細(xì)菌耐藥與抗菌藥品選擇Quintessence11

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第1頁(yè)與臨床各科親密相關(guān)是醫(yī)院感染主要組成部分治療棘手,病死率高臨床微生物試驗(yàn)室參加診治耐藥菌感染細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第2頁(yè)

細(xì)菌耐藥性檢測(cè)

☆培養(yǎng)與判定：陽(yáng)性

☆紙片敏試

MIC測(cè)定：試管法肉湯法Etest

自動(dòng)儀器：細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第3頁(yè)細(xì)胞水平：紙片法細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第4頁(yè)試管稀釋法（MICug/ml）MIC值細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第5頁(yè)

細(xì)胞水平：微量肉湯稀釋法細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第6頁(yè)細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第7頁(yè)自動(dòng)儀器

1.APISystem2.MicroScanWalkawaySystem3.Phoneix細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第8頁(yè)常規(guī)檢測(cè)體外活性抗菌藥品

藥品種類(lèi)作用機(jī)理抗菌活力β-內(nèi)酰胺類(lèi)抑制菌細(xì)胞壁后期合成繁殖期殺菌劑糖肽類(lèi)中期合成同上磷霉素類(lèi)早期合成同上氨基糖苷類(lèi)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)同上快效抑菌劑四環(huán)素類(lèi)同上快效抑菌劑林可霉素類(lèi)同上快效抑菌劑氯霉素類(lèi)同上廣譜抑菌劑惡唑烷酮類(lèi)（oxazolidinine）同上窄譜低抑高殺連陽(yáng)菌素類(lèi)同上窄譜低抑高殺利福霉素類(lèi)抑制細(xì)菌RNA合成靜止期殺菌劑喹諾酮類(lèi)抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑磺胺類(lèi)抑制細(xì)菌葉酸、DNA合成靜止期抑菌劑硝基咪唑類(lèi)抑制核酸合成靜止期抑菌劑多粘菌素類(lèi)破壞細(xì)胞膜抑菌劑環(huán)脂肽類(lèi)破壞細(xì)胞膜殺菌劑細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第9頁(yè)細(xì)菌耐藥性發(fā)生機(jī)理

基因水平蛋白質(zhì)水平細(xì)胞水平

染色體DNA改變作用靶位改變MRSAPRSPVREVRSA

膜通透性下降耐藥基因

主動(dòng)外排

Tn菌膜形成

質(zhì)粒滅活酶、修飾酶產(chǎn)生ESBLs酶AmpC酶

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第10頁(yè)耐藥性模式

交叉耐藥（CrossdrugresistanceCDR）對(duì)作用機(jī)制相同抗菌藥品同時(shí)耐藥如：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星耐藥多重耐藥（Multi-drugresistance，MDR）

對(duì)作用機(jī)制不一樣抗菌藥品同時(shí)耐藥如：青霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)耐藥泛耐藥（Pandrugresistance

PDR）

對(duì)臨床慣用藥品基本耐藥

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第11頁(yè)細(xì)菌耐藥性起源固有耐藥基因：自發(fā)突變抗菌藥品選擇壓力:耐藥菌占優(yōu)勢(shì)取得性耐藥基因：轉(zhuǎn)移-質(zhì)粒傳輸轉(zhuǎn)化-自動(dòng)吸收DNAR

轉(zhuǎn)導(dǎo)-噬菌體傳輸細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第12頁(yè)抗生素選擇壓力亞胺培南耐藥率與抗生素消耗量關(guān)系A(chǔ)ntimicrsbialAgentsChenother:46(9):2920:25細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第13頁(yè)★甲類(lèi)傳染?。?）：鼠疫、霍亂

★乙類(lèi)傳染?。?5）

病毒--傳染性非經(jīng)典肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱

細(xì)菌--炭疽、肺結(jié)核、白喉、猩紅熱、新生兒破傷風(fēng)、流行性腦脊髓膜炎、傷寒和副傷寒、細(xì)菌性痢疾、百日咳、布魯菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病寄生蟲(chóng)--阿米巴性痢疾、血吸蟲(chóng)病、瘧疾。★丙類(lèi)傳染?。?1）病毒—手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎

細(xì)菌--流行性和地方性斑疹傷寒、麻風(fēng)病、感染性腹瀉?。ǔ饣魜y、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒）寄生蟲(chóng)--黑熱病、包蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病傳染病40種細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第14頁(yè)一類(lèi)：梅毒淋病二類(lèi)：尖銳濕疣非淋菌性尿道炎生殖器皰疹、軟下疳性病性淋巴肉芽腫

性病7種細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第15頁(yè)（一）無(wú)細(xì)胞壁細(xì)菌及其耐藥性立克次體Rickettsia

支原體

Mycoplasma衣原體Chlamydia反抗細(xì)胞壁藥品耐藥對(duì)氨基糖苷類(lèi)耐藥細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第16頁(yè)

★流行性斑疹傷寒（丙）

四環(huán)素類(lèi)氯霉素★地方性斑疹傷寒（丙）四環(huán)素類(lèi)氯霉素★恙蟲(chóng)病大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)四環(huán)素類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)氯霉素立克次體病Rickttsiosis細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第17頁(yè)◆肺炎支原體（M.pneumoniae）支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)

◆人類(lèi)性傳輸疾病(STD)或寄生于人類(lèi)泌尿生殖道支原體解脲支原體(mycoplasma

urealyticum)人型支原體(mycoplasma

hominis，MH)生殖支原體(mycoplasma

genitalium

，

MG)滲透支原體(mycoplasmapenetrans，MPe)發(fā)酵支原體(mycoplasma

fermentans，MF)唾液支原體(mycoplasma

salivarium，MS)嗜精子支原體(mycoplasma

spermatophilum，MSp)靈長(zhǎng)類(lèi)支原體(mycoplasma

primatum，MPr)等

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)多西環(huán)素支原體感染

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第18頁(yè)◆肺炎衣原體(C.pneumonia)衣原體肺炎◆鸚鵡熱衣原體(C.psittaci鸚鵡熱

◆沙眼－包涵體結(jié)膜炎衣原體衣原體性結(jié)膜炎

花柳性淋巴肉芽腫衣原體性病性淋巴肉芽腫四環(huán)素類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)磺胺類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)利福平衣原體感染ChlamydialInfection細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第19頁(yè)

葡萄球菌屬—金黃色葡萄球菌S.aureus凝固酶陰性葡萄球菌CoNS鏈球菌屬--肺炎鏈球菌S.pneumoniae化膿性鏈球菌S.pyogenic腸球菌屬--糞腸球菌E.faecalis屎腸球菌E.faecium

（二）臨床常見(jiàn)G+球菌及其耐藥性細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第20頁(yè)

G+co--葡萄球菌常見(jiàn)感染：１.皮膚軟組織感染２.肺炎３.尿路感染４.敗血癥５.導(dǎo)管相關(guān)性感染６.骨關(guān)節(jié)感染細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第21頁(yè)耐藥性－１.產(chǎn)青霉素酶

耐藥譜青霉素G、阿莫西林、氨芐西林敏感譜耐酶青霉素類(lèi)

頭孢菌素類(lèi)頭霉素類(lèi)其它β-lactam

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第22頁(yè)耐藥性－２.靶位改變耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)

耐甲氧西林、苯唑西林、頭孢西丁且多重耐藥葡萄球菌MethicillinresistantStaphylococcousaureus（MRSA）MRCogulaseNegativeStaphylococci（MRCoNS）

機(jī)制：mecA→PBP2a→與β-lactam類(lèi)親和力極低

耐藥譜：全部β-lactam-青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)頭霉素類(lèi)等

部分其它藥品

敏感譜：糖肽類(lèi)利福平氨基糖苷類(lèi)磺胺類(lèi)利奈唑胺

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第23頁(yè)

以金葡菌ATCC25923為標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株據(jù)CLSI（）標(biāo)準(zhǔn)：

苯唑西林

MIC≥4mg/LMRSAMIC≥0.5mg/LMRCoNS

DD≤13mmMRSADD≤18mmMRCoNS

凡MRS菌:

包含MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌，不論其體外試驗(yàn)結(jié)果敏感是否，應(yīng)匯報(bào)對(duì)全部β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，包含頭孢菌素和亞胺配南，因?yàn)榇蠖鄶?shù)MRS感染者臨床上對(duì)上述抗生素沒(méi)有反應(yīng)。MRSA確實(shí)定細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第24頁(yè)DiskDiffusionScreenformecA-mediatedResistanceinStaphylococci

Cefoxitinzone(mm)

S.aureus19*

20**CoNS 24*

25***Reportasoxacillinresistant**ReportasoxacillinsusceptibleM100-S14(M2,M7);Table2C細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第25頁(yè)94株MRSA耐藥性（成都）

藥物敏感

中介

耐藥

耐藥（%）苯唑西林0094100青霉素0094100頭孢唑林26135558.51頭孢噻肟20195558.51泰能7022223.40氧氟沙星2027276.60環(huán)丙沙星1427882.98克拉霉素1437781.91阿米卡星64141617.02利福平7421819.15萬(wàn)古霉素94000細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第26頁(yè)

99株MRSA耐藥性（成都）抗菌藥品MRSA（n=99）

RIS利奈唑胺00100去甲萬(wàn)古霉素00100萬(wàn)古霉素00100頭孢西丁10000頭孢唑啉75.80

24.2利福平50.5049.5阿米卡星47.521.231.3莫西沙星75.84.020.2克林霉素79.81.019.2紅霉素86.91.012.1磺胺甲惡唑10000細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第27頁(yè)用藥選擇：

全身性感染：首選--（去甲）萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧可聯(lián)用--利福平、氨基糖苷類(lèi),夫西地酸

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第28頁(yè)耐萬(wàn)古霉素金葡菌(VRSA)

Vancomycin

resistantS.aureus

萬(wàn)古霉素MIC8--16mg/L為中度耐藥VISAMIC≥32mg/L為高度耐藥VRSA

機(jī)制：vanA基因靶位改變有效藥品：惡唑烷酮類(lèi)—利奈唑胺鏈陽(yáng)菌素類(lèi)細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第29頁(yè)G+co—鏈球菌常見(jiàn)感染

1.猩紅熱（乙類(lèi)）

2.小區(qū)取得性肺炎3.敗血癥

4.化膿性腦膜炎鏈球菌對(duì)丁胺卡那霉素天然耐藥細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第30頁(yè)

猩紅熱（乙類(lèi)）A組B群溶血性鏈球菌首選青霉素：足量靜滴，療程7～10天；重癥病人加大青霉素用量，并予靜脈注射，或兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用；若青霉素過(guò)敏，可選紅霉素類(lèi)、一二代頭孢菌素等

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第31頁(yè)

耐藥性－靶位改變耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)PenicillinresistantStreptococcuspneumoniae

苯唑西林

1μg/片≤19mmPRSP

青霉素

SMIC≤0.06ug/mlPSSPIMICPISPRMIC≧2ug/mlPRSP

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第32頁(yè)

用藥選擇2.PRSP感染治療大劑量阿莫西林:2givgttq4h第三代頭孢菌素美洛培南萬(wàn)古霉素

MDR株感染：惡唑烷酮類(lèi)鏈陽(yáng)菌素類(lèi)細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第33頁(yè)G+CO--腸球菌

常見(jiàn)感染：１.尿路感染２.敗血癥３.感染性心內(nèi)膜炎４.腦膜炎細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第34頁(yè)

腸球菌天然耐藥★頭孢菌素類(lèi)★氨基糖苷類(lèi)★克林霉素

★SMZ/TMP

體外敏感，但臨床無(wú)效，故不匯報(bào)“敏感”細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第35頁(yè)耐藥性

１.產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶（少數(shù)）

對(duì)青霉素/氨芐西林耐藥

２.低親和力PBPs對(duì)青霉素/氨芐西林耐藥

3.氨基糖苷類(lèi)鈍化酶APH（2’’）AAC（6’）

對(duì)氨基糖苷類(lèi)高度耐藥(HLAR)細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第36頁(yè)

氨基糖苷類(lèi)高耐株（HLAR）臨床意義

慶大/鏈霉素：HLAR篩選試驗(yàn)

敏感S：氨基糖苷類(lèi)與作用于細(xì)胞壁抗生素（如

氨芐，青霉素和萬(wàn)古）有協(xié)同抗菌作用。耐藥R：氨基糖苷類(lèi)與作用于細(xì)胞壁抗生素（如

氨芐，青霉素和萬(wàn)古）無(wú)協(xié)同作用。細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第37頁(yè)耐藥性

4.靶位改變耐萬(wàn)古霉素腸球菌

VancomycinresistantEnterococcus,VRE

D-丙氨酸-D-丙氨酸變成D-丙氨酸-D-乳酸（VANA、B、D）或變成D-丙氨酸-D-絲氨酸（VANC、E）

屎腸球菌耐藥性最強(qiáng)細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第38頁(yè)VRE

基因型常見(jiàn)菌萬(wàn)古霉素替考拉寧

MICmg/LMICmg/L

vanA屎、糞￣≥256（HR）≥16

vanB糞、屎￣≥64敏感S

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第39頁(yè)臨床嚴(yán)重VRE感染藥品選擇耐藥類(lèi)型選取藥品VanA：青霉素S、非HLAR青霉素+慶大

青霉素R、非HLAR環(huán)丙沙星+慶大

VanB：非HLAR替考拉寧+慶大HLAR替考拉寧

MDR株：惡唑烷酮類(lèi)

鏈陽(yáng)菌素類(lèi)

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第40頁(yè)

炭疽芽孢桿菌--Bacillusanthracis

白喉棒狀桿菌--Corynebacteriadiphtheriae

分枝桿菌—Mycobacteriaspp.產(chǎn)單核李斯特菌--L.monocytogenes

破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌--

Clostridiumtetani

產(chǎn)生莢膜梭菌--Cl.perfringens

艱難梭菌—Cl.diffile

（三）臨床常見(jiàn)G+桿菌及其耐藥性細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第41頁(yè)炭疽桿菌--bacillusanthracis

年國(guó)際恐怖分子美國(guó)郵件播散炭疽芽孢22例感染、11例患吸人性炭疽(inhaledanthrax)

5例因吸人性炭疽死亡

歐美國(guó)家指南：一線(xiàn)預(yù)防：口服環(huán)丙沙星或強(qiáng)力霉素，對(duì)妊娠期或哺乳期婦女、年紀(jì)不滿(mǎn)l8歲兒童或不能耐受者可用阿莫西林或其它有效抗菌藥品，劑量同治療方案，用藥60d

炭疽anthrax（乙類(lèi)）細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第42頁(yè)皮膚炭疽

環(huán)丙沙星，多西環(huán)素，阿莫西林療程60天吸入炭疽

環(huán)丙沙星，多西環(huán)素+克林霉素±利福平，青霉素G

開(kāi)始治療時(shí)用注射劑，療程60天

炭疽anthrax細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第43頁(yè)

§首選青霉素

§青霉素過(guò)敏者

紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或克林霉素療程7～10天，至咽拭子培養(yǎng)陰性

白喉（乙類(lèi)）

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第44頁(yè)

§<小于1月>60歲人群免疫功效低下者敗血癥、腦膜炎

§孕婦流感樣癥狀、流產(chǎn)、死胎、菌血癥

§正常人急性發(fā)燒性胃腸炎

產(chǎn)單核李斯特菌感染—臨床表現(xiàn)細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第45頁(yè)天然耐藥頭孢菌素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、糖肽類(lèi)、利福霉素類(lèi)有效氨芐西林2givgttq4h+氨基糖苷類(lèi)氨芐西林2givgttq4h+磺胺美羅培南2givgttq8h利奈唑胺+利福平產(chǎn)單核李斯特菌感染—治療細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第46頁(yè)

宜選藥品（靜脈給藥）青霉素克林霉素多西環(huán)素甲硝唑

破傷風(fēng)Tetanus（乙類(lèi)）細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第47頁(yè)▲敏感青霉素、甲硝唑、亞胺培南、克林霉素

β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第3代頭孢菌素▲近年已發(fā)覺(jué)對(duì)青霉素耐藥菌株

氣性壞疽Gas

gangrene

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第48頁(yè)

艱難梭菌※人和動(dòng)物腸道正常寄生菌

※腸道中乳酸桿菌、雙歧桿菌、D族鏈球菌、真菌等對(duì)艱難梭軍有拮抗作用※產(chǎn)毒株致假膜性腸炎（Pseudo-memberousenteritis）

A毒素：腸毒素，使腸壁出血壞死，液體積蓄；

B毒素：細(xì)胞毒素，直接損傷腸壁細(xì)胞PME※還可引發(fā)腎盂腎炎、腦膜炎、腹腔感染、陰道感染、菌血癥和氣性壞疽等細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第49頁(yè)

假膜性腸炎（抗生素相關(guān)性腸炎）※

耐藥：氨芐西林、頭孢菌素、林可霉素氯潔霉素、紅霉素、四環(huán)素※

敏感：（去甲）萬(wàn)古霉素口服或甲硝唑口服細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第50頁(yè)G-球菌：

奈瑟菌屬—腦膜炎奈瑟菌（乙類(lèi)）

--淋病奈瑟菌（乙類(lèi)）

(四)臨床常見(jiàn)G-球菌及其耐藥性細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第51頁(yè)輕癥：首選磺胺嘧啶(Sulfadiazine,SD)，疑對(duì)磺胺過(guò)敏或耐藥者換青霉素、氨芐或頭孢，或氯霉素

重癥：首選青霉素，或第三代頭孢菌素對(duì)親密接觸病人者預(yù)防：口服SD，成人4～6g/d，兒童0.1g/(Kg.d)，分兩次服用，首劑加倍。連服3～5天，均需同時(shí)服用等量蘇打?；蚩诜Ｆ剑扇?00mg/12h，兒童10mg/(Kg.12h)，服用2天。

流腦（乙類(lèi)）細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第52頁(yè)頭孢曲松大觀霉素氟喹諾酮類(lèi)備注：多西環(huán)素必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗沙眼衣原體藥淋?。ㄒ翌?lèi)）細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第53頁(yè)

弧菌屬--霍亂弧菌Vibriocholera氣單胞菌屬—Aeromonas鄰單胞菌屬—類(lèi)志賀鄰單胞菌（五）臨床常見(jiàn)G-菌及其耐藥性

--弧菌科細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第54頁(yè)★四環(huán)素類(lèi)★SMZ/TMP★氟喹諾酮類(lèi)

霍亂（甲類(lèi)）Cholera細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第55頁(yè)

耶爾森菌屬–鼠疫桿菌Yersiniapestis

志賀菌屬—痢疾志賀菌沙門(mén)菌屬—傷寒沙門(mén)菌S.typhi

埃希菌屬—大腸埃希菌E.coli

克雷伯菌屬—肺炎克雷伯菌腸桿菌屬–陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌

對(duì)窄譜青霉素類(lèi)耐藥（六）臨床常見(jiàn)G-桿菌及其耐藥性

--腸桿菌

科

（22屬）細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第56頁(yè)

鼠疫（甲類(lèi)）plague★腺型敗血型肺型眼型腸型皮膚型腦膜炎型★首選：鏈霉素或慶大霉素+磺胺或四環(huán)素以早期足量投藥為益，療程10～15日★若鏈霉素耐藥：四環(huán)素氯霉素★預(yù)防：磺胺類(lèi)細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第57頁(yè)

細(xì)菌性痢疾（乙類(lèi)）Bacillarydysentery★耐藥性：志賀菌對(duì)四環(huán)素、氯霉素、磺胺及呋喃唑酮等耐藥率為70%～100%,許多地域耐藥菌株呈多重耐藥★用藥時(shí)應(yīng)參考當(dāng)前菌株耐藥情況選擇用藥①首選喹諾酮類(lèi)是當(dāng)前較理想藥品孕婦、哺乳期婦女、<18歲患者不宜②復(fù)方磺胺甲惡唑當(dāng)前對(duì)本藥耐藥菌株有所增加,但對(duì)多數(shù)菌痢病人仍有很好療效。嚴(yán)重腎病、磺胺過(guò)敏及血白細(xì)胞降低者忌用。③氨芐西林、第三代頭孢菌素細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第58頁(yè)傷寒與副傷寒（乙類(lèi)）TyphoidFever★耐藥性：44例傷寒沙門(mén)菌對(duì)氯霉素、復(fù)方新諾明、氨芐西林、阿莫西林耐藥性很高，對(duì)環(huán)丙沙星有一定耐藥性。

★用藥時(shí)應(yīng)參考當(dāng)前菌株耐藥情況選擇用藥①首選喹諾酮類(lèi)是當(dāng)前較理想治療

孕婦、哺乳期婦女、<18歲患者不宜②第三代頭孢菌素細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第59頁(yè)“Warning”CommentSalmonella/Shigella★

Warning:對(duì)于沙門(mén)菌屬、志賀菌屬

--氨基糖苷類(lèi)Aminoglycosides--1-2代頭孢1st

2ndgenerationcephalosporins

--

頭霉素類(lèi)cephamycins

mayappearactiveinvitrobutarenoteffectiveclinicallyandshouldnotbereportedas“S”.CLSIM100-S16;Table2A(M2,M7)細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第60頁(yè)

其它G-b:產(chǎn)酶

超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)

Extended-spectrumβ-lactamases

頭孢菌素酶(AmpC)

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第61頁(yè)常見(jiàn)ESBLs產(chǎn)生菌及用藥選擇：腸桿菌科：常見(jiàn)克雷伯菌屬、大腸埃希菌

對(duì)

青霉素類(lèi)、1-4代頭孢耐藥，多為MDR

頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟或氨曲南抑菌圈減小

加克拉維酸（棒酸）可使抑菌圈擴(kuò)大≥5mm細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第62頁(yè)ESBLs篩選試驗(yàn)

確認(rèn)試驗(yàn)

（紙片法）結(jié)果頭孢他定30μg頭孢他定≤22mm頭孢噻肟30μg頭孢噻肟≤27mm頭孢他定/棒酸30/10μg加棒酸后抑菌圈直徑頭孢噻肟/棒酸30/10μg≥5mm為ESBL株

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第63頁(yè)ESBL菌確證試驗(yàn)細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第64頁(yè)抗菌藥品E.coli（n=24)K.p（n=6）

MICR

MIC50

MIC90

MICR頭孢噻肟16---2566425616---64頭孢他啶1---1284640.5---16頭孢吡肟0.5---3216320.125--8頭孢哌酮/舒巴坦0.5---256321288-256頭孢西丁1.0---25682562---32氨曲南<0.06-->25664>25616---256環(huán)丙沙星<0.06---1616161---16阿米卡星2--->2568>2562--->256亞胺培南<0.06----4<0.061.0<0.06產(chǎn)ESBL菌反抗菌藥品敏感性四川大學(xué)華西醫(yī)院抗感染藥品研究室細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第65頁(yè)抗菌藥品E.coli（n=40)SI

RR%頭孢噻肟203895.0頭孢他啶1003075.0頭孢哌酮0040100頭孢吡肟1702357.5頭孢哌酮/舒巴坦12131537.5頭孢西丁2151435.0氨曲南1003075.0環(huán)丙沙星403690.0阿米卡星1902152.5亞胺培南38112.5產(chǎn)ESBL菌反抗菌藥品敏感性四川大學(xué)華西醫(yī)院抗感染藥品研究室細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第66頁(yè)ESBLs耐藥機(jī)制ESBL：質(zhì)粒介導(dǎo)，由窄譜β-內(nèi)酰胺酶基因突變而來(lái)

TEM-1，TEM-2和SHV-1等分離率：國(guó)外10%-40%國(guó)內(nèi)30%-45%成都35%細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第67頁(yè)產(chǎn)ESBLs菌株感染治療:防止用：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和氨曲南能夠用：碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南，美羅培南）β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（CFP/SBT，PIP/TAZ）頭霉素類(lèi)（頭孢西?。┌被擒疹?lèi)（丁胺卡那）目標(biāo)治療據(jù)藥敏結(jié)果細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第68頁(yè)產(chǎn)

AmpC

酶菌株及用藥選擇

常見(jiàn)腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌屬銅綠假單胞菌

對(duì)青霉素類(lèi)、1-3代頭孢及酶抑制劑，頭霉素類(lèi)耐藥，常MDR

分離率：國(guó)外30%-50%，國(guó)內(nèi)較少報(bào)道細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第69頁(yè)產(chǎn)AmpC酶菌株感染治療防止用：青霉素、1~3代頭孢菌素、氨曲南、頭霉素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑能夠用：碳青霉烯類(lèi)抗生素（亞胺培南，美羅培南）第4代頭孢菌素細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第70頁(yè)藥物產(chǎn)ESBL菌產(chǎn)AmpC菌

頭孢吡肟RS氯唑西林RS頭孢西丁

S

R克拉維酸

S

R亞胺培南SS

耐藥譜判定細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第71頁(yè)假單胞菌屬不動(dòng)桿菌屬產(chǎn)堿桿菌屬黃桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌莫拉菌屬軍團(tuán)桿菌屬（七）臨床常見(jiàn)G-桿菌及其耐藥性

--非發(fā)酵菌細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第72頁(yè)假單胞菌屬（Pseudomonassp.）

A組B組與A平行C組（補(bǔ)充）D、U組尿路感染頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮頭孢噻肟頭孢曲松羧芐西林慶大霉素氨曲南頭孢唑肟哌拉西林亞胺培南氯霉素四環(huán)素替卡西林阿米卡星妥布霉素氧氟沙星美洛西林環(huán)丙沙星SMZ-TMP細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第73頁(yè)細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第74頁(yè)銅綠假單胞菌感染:經(jīng)驗(yàn)治療可選頭孢他啶環(huán)丙沙星哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦

亞胺培南美羅培南目標(biāo)治療最好結(jié)合藥敏細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第75頁(yè)P(yáng)seudomonasaeruginosa

New-

Colistin/PolymyxinB

藥物SIRcolistin/polymyxinBMIC(μg/ml)≤248colistin–10μgzone(mm)11-≤10polymyxinB–300unitszone(mm)12-≤11細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第76頁(yè)抗菌藥品ABCU抗菌藥品ABCU頭孢噻肟√復(fù)方磺胺甲噁唑√頭孢曲松√替卡西林/克拉維酸

√氯霉素√頭孢唑肟√四環(huán)素類(lèi)**磺胺類(lèi)

√*

只有稀釋法標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有紙片法結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)**如米諾環(huán)素、多西環(huán)素等為其它假單胞菌屬細(xì)菌（除銅綠外）和非腸桿菌科細(xì)菌推薦常規(guī)藥敏試驗(yàn)和匯報(bào)抗菌藥品品種*細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第77頁(yè)

鮑曼不動(dòng)桿菌70%-80%耐1、2代頭孢菌素、半合成青霉素及環(huán)丙沙星50%耐第3代頭孢菌素感染選藥：頭孢哌酮／舒巴坦哌拉西林/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦亞胺培南或聯(lián)合阿米卡星細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第78頁(yè)

多重耐藥

MDR細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第79頁(yè)

CLSI對(duì)

不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌–

四環(huán)素類(lèi)（Tetracyclines）解釋標(biāo)準(zhǔn)

抗菌藥(mm)(MM)RISRISTetracycline1112-14151415-1819Doxycycline910-12131216-1516Minocycline1213-15161415-1819

CLSIM100-S17Table2B-2(M2-DD)

注“細(xì)菌對(duì)四環(huán)素敏感

能夠考慮對(duì)多西環(huán)素和米諾環(huán)素敏感.然而,有些對(duì)四環(huán)素中介

或

耐藥菌株能夠?qū)Χ辔鳝h(huán)素或米諾環(huán)素或二者敏感.”細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第80頁(yè)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌抗菌藥品選擇抗菌藥品ABCU抗菌藥品ABCU阿米卡星√環(huán)丙沙星√慶大霉素√SXT-TMP√哌拉西林√氨芐西林/舒巴坦√頭孢噻肟√頭孢哌酮/舒巴坦√頭孢他啶√哌拉西林/他唑巴√頭孢吡肟

√米諾環(huán)素

★

√

亞胺培南√粘菌素*√美羅培南√多粘菌素*√★增加品種*如碰到泛耐藥株要進(jìn)行粘菌素和多粘菌素BMIC測(cè)定

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第81頁(yè)嗜麥芽窄食黃單胞菌天然耐藥：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)敏感性（S%）較高抗生素：復(fù)方新諾明替卡西林/克拉維酸環(huán)丙沙星

頭孢哌酮/舒巴坦細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第82頁(yè)碳青霉烯類(lèi)酶(MBL)金屬酶：幾乎能水解全部-內(nèi)酰胺抗生素對(duì)氨曲南水解能力弱能被EDTA、巰基丙酸抑制

ImipenemImipenem+EDTAS.maltophilia

細(xì)菌耐藥和抗菌藥物選擇第83頁(yè)黃桿菌屬（Flavobacteriumsp.）

經(jīng)驗(yàn)用藥