1/1醫(yī)院授權委托書（匯編5篇）

醫(yī)院授權委托書第1篇委托人(患者本人)：性別年齡

有效證件號碼：住址：

受托人：性別年齡聯系電話：

有效證件號碼：住址：

與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：(手印)年月日

受托人簽名：(手印)年月日

醫(yī)院授權委托書第2篇根據《民事訴訟法》第五十九條規(guī)定，委托代理權限分為一般授權和特別授權二種代理方式。一般授權是指代理人只能代理被代理人進行訴訟行為，而無權處分訴訟權利和實體權利；特別委托代理除代理被代理人的.訴訟行為外，可以根據被代理人的特別授權處分訴訟權利和實體權利，如代為當事人承認、放棄或者變更訴訟請求，進行和解，提出反訴或者上訴、代為簽收法律文書、代為領取執(zhí)行款或履行款等?！睹袷略V訟法》第五十九條委托他人代為訴訟，必須向人民法院提交由委托人簽名或者蓋章的授權委托書。授權委托書必須記明委托事項和權限。訴訟代理人代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，提起反訴或者上訴，必須有委托人的特別授權。

醫(yī)院授權委托書第3篇根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權委托書如下：

委托人：xxx;

性別：女;

民族：漢族

職務：醫(yī)院院長，法定代表人

受托人：

1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部

2、醫(yī)院總值班

授權事項：

在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。

授權期限：長期。

委托人：

____年____月____日

醫(yī)院授權委托書第4篇根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的`情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權委托書如下：

委托人：xxx;

性別：女;

民族：漢族

職務：醫(yī)院院長，法定代表人

受托人：

1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部

2、醫(yī)院總值班

授權事項：

在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。

授權期限：長期。

委托人：

____年____月____日

醫(yī)院授權委托書第5篇患者姓名______性別_______年齡_______科別______病案號___________依據有關法律規(guī)定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。

委托人（患者本人）：性別年齡

有效證件號碼：住址：受托人：性別年齡聯系電話：有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

□病情出現變化需要搶救時；

□搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

□使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

□屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

□需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

□患者其他