新冠肺炎疫情開學后學生心理健康輔導手冊

全套表格

目錄

學生完成學業(yè)幫扶協議書．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2

學生心理咨詢檔案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

學校心理危機干預工作記錄表．．．．．…．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

學生心理危機干預工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

重點關注學生匯總表．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8

重點關注學生心理危機預警工作流程……………9

學生完成學業(yè)幫扶協議書

甲方：輔導員

乙方：學生監(jiān)護人

因同學患有心因性疾?。ㄓ锌h級以上診斷書），無法正常

完成學業(yè)。同學提出完成學業(yè)申請（個人學業(yè)幫扶申請書），

應同學監(jiān)護人強烈要求。學院本著人文

關懷允許同學參加學習。特簽訂學生完成學業(yè)幫扶協議書，

協議內容如下；

一、甲方負責

1.同學課堂學習所需學習用具。

2.同學課堂學習所需人文環(huán)境（規(guī)避學習環(huán)境歧視，引導其他

同學避免與其發(fā)生沖突。）

二、乙方負責

1.同學的日常起居。

2.同學的作息時間及課堂紀律，以維護正常的教學秩序。

3.同學本人的人身安全及周圍同學的人身安全，同學

對本人及周圍同學造成的人身傷害及安全事故，承擔全部法律責任

和全部經濟賠償。

若同學有違上述協議內容，甲方有權終止該協議。

甲方簽字；

乙方簽字：

年一月一日

編號

學生心理咨詢檔案

來詢時間：年月日

系別專業(yè)班級

姓名性別生源地

政治面貌職務聯系方式

咨詢方式電話E—mail信函面談

來訪者

自述

咨

詢

問

題

咨

詢

過

程

咨

詢

建議

心理健康指導老師（簽名）．

學校心理危機干預工作記錄表

年

填寫人：填寫日期：月日時分編號：

報送人聯系

接報人接報

學生姓名性別所在系別

專業(yè)班級、學號聯系電話

危機危機發(fā)生是否涉及

間題歸類及干預時間生命安全

（癥狀表現、起因、過程、情緒及其它狀況，所有材料包括日記、信件等的復印

主要件是否已經由院系心理輔導站移交心理研究與咨詢中心。）

情況

描述

（所在系別已采取何措施；何時向何領導或何部門匯報，有何領導指示）

匯報

情況

干預

方案

及效果

系書記

意見

心理健康

教育中心

意見

校分管

領導惹見

備注

注：G)此表填寫人為介入心理危機干預的第一人。

＠此表一式兩份，一份各院系留底存檔，一份學院心理健康教育中心存檔。

學生心理危機干預工作流程

發(fā)生心理危機事件

士六；公不已，l、I,R|

|I||||

學校心理健各院系保衛(wèi)處校醫(yī)院

學工部院辦康教育與咨

后勤管理處醫(yī)療救治

現場指揮聯絡協調詢中心

宣傳教育配合

危機干預維護現場

T_

占

工

趕赴現場控制局面提供救助

學校心理健康教育與咨院系保衛(wèi)處

聯系￥譯婦聯

寧」乙．

系

旺玄

專業(yè)醫(yī)療機構進行鑒定、治療

按學校有關規(guī)定辦理相關手續(xù)

恢復正常學習生活//]/

附件1

重點關注學生匯總表

院系名稱：

重點關注學生的基本情問

輔預警級別處置結果

序年姓性、r一，學家身題

導班藍J橙紅職務及應對措施

C3級庭體類所在學（包括休／

丐員四－－

級名別號結疾開lj生組織復學情

填表注意事項：1.“家庭結構“包括是否獨生、單親家庭、重組家庭、隔代撫養(yǎng)等。

2.“預警級別”一欄，只需在相應的級別下打飛＂；井在．應對措施“一欄右側用級別對應的顛色標注。

3."檔案取消時間”應用紅色標注。

4.此表要在每學期第四周結束（開學一個月內），經站長書記簽名后報送心理健康教育中心。

5.此表一式兩份：一份各院系心理輔導站匯總留存；一份報送心理健康教育中心。

站長：—書記：

日

報送日期：年月

重點關注學生心理危機預警工作流程

院系輔導員／學生校心理健康教育中心校相關部門

-

V

-

各級部門

一般一般較重心理異常

心理委員輔導員學校心理健康教育學校心理健康與咨詢

心理疏導心理咨詢￥王如寧上上豐ll大，如

心理教育辦理復學手續(xù)專業(yè)醫(yī)療機構

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心理咨詢預約

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填寫登記表

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