心房顫動抗凝治療中國教授共識房顫抗凝治療指南內(nèi)科第1頁心房顫動（房顫）是最常見心律失常之一。我國30歲至85歲居民中房顫患病率為0.77％，其中80歲以上人群中患病率達(dá)30％以上。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘主要原因，而腦卒中則是最為常見表現(xiàn)類型。房顫抗凝治療指南內(nèi)科第2頁1房顫患者卒中和血栓栓塞危險(xiǎn)分層與抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)合理抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件有效辦法，但與此同時亦將增加出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。所以，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評定其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，只有預(yù)防血栓栓塞事件獲益顯著超出出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時方可開啟抗凝治療房顫抗凝治療指南內(nèi)科第3頁1房顫患者卒中和血栓栓塞危險(xiǎn)分層與抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)房顫抗凝治療指南內(nèi)科第4頁1房顫患者卒中和血栓栓塞危險(xiǎn)分層與抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)伴隨CHADS2評分增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)逐步增高。若無禁忌證，全部CHADS2評分≥2分房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長久口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg—300mg,qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評分為0分時普通無需抗凝治療。房顫抗凝治療指南內(nèi)科第5頁房顫患者抗凝治療2.1華法林在房顫患者抗凝治療中應(yīng)用華法林經(jīng)過降低凝血因子II、VII、IX與X合成等步驟發(fā)揮抗凝作用。只有全部依賴于維生素K凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分抗凝作用，所以華法林最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后到達(dá)，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。房顫抗凝治療指南內(nèi)科第6頁2.1.1研究證據(jù)迄今已經(jīng)有多項(xiàng)隨機(jī)化臨床研究論證了華法林在房顫患者卒中一級預(yù)防與二級預(yù)防中作用，結(jié)果顯示在親密監(jiān)測INR情況下，為中高危房顫患者長久應(yīng)用華法林治療能夠有效降低患者發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，，房顫患者應(yīng)用華法林治療過程中中止用藥或抗凝強(qiáng)度不足可顯著增高發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)。房顫抗凝治療指南內(nèi)科第7頁2.1.2用藥方法美國等指南推薦華法林起始治療劑量為5mg/d-10mg/]，但因?yàn)榉N族和體重差異，我國人群到達(dá)INR目標(biāo)值所需華法林劑量可能低于歐美國家患者，所以在應(yīng)用華法林治療時應(yīng)從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開始。初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時，可按照1.0mg/d-1.5mg/d幅度逐步遞增并連續(xù)檢測INR，直至其到達(dá)目標(biāo)值。房顫抗凝治療指南內(nèi)科第8頁2.1.2用藥方法應(yīng)用華法林治療過程中，應(yīng)定時監(jiān)測INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量，將INR控制在2.0-3.0之間一些學(xué)者認(rèn)為老年患者應(yīng)用華法林治療時宜采取較低INR目標(biāo)值（1.8-2.5）研究提醒，接收華法林治療房顫患者，INR在1.5-2.0范圍時卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。房顫抗凝治療指南內(nèi)科第9頁INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥處理房顫抗凝治療指南內(nèi)科第10頁禁忌證以下情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：1）圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；2）顯著肝腎功效損害；3）中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）；4）凝血功效障礙伴有出血傾向；5）活動性消化性潰瘍；6）妊娠；7）其它出血性疾病。房顫抗凝治療指南內(nèi)科第11頁應(yīng)用口服抗凝藥品時出血風(fēng)險(xiǎn)評定房顫抗凝治療指南內(nèi)科第12頁阿司匹林在預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件中作用關(guān)于阿司匹林用于房顫患者血栓栓塞事件價(jià)值一直存在爭議。即使一些學(xué)者認(rèn)為對于血栓風(fēng)險(xiǎn)較低（CHADS2評分0-1分）者可考慮選擇阿司匹林治療。非瓣膜性房顫患者大型隊(duì)列研究提醒，不論阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用或與華法林聯(lián)合應(yīng)用，均不含有顯著抗栓療效，卻增加出血風(fēng)險(xiǎn)房顫抗凝治療指南內(nèi)科第13頁2.4新型口服抗凝劑新型抗凝藥品可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵性步驟，在確保抗凝療效同時顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。，其代表藥品包含直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及直接Xa因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。房顫抗凝治療指南內(nèi)科第14頁2.4.1達(dá)比加群酯直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效[16,17]。達(dá)比加群酯為前體藥品，其活性形式是達(dá)比加群。達(dá)比加群酯治療過程中無需常規(guī)監(jiān)測凝血功效，但對于高齡（≥75歲）、腎功效減退、體質(zhì)虛弱以及存在其它出血高危原因者需減小劑量并加強(qiáng)監(jiān)測，以免引發(fā)嚴(yán)重出血事件房顫抗凝治療指南內(nèi)科第15頁2.4.2利伐沙班利伐沙班對游離型和結(jié)合型Xa因子以及凝血酶原酶復(fù)合物都有強(qiáng)效抑制作用，因而含有顯著抗凝療效。現(xiàn)有證據(jù)表明利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且含有更加好安全性。房顫抗凝治療指南內(nèi)科第16頁2.4.3阿哌沙班阿哌沙班是另一個直接Xa因子抑制劑。AVERROES研究）表明，對于不適于華法林治療患者，應(yīng)用阿哌沙班能夠較阿司匹林更為有效預(yù)防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適合用于非瓣膜性房顫患者。房顫抗凝治療指南內(nèi)科第17頁3特殊人群抗凝治療3.1圍手術(shù)期抗凝治療正在接收華法林治療房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需暫時停藥，并應(yīng)用肝素過渡性治療。若非急診手術(shù)，普通需要在術(shù)前5天左右（約5個半衰期）停用華法林，使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。對于植入機(jī)械心臟瓣膜或存在其它血栓高危原因房顫患者圍術(shù)期抗凝治療尚存爭議，普通認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進(jìn)行過渡性抗凝治療。房顫抗凝治療指南內(nèi)科第18頁3.2穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動脈粥樣硬化性疾病或外周動脈疾病時，其最正確抗凝治療策略還有待探討?，F(xiàn)有研究提醒在華法林治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林并不能深入降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定性冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級預(yù)防最少與阿司匹林等效，所以提議這類患者僅應(yīng)用華法林治療。房顫抗凝治療指南內(nèi)科第19頁3.3急性冠狀動脈綜合征和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)現(xiàn)有證據(jù)提醒，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥品治療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)，含有可接收獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，但長久應(yīng)用三聯(lián)抗栓藥品安全性還有待論證房顫抗凝治療指南內(nèi)科第20頁置入金屬裸支架房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨即應(yīng)用華法林與一個抗血小板藥品（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參考穩(wěn)定性冠心病患者治療標(biāo)準(zhǔn)僅使用華法林抗凝治療。置入藥品洗脫支架后需要進(jìn)行更長時間三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療最少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。房顫抗凝治療指南內(nèi)科第21頁非ST抬高心肌梗死伴有房顫且含有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選取阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨即應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）最少3-6個月。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個月。今后單獨(dú)應(yīng)用華法林長久治療。房顫抗凝治療指南內(nèi)科第22頁急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者含有高血栓負(fù)荷時，可暫時給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。因?yàn)檫@種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR>2時不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。這類患者中長久抗栓治療標(biāo)準(zhǔn)與非ST抬高心肌梗死相同。房顫抗凝治療指南內(nèi)科第23頁3.4急性缺血性卒中迄今關(guān)于缺血性卒中急性期抗栓治療研究尚少。急性腦卒中常作為房顫患者首發(fā)表現(xiàn)，且心源性卒中后最初2周內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高，然而在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血風(fēng)險(xiǎn)，所以不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療標(biāo)準(zhǔn)與普通房顫患者相同。房顫抗凝治療指南內(nèi)科第24頁3.5心房撲動回顧性研究顯示，心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，所以應(yīng)遵照房顫患者抗栓治療標(biāo)準(zhǔn)對這類患者進(jìn)行處理。房顫抗凝治療指南內(nèi)科第25頁3.6房顫復(fù)律在房顫連續(xù)時間>48小時或連續(xù)時間不明患者中，擬行擇期心臟復(fù)律前提議行經(jīng)食道超聲檢驗(yàn)以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢驗(yàn)時應(yīng)使用劑量調(diào)整華法林（INR2.0-3.0）進(jìn)行最少3周抗栓治療。因?yàn)閺?fù)律后常存在左心房功效障礙（心房頓抑），患者發(fā)生心房內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，故復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約4周抗凝治療。房顫發(fā)作<48小時患者可直接進(jìn)行心臟復(fù)律，但須同時應(yīng)用普通肝素預(yù)防血栓。