冠心病診治的常見誤區(qū)第1頁/共82頁病例資料

患者男，24歲，

因突發(fā)胸悶、氣促、咳嗽、不能平臥、大汗淋漓10小時(shí)，于2006年3月29日急診入院?；颊呷朐呵笆煊羞^度勞累史。查體：BP：156∕90mmHg，HR：135次∕分，R：28次∕分，雙肺聞及大量濕性啰音，無哮鳴音，雙下肢無浮腫。

第2頁/共82頁輔助檢查：

1.入院ECG示：竇性心動(dòng)過速,V1-V5ST段抬高

0.1-0.5mv

2.心肌酶示：CK：652U∕L;CK-MB:91U∕L

3.血脂:

正常

4.心超:室間隔心尖部室壁稍薄，運(yùn)動(dòng)幅度低，

室壁運(yùn)動(dòng)異常，EF:35％。

第3頁/共82頁第4頁/共82頁第5頁/共82頁診療經(jīng)過

1.入院診斷：冠心病,急性廣泛前壁心肌梗死，急性左心衰，心臟擴(kuò)大，竇性心動(dòng)過速心功能Ⅳ級(jí)。

2.治療經(jīng)過：入院后即予波立維、阿司匹林，

克賽、硝酸甘油治療，并予尿激酶150萬u

溶栓，臨床指標(biāo)提示血管未開通。

3.即刻行冠脈造影示：冠脈無明顯狹窄。

第6頁/共82頁冠脈造影（RCA）第7頁/共82頁冠脈造影（LCA）第8頁/共82頁問題1、入院診斷是否錯(cuò)誤？2、根據(jù)目前臨床資料，您的診斷？第9頁/共82頁目前針對(duì)冠心病診斷及其確

診手段是什么？1、臨床典型心絞痛癥狀及ECG改變2、活動(dòng)平板檢查3、冠狀動(dòng)脈造影

4、多層（多排）CT5、血管內(nèi)超聲（IVUS）第10頁/共82頁冠心病心絞痛的典型特點(diǎn)：

誘因：常于勞累及情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作（而不是勞累

后出現(xiàn)）。部位：胸骨后，手掌大小,同一患者部位固定，

也有少數(shù)出現(xiàn)腹痛、牙痛。性質(zhì)：壓榨性，緊縮性疼痛，胸部沉重感。持續(xù)時(shí)間及緩解方式：1～15分鐘，多為3~5分

鐘。如＞15分鐘，應(yīng)考慮AMI或AMI前表

現(xiàn)，或非冠心病心絞痛，一般經(jīng)休息或含

服硝酸甘油可緩解。第11頁/共82頁心絞痛疼痛的常見部位第12頁/共82頁

不典型心絞痛：

伴有嚴(yán)重糖尿病、成人夜間睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS），高齡等患者癥狀可不典型或無以上特點(diǎn)。

另外，亦有少部分患者可因冠脈痙攣而在休息及夜間發(fā)生心絞痛（變異型心絞痛）。第13頁/共82頁

因此，心絞痛主要靠詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史，結(jié)合發(fā)作時(shí)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷。如不能肯定是否存在心肌缺血（癥狀性及無癥狀性），首先考慮做無創(chuàng)性的心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，必要時(shí)行冠脈造影。心絞痛的診斷第14頁/共82頁心肌梗死診斷

確診冠脈造影①解剖部位及程度②冠脈血流情況

血管內(nèi)超聲

①病灶性質(zhì)②病變血管腔內(nèi)解剖

臨床三項(xiàng)

①典型胸痛

不明原因休克及嚴(yán)重心律失常

②心電圖改變：STEMI及

NSTEMI

③心肌酶第15頁/共82頁一.冠脈造影正?！倥磐夤谛牟〉?6頁/共82頁存在問題

冠脈造影主要能反映冠脈管腔有無狹窄及狹窄程度，而不能更好反映冠脈管壁粥樣硬化病變情況。因此，CAG應(yīng)作為診斷冠心病的一種重要手段，而不是唯一的“金標(biāo)準(zhǔn)”，彌補(bǔ)此項(xiàng)不足的是“IVUS”。

通過“IVUS”檢查，可發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)膜和中層病變，在CAG正常的患者中的51.1%檢出不同性質(zhì)斑塊。第17頁/共82頁（—）冠狀動(dòng)脈病變：1、冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣使冠狀動(dòng)脈急性閉塞；

2、各種血液學(xué)異常在冠脈正常的背景下導(dǎo)致血栓形成

（如血液高凝狀態(tài)）；

3、繼發(fā)于毒血癥、失血或藥物等因素導(dǎo)致的低血壓；

4、解剖學(xué)的變異：如冠狀動(dòng)脈開口異常，冠狀動(dòng)、靜脈瘺或心肌橋。冠脈造影正常AMI的可能病因第18頁/共82頁

冠脈造影正常AMI的可能病因

（二）冠狀動(dòng)脈病變

1、血管內(nèi)皮功能異常；

2、冠脈病變發(fā)生在很小的血管、造影無法顯示

3、冠狀動(dòng)脈血栓形成后發(fā)生再通（繼發(fā)自溶或

經(jīng)溶栓后再通）第19頁/共82頁

體會(huì)：,年輕人，無冠心病易患因素，冠脈造影正常的AMI的發(fā)病原因多與冠脈痙攣、不穩(wěn)定斑塊破裂有關(guān)。持續(xù)而劇烈的冠脈痙攣可導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，繼而血小板聚集，凝血系統(tǒng)活化致血栓形成。冠脈痙攣通常由勞累、激動(dòng)等應(yīng)激因素或大量吸煙所致（患者在AMI前可有精神創(chuàng)傷：如下崗、離異、痛失親人等應(yīng)激狀態(tài)）。第20頁/共82頁不穩(wěn)定斑塊≠嚴(yán)重狹窄心梗或死亡在初發(fā)冠心病中的比率LevyDetalinTextbookofcardiovascularMedicine,1998第21頁/共82頁狹窄大小與新的心肌梗死發(fā)生率之間的關(guān)系A(chǔ)BBAAB破裂區(qū)域脂質(zhì)核心粥樣斑塊管腔第22頁/共82頁第23頁/共82頁第24頁/共82頁三.心律失?！俟谛牟?.早搏:1-hHolter>1室性早搏無冠心病男性：33%冠心病男性：58%

無冠心病女性：32%冠心病女性：49%

24-hHolter>1室性早搏

14～16歲健康男孩：41％健康年輕人：50-60%

健康老年人：84%Framingham心臟研究第25頁/共82頁2.心房顫動(dòng):冠心病如未合并AMI或CHF，房顫發(fā)生率2％CASS研究（coronaryarterysurgicalstudy）18000例造影證實(shí)的冠心病，房顫發(fā)生率0.6%Framingham心臟研究男性和女性冠心病，房顫發(fā)生率為其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房顫與缺血性二尖瓣反流和左心衰有關(guān)，與冠心病本身無關(guān)第26頁/共82頁

四.心絞痛≠冠心病

引起心絞痛的其他原因主動(dòng)脈瓣狹窄肥厚性心肌?。üＷ栊曰蚍枪Ｗ栊裕┲囟蓉氀?7頁/共82頁五.CK升高≠心肌梗死CK-MB和cTnI是心肌特異性的損傷標(biāo)志物僅CK升高，或升高倍數(shù)CK>CK-MB×6肌炎（他汀類藥物等）劇烈運(yùn)動(dòng)后甲狀腺功能低下（TSH干擾CK測(cè)定結(jié)果）非特異性的原因第28頁/共82頁病例1多發(fā)性肌炎誤診為急性心肌梗死女，45歲無誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，感覺行走無力3月CK3264U/L，CK-MB93U/L；ECG無ST段抬高心前區(qū)背部肌肉壓痛，四肢肌力減退，雙側(cè)股內(nèi)側(cè)肌壓痛血沉66mm/h；抗核抗體陽性；肌肉活檢確診多發(fā)性肌炎經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，病情緩解CK升高≠心肌梗死第29頁/共82頁病例2干性心包心肌炎誤診為急性心肌梗死男，20歲無誘因發(fā)熱1天入院T39℃ECGST段抬高0.1～0.7mV7hCK1557U/L，CK-MB67U/L2dCK1513U/L，CK-MB47U/LUCG

EF70%，未見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常CAG

冠脈管壁光滑2周后心電圖、CK恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院CK升高≠心肌梗死第30頁/共82頁CK升高≠心肌梗死病例3服他汀后CK升高誤診為急性心肌梗死

男，71歲因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入術(shù)術(shù)后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治療術(shù)后3月CK1247U/LCK-MB42U/LTnT檢測(cè)陰性

ECG無動(dòng)態(tài)改變停服辛伐他汀，復(fù)查CK，逐漸降至正常范圍第31頁/共82頁六.胸痛≠冠心病胸痛占心內(nèi)科門診第1位，>1/2非冠心病胸痛占急診20~30%，2/3非冠心病第32頁/共82頁

有助于鑒別胸痛原因的幾個(gè)問題問題回答典型心絞痛不典型心絞痛爬山或運(yùn)動(dòng)時(shí)，10次會(huì)有幾次出現(xiàn)胸痛？10/10<10/1010次胸痛中，有幾次是在休息時(shí)出現(xiàn)？<2/10≥2/10胸痛通常持續(xù)幾分鐘？<5≥5第33頁/共82頁

七.

ST-T異常≠冠心病ST段輕度壓低，T波異常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常見：

女性老年人血電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥物Framingham心臟研究第34頁/共82頁

女性，50歲，未絕經(jīng)，無HBP、DM、高脂血癥，無冠心病家族史

ECG：ST-T改變，平時(shí)偶有胸悶發(fā)作

CAG：正常

ST-T異常≠冠心病第35頁/共82頁男性，65歲，HBP史20余年，無DM、高脂血癥CAG：正常UCG：左室心尖部、室間隔肥厚

ST-T異常≠冠心病第36頁/共82頁僅根據(jù)心電圖誤診心肌梗死男性，35歲，無HBP、DM、血脂異常等病史，無冠心病家族史體檢時(shí)被診斷為：急性心肌梗死，并接受溶栓治療監(jiān)測(cè)心電圖無動(dòng)態(tài)演變?cè)缙趶?fù)極綜合征第37頁/共82頁

LVHST-T異常的特點(diǎn)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅增大多數(shù)ST段呈下斜型壓低，T波呈非對(duì)稱型倒置在R波高大的導(dǎo)聯(lián)T波振幅可正常甚至增大不同時(shí)間ECGST-T變異大

ST-T異?！俟谛牟〉?8頁/共82頁特殊人群

女性敏感性與特異性低于男性假陽性率高大于60歲者與男性相似

無癥狀者適用于DM患者多個(gè)危險(xiǎn)因素患者男性>45歲、女性>55歲的患者不建議常規(guī)篩選第39頁/共82頁運(yùn)動(dòng)心電圖－不同人群價(jià)值不同運(yùn)動(dòng)心電圖敏感性為67%；特異性為72%適用于判定中度CAD可能性的病人

在瓣膜病、LVH、靜息ST段壓低及服用地高辛者假陽性率高第40頁/共82頁1.預(yù)激綜合征2.起搏心律3.左束支傳導(dǎo)阻滯4.運(yùn)動(dòng)前基線ST段壓低大于1mm

運(yùn)動(dòng)心電圖－不是所有患者都適合第41頁/共82頁運(yùn)動(dòng)心電圖的診斷價(jià)值低危人群：假陽性率高，排除診斷意義更大高危人群：即使假陰性，也不應(yīng)放棄第42頁/共82頁運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？病例：

男，55歲。胸痛2年，活動(dòng)中加重，休息或服用硝酸甘油后癥狀能緩解

PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，有血脂異常病史3年，服用“舒降之”

ECG：正常為了解患者運(yùn)動(dòng)耐量，行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查第43頁/共82頁運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)前第44頁/共82頁

左冠正常右冠嚴(yán)重狹窄運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？第45頁/共82頁冠心病治療中的誤區(qū)第46頁/共82頁?-受體阻滯劑使用率仍低

中國急性心肌梗死臨床診治情況調(diào)查

（全國近2,000家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果）

35.3

43.0?-受體阻滯劑使用率（%）心梗后二級(jí)預(yù)防住院期急性心肌梗死住院期

第47頁/共82頁?-受體阻滯劑使用劑量不足

美托洛爾劑量（/日）

<50mg50-100mg>100mg

使用比率（%）58.835.2%0.7%

指南推薦使用劑量美托洛爾50-200mg/日

中國急性心肌梗塞臨床診治情況調(diào)查

（全國近2,000家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果）

CMA心血管病分會(huì)不穩(wěn)定心絞痛治療指南

第48頁/共82頁無并發(fā)癥AMI不必臥床床上排便，增加心肌耗氧量臥床增加深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率早期康復(fù)治療使患者早期回歸工作無心律失常、心力衰竭者應(yīng)在24h內(nèi)下床第49頁/共82頁心臟事件0.03%非致死性MI0.09%嚴(yán)重心律失常（包括VT）1.4%AMI7天后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的安全性第50頁/共82頁

?-受體阻滯劑耐受性沒有種族差異

研究期間口服藥提前終止率（%）

研究名稱 倍他樂克組(%)安慰劑組(%)MIAMI15.3 13.8CCS-2 13.58.0

兩項(xiàng)研究所用的劑量均為200mg第51頁/共82頁禁用于：收縮壓<90mmHg嚴(yán)重心動(dòng)過緩(HR<50bpm)慎用于：下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientswithMyocardialInfarctionAMI不都適合使用硝酸類藥物第52頁/共82頁平均壓<80mmHg時(shí)，可使MI面積AMI不都適合使用硝酸類藥物

Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919MAP≥80mmHgMAP<80mmHgCK-心梗面積P<0.005第53頁/共82頁劑量偏低顯效標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓下降

10%，心率增加10次/分

劑量需調(diào)整根據(jù)血壓調(diào)整出現(xiàn)耐藥性后應(yīng)增加劑量硝酸類藥物的應(yīng)用誤區(qū)第54頁/共82頁危險(xiǎn)分類LDL目標(biāo)高危：CHD或CHD等危（10年危險(xiǎn)>20%）<100mg/dl

任選目標(biāo)：<70mg/dl中度高危：2+危險(xiǎn)因子（10年危險(xiǎn)10~20%）<130mg/dl任選目標(biāo)：<100mg/dl中危：2+危險(xiǎn)因子（10年危險(xiǎn)<10%）<130mg/dl低危：0-1危險(xiǎn)因子<160mg/dl使用他汀≠治療達(dá)標(biāo)NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39第55頁/共82頁70mg/dl冠心病高?；颊叩耐扑]治療目標(biāo)

同時(shí)有冠心病的多種主要危險(xiǎn)因素（尤其伴DM）嚴(yán)重的或控制不良的危險(xiǎn)因素（尤其繼續(xù)吸煙者）代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因素（TG≥200mg/dl+非HDL-C>200mg/dl或HDL-C<40mg/dl）4.急性冠脈綜合征NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39使用他汀≠治療達(dá)標(biāo)第56頁/共82頁根據(jù)我國“血脂異常防治建議”（1997）標(biāo)準(zhǔn)血脂控制達(dá)標(biāo)率僅為26.5％2002年全國高膽固醇血癥控制狀況多中心研究協(xié)作組調(diào)查使用他汀≠治療達(dá)標(biāo)第57頁/共82頁治療達(dá)標(biāo)≠停用他汀

他汀類藥物與ASA及降壓、降糖藥物一樣，需要終身服用他汀類藥物一般不必減量第58頁/共82頁未使用他汀類藥物的原因北京同仁醫(yī)院2001.12-2003.12住院經(jīng)冠脈造影等確診CHD患者258

例，平均隨訪17個(gè)月。期間共有89例患者停服他汀類藥物具體原因如圖所示：第59頁/共82頁冠心病阿司匹林使用率仍低中國阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:

<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress

第60頁/共82頁癥狀緩解≠停用阿司匹林P=0.001FerrariEetal..JAmCollCardiol.2005Feb1;45(3):456-9ST段抬高急性冠脈綜合征發(fā)生率第61頁/共82頁長期阿司匹林≠出血率升高小劑量（75-150mg/d）阿司匹林不增加出血性卒中危險(xiǎn)和胃腸道不良事件發(fā)生率Women’sHealthStudy，NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林安慰劑P=NSP=NS出血性卒中胃腸道不良事件第62頁/共82頁

小劑量：75-150mg

首劑：300mg服用時(shí)間：沒有特殊要求冠心病阿司匹林使用的具體方法第63頁/共82頁P(yáng)CI正成為冠心病的首選治療方式

大部分患者可采取PCI治療ACS的首選血運(yùn)重建措施擇期PCI將來可在門診進(jìn)行因急性血管閉塞需CABG的比例非常低DES進(jìn)一步擴(kuò)展了PCI治療的適應(yīng)證第64頁/共82頁血管重建術(shù)后≠冠心病治愈冠心病藥物使用率（%）P<0.001

劉曉惠等,DESIRE注冊(cè)研究第65頁/共82頁戒煙對(duì)中國老年人的益處

總死亡危險(xiǎn)↓

56%

冠心病↓

93%戒煙—亡羊補(bǔ)牢，猶未為晚戒煙與中國老年人群死亡的前瞻性研究

(何耀等AnnalsEpidemiol2002，)

我國中老年吸煙者普遍存在一種誤解：長期吸煙的人突然戒煙，會(huì)促進(jìn)死亡

第66頁/共82頁冠心病治療不能只救不管主要的二級(jí)預(yù)防包括:他汀阿司匹林ACE-IΒ受體阻斷劑合并糖尿病的二級(jí)預(yù)防還包括:口服降糖藥逆轉(zhuǎn)斑塊，防病變逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，防心衰防血栓防猝死第67頁/共82頁冠心病治療不能只救不管二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)：三達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)血脂達(dá)標(biāo)第68頁/共82頁