zhì)控卡計(jì)劃執(zhí)行情況好中差計(jì)劃邏輯性正確性、完整性好中差計(jì)劃執(zhí)行情況好中差質(zhì)量檢控點(diǎn)有無檢控點(diǎn)缺陷登記嚴(yán)格、不嚴(yán)、虛醫(yī)療安全防范制度一、建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制。1。應(yīng)完善醫(yī)療安全責(zé)任制，使各科室(部門)和各級醫(yī)務(wù)人員做到層層對醫(yī)療安全負(fù)責(zé)。2。責(zé)任制應(yīng)達(dá)到有責(zé)任目標(biāo)、有實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。二、醫(yī)療安全教育。目的目的旨在使醫(yī)務(wù)人員在思想認(rèn)識上、職業(yè)道德上、應(yīng)變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙.醫(yī)療安全意識教育：樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險意識；增強(qiáng)醫(yī)療安全責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)療安全管理的法律意識；克服自身及周圍有關(guān)方面存在不安全因素的自覺性和主動性。醫(yī)德與醫(yī)療安全相關(guān)教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認(rèn)識.25質(zhì)量管理知識與醫(yī)療安全相關(guān)教育：（1）醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容；（2）為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識，主要是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識、標(biāo)準(zhǔn)化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。5。醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學(xué)技術(shù)教育之中。三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關(guān)。醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機(jī)性特點(diǎn).因此，必須時時處處進(jìn)行缺陷檢控，加強(qiáng)醫(yī)療安全把關(guān)，以防患于未然。一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強(qiáng)化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎(chǔ)上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術(shù)人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術(shù)措施進(jìn)行安全把關(guān)的制度.四、重點(diǎn)病人醫(yī)療管理.傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對策是強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)病人醫(yī)療管理。此對策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用.五、重點(diǎn)科室（專業(yè)）及重點(diǎn)工作崗位和控制對象的醫(yī)療安全包保機(jī)制”.醫(yī)療安全管理突出重點(diǎn)的另一個方面，就是建立重點(diǎn)科室（專業(yè)）及重點(diǎn)工作崗位和工作人員的安全包保機(jī)制"。重點(diǎn)科室即通過科室安全評估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室（專業(yè)）、重點(diǎn)工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)骨干實(shí)行一對一的指導(dǎo)、幫助和監(jiān)督治理。六、不安全因素檢查消除措施。通過每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度,并對明顯存在的不安全因素采取切實(shí)有效的治理消除措施.七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療安全防范的特別部署。醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制醫(yī)院醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制應(yīng)包括院、科兩級目標(biāo)責(zé)任制。26一、醫(yī)院院級醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制院級醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制可作為醫(yī)院自己進(jìn)行自我完善、自我約束的責(zé)任目標(biāo)；也可以作為向上級衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)部門和社會承諾的責(zé)任目標(biāo);還可以作為醫(yī)院質(zhì)量體系認(rèn)證的項(xiàng)目之一。2。醫(yī)院院級醫(yī)療安全保證目標(biāo)任務(wù)書”內(nèi)容、格式附表1。二、科室醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制1。建立科室醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制，必須以醫(yī)療安全檢查制度為基礎(chǔ)，并且建立健全與目標(biāo)責(zé)任制配套的醫(yī)療缺陷管理和醫(yī)療不安全事件核查報(bào)告制度，以及科室醫(yī)療安全目標(biāo)達(dá)標(biāo)考核制度.2。醫(yī)療安全檢查制度（1）為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，健全醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制，落實(shí)醫(yī)療安全防范措施，每年以科室為單位進(jìn)行一次醫(yī)療安全大檢查.（2）醫(yī)療安全檢查采取科室自查與有關(guān)職能科室重點(diǎn)檢查相結(jié)合的方法。首先由各科室普遍進(jìn)行自查，再由各有關(guān)職能科室分工或聯(lián)合進(jìn)行重點(diǎn)檢查。（3）科室醫(yī)療安全自查的主要內(nèi)容和要求：回顧檢查過去一年來發(fā)生醫(yī)療安全事件（含事故、差錯、重要醫(yī)療意外、重大醫(yī)療合并癥及醫(yī)療糾紛）的情況，逐件分析每例事件的發(fā)生原因和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并填寫《醫(yī)療安全事件回顧檢查表》，報(bào)送有關(guān)職能部門復(fù)核。檢查主要規(guī)章制度的執(zhí)行情況.臨床科主要是三級查房制度、危急重癥病人搶救制度、疑難病人會診和病案討論制度、醫(yī)囑制度、手術(shù)麻醉管理制度、醫(yī)護(hù)措施查對制度以及醫(yī)務(wù)人員院外兼職手術(shù)等有關(guān)規(guī)章制度等，醫(yī)技科室應(yīng)各自明確重點(diǎn)檢查的具體制度.制度檢查的要求：有無無章可循和有章不循的現(xiàn)象。有無制度松弛、不嚴(yán)格執(zhí)行和違反規(guī)章制度的情況。有無制度管理的薄弱環(huán)節(jié)和脫節(jié)現(xiàn)象。有無不合理的、過時的制度。檢查各個工作崗位的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況，檢查要求：醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)程是否完善。b。對醫(yī)療操作規(guī)程的執(zhí)行有無逐級檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督。27c。有無不嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程的情況.三基“考核情況。檢查重點(diǎn)安全管理對象：有無多次反復(fù)發(fā)生醫(yī)療不安全事件或不安全苗頭的重點(diǎn)人、重點(diǎn)病人和重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，是否分別采取了有效的管理措施和對策。（4）各有關(guān)職能科室要根據(jù)各醫(yī)療業(yè)務(wù)科室自查結(jié)果進(jìn)行重點(diǎn)檢查，凡未認(rèn)真檢查或檢查報(bào)告不實(shí)、虛報(bào)者，應(yīng)報(bào)請?jiān)洪L責(zé)令該科室重新復(fù)查或補(bǔ)查。（5）科室醫(yī)療安全檢查結(jié)果作為考核醫(yī)療安全目標(biāo)達(dá)標(biāo)程度的依據(jù)和制訂新年度醫(yī)療安全目的依據(jù)。（6）以科室為單位，根據(jù)醫(yī)療安全檢查結(jié)果分別制訂醫(yī)療安全保證措施”，首先要確定本科室本年度醫(yī)療安全工作重點(diǎn)及薄弱環(huán)節(jié)，然后針對重點(diǎn)問題和薄弱環(huán)節(jié)提出醫(yī)療安全措施要點(diǎn)。2。科室醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任書（詳見附表2）科室醫(yī)療安全管理及醫(yī)療不安全事件核查報(bào)告制度（1）本制度適用范圍：臨床醫(yī)療科室（含護(hù)理專業(yè)）、麻醉科、手術(shù)室、ICU、CCU、高壓氧艙、中心供應(yīng)室、門診室、急診室、醫(yī)療技術(shù)科室（以下統(tǒng)稱醫(yī)療業(yè)務(wù)科室）。（2）醫(yī)療業(yè)務(wù)科室日常醫(yī)療缺陷自查、自控、自糾及醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不安全事件月報(bào)“是醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理相結(jié)合的配套制度。（3）醫(yī)療業(yè)務(wù)科室應(yīng)建立常規(guī)醫(yī)療缺陷檢控程序（包括初級、中級、高級三級衛(wèi)生技術(shù)人員的自我檢控和逐級檢控），每周通過查房、病案討論和晨會或周會，進(jìn)行醫(yī)療缺陷查詢、匯報(bào)、登記，作為填寫《科室醫(yī)療缺陷及醫(yī)療不安全事件月報(bào)表）的原始資料.（4）醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不安全事件要根據(jù)全院統(tǒng)一制訂的醫(yī)療缺陷判斷標(biāo)準(zhǔn)”和部頒醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)”判定。其分度、定性、分類如附圖（醫(yī)療缺陷判斷分類）。（5）醫(yī)療業(yè)務(wù)科室自檢、自報(bào)的醫(yī)療缺陷應(yīng)按不同情節(jié)區(qū)別對待：自檢、自糾未引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)療缺陷不追究責(zé)任、不扣發(fā)獎金，并應(yīng)對其自糾表現(xiàn)予以鼓勵或獎勵。逐級檢控末引發(fā)醫(yī)療糾紛和形成事故的醫(yī)療缺陷，不追究責(zé)任，不扣發(fā)獎金。非本科檢出或被舉報(bào)的醫(yī)療缺陷，不論是否引發(fā)醫(yī)療糾紛，都應(yīng)區(qū)別情節(jié)輕重予以處理。28凡由患者或患者家屬向醫(yī)院反映或舉報(bào)的醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不安全事件，按待人員應(yīng)立即通知科室。科室必須及時檢查，并在當(dāng)月的月報(bào)”中填報(bào).凡已形成了醫(yī)療不安全事件的醫(yī)療缺陷(含醫(yī)療事故、嚴(yán)重醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛)，科室均需填報(bào)事件發(fā)生經(jīng)過和初步分析意見.醫(yī)療業(yè)務(wù)科室在一個月內(nèi)確無任何醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不安全事件，就不必填報(bào)月報(bào)”表，只作頭說明后，由醫(yī)療安全管理人員予以登記即可。院級管理部門在日常檢查和年終考核中，要對醫(yī)療業(yè)務(wù)科室的月報(bào)”進(jìn)行審核，凡發(fā)現(xiàn)漏報(bào)、隱瞞者，要按照醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制”有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。4。科室醫(yī)療安全目標(biāo)達(dá)標(biāo)考核制度。每年年終要根據(jù)各醫(yī)療業(yè)務(wù)科室醫(yī)療安全系數(shù)"的實(shí)際測定結(jié)果及醫(yī)療安全責(zé)任制執(zhí)行情況進(jìn)行考核。年度醫(yī)療安全系數(shù)”按計(jì)算方法如下：科室(年度)醫(yī)療安全系數(shù)=1。0—科室醫(yī)療風(fēng)險系數(shù)*科室(年度)醫(yī)療安全管理缺陷度數(shù)附表1：醫(yī)療安全保證目標(biāo)任務(wù)書醫(yī)院名稱上年度醫(yī)療不安全事件發(fā)生頻率住院病人數(shù)/年門診人次數(shù)/年一級責(zé)任事故級責(zé)任事故級責(zé)任事故一級技術(shù)事故級技術(shù)事故級技術(shù)事故醫(yī)療差錯醫(yī)源性醫(yī)療糾紛件件件/萬/萬/萬/萬/萬醫(yī)療安醫(yī)療安全本底系數(shù)預(yù)測值醫(yī)療安全保證目標(biāo)(系數(shù)值)29全系數(shù)目標(biāo)值醫(yī)療安全防-W-氾重點(diǎn)重點(diǎn)科室/專業(yè)名稱重點(diǎn)技術(shù)項(xiàng)目名稱重點(diǎn)病種名稱重點(diǎn)崗位數(shù)重點(diǎn)人醫(yī)療安全保證措施醫(yī)療安全保證措施教育課題/課程方式普及率醫(yī)療安全措施附表2：科室醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任書科室名稱科主任及各專業(yè)主任、護(hù)士長簽字科主任護(hù)士長專業(yè)主任（組長）年月科室醫(yī)療安全風(fēng)險系數(shù)醫(yī)療安全管理（技術(shù)）缺陷度數(shù)醫(yī)療安全系數(shù)測定醫(yī)療安全系數(shù)目標(biāo)值科一、本科室本年度醫(yī)療安全工作重點(diǎn)及薄弱環(huán)節(jié)如下：30醫(yī)療安全保證主要措施二、針對以上重點(diǎn)問題和薄弱環(huán)節(jié)采取的主要措施如下：科室醫(yī)療安全責(zé)任制度一、本科室實(shí)行科主任及科內(nèi)務(wù)專業(yè)負(fù)責(zé)人醫(yī)療安全負(fù)責(zé)制：1?？浦魅卧谠洪L領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療安全管理工作。2。負(fù)責(zé)研究，確認(rèn)本科室的醫(yī)療安全風(fēng)險系數(shù)、醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術(shù)的缺陷度數(shù)，以及院方測定的醫(yī)療安全系數(shù)及其目標(biāo)值。3。負(fù)責(zé)組織、發(fā)動本科全體人員，千方百計(jì)采取有效措施，努力實(shí)現(xiàn)本科室醫(yī)療安全目標(biāo).4。負(fù)責(zé)對本科全體人員加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，包括安全意識教育、安全措施教育、安全技術(shù)教育，以及與醫(yī)療安全有關(guān)的法律教育.5。負(fù)責(zé)分析、研究本科醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術(shù)方面存在的主要問題扣薄弱環(huán)節(jié)并針對實(shí)際問題制訂和實(shí)施醫(yī)療安全保證措施。6?？浦魅慰筛鶕?jù)本科情況和特點(diǎn)，制訂和實(shí)施各級衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)療安全責(zé)任制，并進(jìn)行醫(yī)療安全責(zé)任考核。7。根據(jù)全院醫(yī)療安全獎懲制度，實(shí)施本科室醫(yī)療安全獎懲工作。8。根據(jù)全院的醫(yī)療不安全事件處理程序規(guī)定，負(fù)責(zé)處理本科室發(fā)生的事故、差錯和醫(yī)療糾紛等醫(yī)療不安全事件。二、本科室實(shí)行行之有效的衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)療安全逐級負(fù)責(zé)制：1。初級衛(wèi)生技術(shù)人員要努力端正醫(yī)療作風(fēng)，提高技術(shù)水平，自覺嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，在本崗位的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，保證醫(yī)療安全。凡屬于非本職所能解決的醫(yī)療技術(shù)問題、疑難問題，以及存在醫(yī)療安全隱患的技術(shù)措施和病例都必須及時向上級衛(wèi)生技術(shù)人員請示，不得擅自處理.中級衛(wèi)生技術(shù)人員作為保證醫(yī)療安全的中堅(jiān)力量，一方面要對自己負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理的初級衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)療安全進(jìn)行檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)、把關(guān),及時處理下級衛(wèi)生技術(shù)人員提出的與醫(yī)療安全有關(guān)的疑難問題和技術(shù)措施；另一方面，必須對自己的醫(yī)療安全負(fù)責(zé)，自覺嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程,努力提高臨床科學(xué)思維水平。在本崗位和本職業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，保證醫(yī)療安全。當(dāng)遇到對醫(yī)療安全無確實(shí)把握的情況時，應(yīng)及時向上級衛(wèi)生技術(shù)人員提出，或申請集體討論、會診，以確保醫(yī)療安全。3.高級衛(wèi)生技術(shù)人員（包括正高和副高）是保證醫(yī)療安全的關(guān)鍵職務(wù)，應(yīng)成為保證本專業(yè)醫(yī)療安全的學(xué)術(shù)帶頭人和管理負(fù)責(zé)人，對本職業(yè)范圍內(nèi)的醫(yī)療安全全面負(fù)責(zé)，及時解決本專業(yè)各級衛(wèi)生技術(shù)人員提出的有關(guān)醫(yī)療安全的疑難問題。住院病案管理制度一、所有住院患者必須建立住院病案.二、住院病案必須填寫清楚、真實(shí)。三、住院病案要符合下列格式：住院病案科住院病案號:31姓名：工作單位：郵政編碼：性別：家庭住址：郵政編碼：出生：年月日年齡：歲）籍貫:省市/縣婚姻狀況：供史者：可靠程度：職別：入院日期：年月日時分主訴：現(xiàn)病史：病歷書寫規(guī)范要求一、病歷書寫的一般要求1。病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔.如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼。醫(yī)生應(yīng)簽全名.2。各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。3。病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。4。簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的簡化字總表"的規(guī)定書寫。5。度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時一律采用國際符號。6。日期和時間寫作舉例：22.1。26.4/20/am或5pm.7。病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。