----眼底病部分(bùfen)醫(yī)院(yīyuàn)3/1/20231第一頁，共三十四頁。眼底病知識講座糖尿病視網(wǎng)膜病變老年性黃斑(huángbān)變性高度近視眼底病變3/1/20232第二頁，共三十四頁。

眼底(yǎndǐ)剖析圖眼底由視網(wǎng)膜、眼底血管、視神經(jīng)乳頭、視神經(jīng)纖維、視網(wǎng)膜上的黃斑部，以及視網(wǎng)膜后的脈絡膜等構成，這些部位(bùwèi)的病變統(tǒng)稱為眼底病。3/1/20233第三頁，共三十四頁。

糖尿病視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)

什么是糖網(wǎng)病

糖網(wǎng)病”是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的簡稱，是常見的視網(wǎng)膜血管病變，是糖尿病患者的主要致盲眼病。早期無自覺癥狀，病變發(fā)展到黃斑后出現(xiàn)不同程度的視力減退。視網(wǎng)膜微血管病變是“糖網(wǎng)?。―R）”的基本的病理(bìnglǐ)過程。3/1/20234第四頁，共三十四頁。(一)發(fā)病原因

糖尿病患者主要是胰島素激素及細胞代謝(dàixiè)異常，引起眼組織，神經(jīng)及血管微循環(huán)改變，造成眼的營養(yǎng)和視功能的損壞，微血管是指介于微小動脈和微小靜脈之間，管腔小于100～150μm的微小血管及毛細血管網(wǎng)，是組織和血液進行物質交換的場所，由于糖尿病患者血液成分的改變，而引起血管內皮細胞功能異常，使血-視網(wǎng)膜屏障受損，視網(wǎng)膜毛細血管內皮細胞色素上皮細胞間的聯(lián)合被破壞，造成小血管的滲漏，糖尿病患者微血管病變主要的發(fā)生在視網(wǎng)膜及腎臟，是致盲，腎功能衰竭及死亡的主要原因。3/1/20235第五頁，共三十四頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變有哪些(nǎxiē)癥狀：

隨著病變的發(fā)展，可引起不同程度的視力障礙。若黃斑區(qū)受到侵犯，可有視野中心暗影、中心視力下降、視物變形等表現(xiàn)。視網(wǎng)膜小血管破裂，少量出血進入玻璃體，患者可自覺眼前有黑影飄動。當新生血管大量出血到玻璃體腔，視力可嚴重喪失，僅存(jǐncún)光感。黃斑區(qū)以外的血管閉塞，或增殖性視網(wǎng)膜病變導致視網(wǎng)膜脫離，則出現(xiàn)相應部位視野的缺損。3/1/20236第六頁，共三十四頁。這是雙眼增殖前期的眼底和熒光造影圖像,熒光造影顯示大片毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)無灌注和熒光素滲漏。3/1/20237第七頁，共三十四頁。糖網(wǎng)病圖片(túpiàn)3/1/20238第八頁，共三十四頁。治療1.藥物治療（1）長期控制糖尿病糖尿病性視網(wǎng)膜病變的根本治療是治療糖尿病。原則上應當首先并經(jīng)常將血糖控制到正?；蚪咏Ｋ健＃?）降低血脂對于血脂偏高和視網(wǎng)膜黃斑區(qū)及其周圍有環(huán)形硬性滲出的糖尿病患者，應攝取低脂飲食，并應用降血脂藥物：如肝素、氯貝丁酯。肝素通過激活脂蛋白酯酶而降低血脂，同時它也降低視網(wǎng)膜中脂質儲存，氯貝丁酯有類似效果(xiàoguǒ)。（3）控制血壓血壓升高可加重糖尿病性視網(wǎng)膜病變，當高血壓得到控制時，熒光滲漏顯著減輕，故應對糖尿病合并高血壓病的患者控制血壓?？诜芫o張素轉化酶抑制劑卡托普利，對糖尿病性視網(wǎng)膜病變有減輕作用，這可能與它抗高血壓作用有關。（4）導升明據(jù)稱導升明（2，5-二羥基苯磺酸鈣）對導致糖尿病性視網(wǎng)膜病變的“三高”因素：即毛細血管高通透性，血液高黏滯性，血小板高活性有明顯的抑制和逆轉作用。（5）阿司匹林可抑制血栓素和前列腺素代謝產(chǎn)物生成，抑制血小板凝集，對微血栓形成有一定的預防作用，但有報道阿司匹林并不能減緩臨床上視網(wǎng)膜病變的進展。3/1/20239第九頁，共三十四頁。2.光凝治療激光治療被認為是治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的有效方法。臨床實驗證明光凝治療在2個方面對該病的發(fā)病過程有有益的作用：一是導致新生血管退化并阻止它們再生；二是減少黃斑水腫。光凝治療前須有完整清晰的眼底照相和眼底熒光(yíngguāng)血管造影資料，詳細了解病情和病變位置。光凝后應作定期隨診和復查，了解療效，若有新的病變出現(xiàn)，可考慮追加光凝治療。3.冷凝治療冷凝主要用于不適合做光凝治療的患者或光凝治療的補充療法，如患者有屈光間質混濁或視網(wǎng)膜周邊部病變光凝無法治療。方法是在鋸齒緣與血管弓之間作結膜或鞏膜表面環(huán)狀冷凝。3/1/202310第十頁，共三十四頁。4.玻璃體切割術對于糖尿病性視網(wǎng)膜病變，玻璃體切割術的基本適應證是玻璃體出血及嚴重的增殖性病變。一般認為，廣泛玻璃體出血3個月以上不能自發(fā)吸收者需行玻璃體切割術。5.垂體摘除基于生長激素與糖尿病性視網(wǎng)膜病變有關的理論，多年來曾采用了多種垂體抑制方法，包括從外部輻射到經(jīng)額垂體摘除。目前，由于光凝治療效果日益被肯定，垂體摘除已漸成為(chéngwéi)歷史。垂體摘除對糖尿病性視網(wǎng)膜病變治療的意義可能僅在于促使我們對該病發(fā)病機制的進一步認識。3/1/202311第十一頁，共三十四頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變應如何(rúhé)預防：1.有視網(wǎng)膜病變時要避免劇烈運動，否則容易引起眼底出血，加重視網(wǎng)膜病變。

2.控制血壓：高血壓是早期視網(wǎng)膜病變的重要危險因素，對高血壓的糖尿病患者，應特別注意，積極將血壓控制在正常范圍。3.低脂低鹽高蛋白飲食，多食植物油，可以減少“硬性滲出”并對改善糖尿病性視網(wǎng)膜病變有利。對肥胖型糖尿病病人，還要控制總熱量，降低體重。4.控制血脂：視網(wǎng)膜滲出的快速發(fā)生往往合并總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯的增高，所以要想預防視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，也要積極地控制好血脂問題。

5.控制血糖：是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的關鍵，使眼底病變經(jīng)過光凝和導升明治療，新病變不存在。如血糖再升高，可能在視網(wǎng)膜其他部位，特別是黃斑部位，又產(chǎn)生新病變、黃斑水腫，仍然會造成視力進一步惡化。6.定期進行眼底檢查：糖尿病視網(wǎng)膜病變早期臨床癥狀不明顯，易漏診。對病程較長的糖尿病人，不論有無視力減退，都應借助眼底鏡、裂隙燈、三面(sānmiàn)鏡等儀器檢查眼底，這是早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的最好方法。3/1/202312第十二頁，共三十四頁。

老年性黃斑(huángbān)變性

1病因老年性黃斑變性又稱年齡相關性黃斑變性（AMD），為黃斑區(qū)結構的衰老性改變。主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮細胞對視細胞外節(jié)盤膜吞噬消化能力下降(xiàjiàng)，結果使未被完全消化的盤膜殘余小體潴留于基底部細胞原漿中，并向細胞外排出，沉積于Bruch膜，形成玻璃膜疣。病因尚未確定，可能與遺傳、慢性光損害、營養(yǎng)障礙、中毒、免疫性疾病、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等全身性疾病等有關。也可能是多種因素復合作用的結果。3/1/202313第十三頁，共三十四頁。2臨床表現(xiàn)本病分干性與濕性兩型。1.干性老年黃斑變性雙眼常同期發(fā)病且同步發(fā)展。本型的特點為進行性色素上皮萎縮，臨床分成兩期：（1）早期（萎縮前期）中心視力輕度損害，甚至在相當長時間內保持正?；蚪咏?。視野可以(kěyǐ)檢出5～10º；中央盤狀比較暗點，用青、黃色視標更易檢出。180º；線靜態(tài)視野檢查0º；兩側各5～10º；處視敏感下降。Amsler方格表檢查常為陽性。偶有大視或小視癥。（2）晚期（萎縮期）中心視力嚴重損害，有虛性絕對性中央暗點。檢眼鏡下有密集或融合的玻璃膜疣及大片淺灰色萎縮區(qū)。萎縮區(qū)境界變得清楚，其內散布有椒鹽樣斑點，亦可見到金屬樣反光。萎縮性變性發(fā)病緩慢，病程冗長。早期與晚期之間漸次移行，很難截然分開。加之個體差異較大，所以自早期進入晚期時間長短不一，但雙眼眼底的病變程度基本對稱。3/1/202314第十四頁，共三十四頁。3/1/202315第十五頁，共三十四頁。2.濕性老年性黃斑變性本型的特點是色素上皮層下有活躍的新生血管，從而引起一系列滲出、出血、瘢痕改變。臨床上分三期。（1）早期（盤狀變性前期）中心視力明顯下降，其程度因是否累及中心窩而異。Amsler方格表陽性。與病灶相應處能檢出中央比較(bǐjiào)暗點。（2）中期（突變期）此期主要特征為黃斑部由于新生血管滲漏，形成色素上皮層和/或神經(jīng)上皮層漿液或/和出血性脫離。視力急劇下降。（3）晚期（修復期）滲出和出血逐漸吸收并為瘢痕組織所替代。此時視力進一步損害。眼底檢查見有略略隆起的團塊狀或形成不規(guī)則的白色斑塊（血腫吸收過程中呈紅黃色）。斑塊位于視網(wǎng)膜血管下方。在斑塊表面或其邊緣往往可見出血斑及色素斑。在部分病例，當出血及滲出被瘢痕所替代之后，病變并不就此結束，而在瘢痕邊緣處出現(xiàn)新的新生血管，再度經(jīng)歷滲出、出血、吸收、瘢痕的過程。如此反復，使瘢痕進一步擴大。因此，這類患者的長期追蹤觀察是十分必要的。3/1/202316第十六頁，共三十四頁。濕性老年性黃斑(huángbān)變性3/1/202317第十七頁，共三十四頁。治療方案1、監(jiān)測健眼。2、激光光凝治療，如慢性黃斑水腫、新生血管及熒光滲漏(shènlòu)病灶。3、手術治療，玻璃體手術的適應證包括影響視力的黃斑前膜、黃斑下出血及新生血管膜、特發(fā)性老年性黃斑裂孔Ⅱ期病變、有玻璃體牽拉的慢性黃斑水腫等。4、借助助視器生活。5、藥物輔助治療，服用維生素E、維生素C；有炎癥者用皮質類固醇。3/1/202318第十八頁，共三十四頁。

高度(gāodù)近視眼底病變高度近視眼底病變的癥狀：

首先，周邊視網(wǎng)膜變性及視網(wǎng)膜脫離，約1/3高度近視眼有一些周邊視網(wǎng)膜變性，包括格子樣變性，雪球狀沉著物及萎縮性視網(wǎng)膜裂孔。1/4有非特殊改變，如"不壓迫變白"，霜樣變性及不規(guī)則色素沉著。在周邊視網(wǎng)膜變性區(qū)內(qūnèi),易引起萎縮區(qū)內(qūnèi)視網(wǎng)膜裂孔形成，有些發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。高度近視視網(wǎng)膜脫離明顯高于正常人群。3/1/202319第十九頁，共三十四頁。視網(wǎng)膜脫落是一種視網(wǎng)膜從它下層的支撐組織上剝離下來而導致的眼睛的疾病。起初可能(kěnéng)只是部分的脫落，但是如果沒有及時的治療整個視網(wǎng)膜會脫落，從而導致視力損傷和失明。這是一種急性疾病。類型：

血原性視網(wǎng)膜脫落滲出性、漿液性、繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫落牽引性視網(wǎng)膜脫落3/1/202320第二十頁，共三十四頁。視網(wǎng)膜脫落(tuōluò)3/1/202321第二十一頁，共三十四頁。治療(zhìliáo)有幾種治療視網(wǎng)膜脫落的方法，它們都通過找到并修補視網(wǎng)膜上的小洞或裂口來治療。硅油填充術冷凍粘結術和激光凝固鞏膜扣帶術充氣性視網(wǎng)膜固定術玻璃體切割術火針術3/1/202322第二十二頁，共三十四頁。其次，后葡萄腫，高度近視眼球后部顯著增長，后極部形成局限性鞏膜擴張，即為后葡萄腫。其發(fā)病與眼球軸長和脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮密切相關。當病變累及黃斑時，常使中心視力減退。后葡萄腫的患者容易出現(xiàn)(chūxiàn)黃斑裂孔，黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，黃斑劈裂等。另外部萎縮可表現(xiàn)為圓形、或不規(guī)則形的黃白色區(qū)，其邊界劃限并可有色素聚集。廣泛萎縮可見整個后極部眼底呈黃白色區(qū)，為暴露的鞏膜。在近視發(fā)展過程中，萎縮斑趨于融合。3/1/202323第二十三頁，共三十四頁。病因特發(fā)性黃斑裂孔無明顯可查的病因，排除眼底本身的疾患而出現(xiàn)的黃斑裂孔，占黃斑孔的大部分。在此類患者中，心血管病的發(fā)病率高，因此認為黃斑裂孔的發(fā)病可能與脈絡膜缺血有關。另外發(fā)現(xiàn)在用雌激素治療(zhìliáo)或者行子宮切除術后的患者，黃斑裂孔的發(fā)病率高，因此認為性激素可能與黃斑裂孔的發(fā)病有關。近年強調玻璃體表面玻璃體黃斑牽拉在黃斑裂孔的重要性，認為玻璃體的濃縮和凝聚，對黃斑中心凹切線方向的牽引，在黃斑裂孔形成中起重要作用。3/1/202324第二十四頁，共三十四頁。3/1/202325第二十五頁，共三十四頁。玻璃體混濁(hùnzhuó)最后要注意玻璃體變性，高度近視眼經(jīng)常有玻璃體變性，常于早年出現(xiàn)，年長后更加明顯(míngxiǎn)。玻璃體解聚液化，形成混濁物漂浮于玻璃體腔內。隨眼球位置而移動，患者常因飛蚊幻視不安。以后可發(fā)生玻璃體后脫離。3/1/202326第二十六頁，共三十四頁。病因分為退變性、炎性、出血性、外傷性以及全身疾病性。常見原因有：老年人玻璃體變性、視網(wǎng)膜或葡萄膜的出血進入玻璃體、高度近視、先天殘留在玻璃體內的胚胎細胞或組織、眼外傷、眼內異物存留(cúnliú)、寄生蟲和腫瘤等。2臨床表現(xiàn)1.眼前黑影飄動，黑影隨眼球運動而飄動。2.不同程度的視力下降。3/1/202327第二十七頁，共三十四頁。玻璃體混濁(hùnzhuó)

3/1/202328第二十八頁，共三十四頁。視神經(jīng)萎縮(wěisuō)視神經(jīng)萎縮不是一個疾病的名稱，而是指任何疾病引起視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞和其軸突發(fā)生病變，致使視神經(jīng)全部變細的一種形成學改變，一般發(fā)生于視網(wǎng)膜至外側膝狀體之間的神經(jīng)節(jié)細胞軸突變性。視神經(jīng)萎縮是視神經(jīng)病損的最終結果，表現(xiàn)為視神經(jīng)纖維的變性和消失，傳導功能障礙，出現(xiàn)視野變化，視力減退并喪失。一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。眼底檢查可見視乳頭顏色為淡黃或蒼白色，境界模糊(móhu)，生理凹陷消失，血管變細等。3/1/202329第二十九頁，共三十四頁。

視神經(jīng)萎縮(wěisuō)3/1/202330第三十頁，共三十四頁。治療1.病因治療