新醫(yī)改以來我國醫(yī)療保險制度改革的回顧與展望

為解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”的問題，有效滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，提高人民群眾的健康水平與生活質(zhì)量，我國于2009年正式啟動了新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱“新醫(yī)改”）。醫(yī)療保障體系的改革和完善是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。自新醫(yī)改啟動以來，醫(yī)療保險制度改革穩(wěn)步推進(jìn)，并取得了明顯成效，對實現(xiàn)人民群眾“病有所醫(yī)”的目標(biāo)、減輕人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)發(fā)揮了積極作用；同時，目前我國的醫(yī)療保險制度依然存在不少問題，有待于進(jìn)一步改革和完善?；仡櫺箩t(yī)改以來醫(yī)療保險制度改革的實踐，總結(jié)醫(yī)療保險制度改革的成效與問題，有利于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革。一新醫(yī)改以來醫(yī)療保險制度改革的舉措及成效（一）新醫(yī)改以來醫(yī)療保險制度改革的主要舉措新醫(yī)改實施以來，醫(yī)療保險制度的改革穩(wěn)步推進(jìn)，采取了以下幾個方面的舉措。1.改革和完善各項醫(yī)療保險制度建立覆蓋全民的醫(yī)療保險制度是新醫(yī)改的重要任務(wù)，在新醫(yī)改過程中，我國在已有制度的基礎(chǔ)上逐步健全各項醫(yī)療保險制度。一方面，繼續(xù)改革和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的整合，從籌資、補償、服務(wù)等方面進(jìn)行完善，增強制度的科學(xué)性與可持續(xù)性；另一方面，還對機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度進(jìn)行改革，在全國事業(yè)單位和地方行政機關(guān)普遍建立了社會醫(yī)療保險制度，基本實現(xiàn)了機關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險的社會化。此外，2012年，發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號），探索建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度，并且開展兒童白血病等20種重大疾病保障試點工作。各項醫(yī)療保險制度的改革和完善，構(gòu)筑了中國特色的醫(yī)療保障網(wǎng)，覆蓋了絕大多數(shù)國民，為減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、保障人民群眾的健康奠定了重要的制度基礎(chǔ)。2.加強對醫(yī)療保險的財政投入醫(yī)療保險制度的改革，在注重責(zé)任共擔(dān)機制和明確政府、社會、個人等不同主體責(zé)任的同時，更加強調(diào)政府的財政投入責(zé)任。通過政府財政投入，提高醫(yī)療保障水平、減輕個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)、促進(jìn)醫(yī)療保障公平性的提升。政府衛(wèi)生支出從2008年的3593.94億元增加到2011年的7378.95億元，其中政府用于醫(yī)療保障的支出從2008年的1577.1億元增加到2011年的3300.67億元，四年內(nèi)政府用于醫(yī)療保障的支出翻了一番；[1]2012年政府醫(yī)療保障支出增加到3657.41億元。[2]政府醫(yī)療保障支出中絕大多數(shù)用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險補助，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標(biāo)準(zhǔn)從2008年的每人每年80元提高到2011年的200元（2012年提高到240元）。[3]在注重各級財政投入的同時，更加強調(diào)中央財政投入，其中，中央財政對新農(nóng)合的補助金額由2005年的5.42億元增加到2011年的801.77億元，增長了146.93倍。[4]3.改進(jìn)醫(yī)療保險的管理與服務(wù)在注重醫(yī)療保險制度建設(shè)和財政投入的同時，各級政府還注重改進(jìn)醫(yī)療保險的管理與服務(wù)，主要在統(tǒng)籌層次、銜接機制、異地就醫(yī)、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)等方面進(jìn)行改革和完善，增強醫(yī)療保險的效果。在統(tǒng)籌層次方面，在新醫(yī)改過程中，提出并探索提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，逐步實現(xiàn)地（市）級統(tǒng)籌的目標(biāo)，增強醫(yī)療保險制度的互助共濟性。在銜接機制方面，探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同醫(yī)療保險制度的銜接機制，以及醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。在異地就醫(yī)方面，逐步推行省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算方式，探索建立跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算機制。在基金管理方面，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療保險基金管理，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理控制醫(yī)療保險基金結(jié)余，提高醫(yī)療保險基金的利用效率；規(guī)范醫(yī)療保險基金的收支管理，防范醫(yī)療保險基金風(fēng)險。在經(jīng)辦服務(wù)方面，注重改進(jìn)醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，提升醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的能力與服務(wù)水平，推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”，逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源，探索商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。4.探索醫(yī)療保險支付方式改革醫(yī)療保險支付方式是影響醫(yī)療保險制度效果的重要因素。新醫(yī)改方案明確提出，要“加大醫(yī)保支付方式改革力度，結(jié)合疾病臨床路徑實施，在全國范圍內(nèi)積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等，增強醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用”。[5]2011年，人力資源與社會保障部發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號），提出了醫(yī)療保險付費方式改革的目標(biāo)：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索總額預(yù)付；結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費；結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費。根據(jù)醫(yī)療保險支付需要，積極探索按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等支付方式改革，通過醫(yī)療保險支付方式改革，推動建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制和購買服務(wù)的付費機制。（二）新醫(yī)改以來醫(yī)療保險制度改革的主要成效醫(yī)療保險制度的改革和完善，取得了積極成效，對減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、保障人民群眾的身體健康發(fā)揮了重要作用，主要體現(xiàn)在以下幾方面。1.醫(yī)療保險總體實現(xiàn)覆蓋全民新醫(yī)改的重要目標(biāo)之一就是要建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，通過近幾年的努力，隨著各項醫(yī)療保險制度的建立健全和政府對醫(yī)療保險投入的增加，醫(yī)療保險的覆蓋面逐步擴大，總體上實現(xiàn)了制度全覆蓋和人群全覆蓋（即“全民醫(yī)?！保┑哪繕?biāo)，編織了世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)。以農(nóng)村合作醫(yī)療為例，截至2012年底，全國有2566個縣（市、區(qū)）開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合人口達(dá)8.05億人，參合率為98.3%。[6]2013年末，2489個縣（市、區(qū)）實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率達(dá)到99.0%。[7]城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)穩(wěn)步增長。新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三項醫(yī)療保險制度的參保人數(shù)從2008年的11.33億人增加到2012年的13.42億人（見表1）。根據(jù)國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)，2012年末全國總?cè)丝跒?3.54億人，[8]可見，我國的醫(yī)療保險制度基本上實現(xiàn)了覆蓋全民。表1醫(yī)療保險參保人數(shù)從居民社會醫(yī)療保險的構(gòu)成來看，不同類型醫(yī)療保險的構(gòu)成均有明顯變化，絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民擁有醫(yī)療保險，無醫(yī)保的比例從2008年的12.9%下降到了2011年的5.2%；其中，城市居民主要以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為主，無醫(yī)保的比例從2008年的28.1%下降到2011年的10.9%，農(nóng)村居民主要以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主，無醫(yī)保的比例從2008年的7.5%下降到2011年的3.1%（見表2）。表2居民社會醫(yī)療保險構(gòu)成續(xù)表2.醫(yī)療保險的補償水平明顯提高醫(yī)療保險的補償水平直接關(guān)系到城鄉(xiāng)居民的受益程度和醫(yī)療負(fù)擔(dān)程度。隨著新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，由于籌資水平和財政投入水平的提高，我國醫(yī)療保險制度覆蓋面不斷擴大的同時，其保障水平也在不斷提高。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合在國家基本醫(yī)療保險“三個目錄”政策范圍內(nèi)的報銷比例逐年提高，到2011年分別達(dá)到了77%、62%和70%。實際報銷比例近年來也穩(wěn)步上升，農(nóng)村尤為顯著。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際報銷比例分別由2005年的58.91%和45.00%，提高到2011年的64.10%和52.28%，分別增長8.81%和16.18%；新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實際報銷比例分別由2005年的24.80%和23.78%，提高到2011年的49.20%和44.87%，分別增長98.39%和88.69%（見圖1）。[9]圖1各項基本醫(yī)療保險報銷比例變化3.基金收支規(guī)模和補償人數(shù)逐步增加隨著我國醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大和籌資水平的不斷提高，醫(yī)療保險的補償范圍也逐步擴大。從籌資水平的變化來看，新農(nóng)合籌資總額從2005年的75.4億元、2008年的785億元提高到2011年的2047.6億元、2012年的2484.7億元。[10]城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險）總收入從2008年的3040億元增加到2012年的6939億元。[11]從醫(yī)療保險的基金支出水平來看，新農(nóng)合的基金支出從2005年的61.8億元、2008年的662億元增加到2011年的1710.2億元、2012年的2408億元。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出從2008年的2084億元增加到2012年的5544億元。[12]從醫(yī)療保險的補償情況來看，2011年全國有11.5億人次享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，比2005年增長207.14%。[13]2012年，職工基本醫(yī)療保險享受醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜芜_(dá)12.3億，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險享受醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜芜_(dá)2.3億。[14]新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補償受益人次從2008年的5.85億提高到2012年的17.45億。[15]4.城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕由于國家投入的增加和醫(yī)療保險制度的完善、保障水平的提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕。在國家衛(wèi)生總費用中，個人現(xiàn)金支出所占比重明顯下降，從2008年的40.42%下降到2012年的34.35%（見表3）。從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出占消費支出的比重來看，城鄉(xiāng)有所差異。城鎮(zhèn)居民年人均醫(yī)療保健支出占消費支出的比重從2008年的7%下降到2011年的6.4%。而農(nóng)村居民年人均醫(yī)療保健支出占消費支出的比重有所上升，從2008年的6.77%上升到2011年的8.4%，[16]主要是由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善，釋放了農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求，導(dǎo)致醫(yī)療支出的增長。表3國家衛(wèi)生支出構(gòu)成二目前我國醫(yī)療保險制度存在的主要問題目前我國的醫(yī)療保險制度仍然存在不少問題，與城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求相比，還有一定的距離。1.醫(yī)療保險的碎片化不利于制度的公平與可持續(xù)發(fā)展我國醫(yī)療保險制度的改革是在社會轉(zhuǎn)型的大背景下進(jìn)行的，遵循漸進(jìn)式的改革模式和路徑。先后為不同群體建立了醫(yī)療保險制度，主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。除此之外，中央機關(guān)的公務(wù)員主要是傳統(tǒng)的公費醫(yī)療制度，一些地方還建立了農(nóng)民工醫(yī)療保險制度、失地農(nóng)民醫(yī)療保險制度、大學(xué)生醫(yī)療保險制度等其他醫(yī)療保險制度，呈現(xiàn)明顯的碎片化特征。再加上較低的統(tǒng)籌層次，使醫(yī)療保險的碎片化問題更為嚴(yán)重，導(dǎo)致了醫(yī)療保險的地區(qū)分割、城鄉(xiāng)分割、人群分割。盡管通過不同的制度設(shè)計為不同職業(yè)身份的人員提供了醫(yī)療保障，近期內(nèi)在一定程度上解決了不同群體的醫(yī)療服務(wù)需求；但是，從長期來看，這種相互分割的制度設(shè)計不利于醫(yī)療保險基金的管理，不利于醫(yī)療保險制度的公平發(fā)展，[17]也不利于制度的效率與可持續(xù)發(fā)展，難以有效滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。2.部分醫(yī)療保險制度改革滯后阻礙醫(yī)療保險體系的完善總體來看，我國已按照“社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合”的模式建立了責(zé)任共擔(dān)、社會化的醫(yī)療保險體系，基本適應(yīng)了經(jīng)濟社會的發(fā)展。但是，依然還有部分醫(yī)療保險制度改革相對滯后，影響到整個醫(yī)療保險體系的完善，主要是中央機關(guān)公務(wù)員的醫(yī)療保險制度和大學(xué)生的醫(yī)療保險制度，這兩類群體依然按照傳統(tǒng)的公費醫(yī)療制度享受較高的醫(yī)療保障待遇，與其他醫(yī)療保險的制度模式和運行機制不相吻合。因此，對這兩類群體的醫(yī)療保險制度進(jìn)行改革成為未來深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、完善醫(yī)療保險體系的重要任務(wù)。相比而言，我國基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展較快，而補充醫(yī)療保險的發(fā)展相對滯后。盡管國家多次提出要建立多層次的醫(yī)療保險體系，但是，由于缺乏科學(xué)的制度設(shè)計和政策支持，補充醫(yī)療保險制度一直沒有得到較好的發(fā)展。補充醫(yī)療保險制度的不完善，不利于提高醫(yī)療保障水平和滿足差異化的醫(yī)療保障需求。3.醫(yī)療保險的制度設(shè)計還存在諸多不足之處雖然我國醫(yī)療保險制度的基本框架已經(jīng)建立，但是，制度設(shè)計還存在諸多不足之處，有待進(jìn)一步優(yōu)化。除了醫(yī)療保險的碎片化和制度分割問題外，醫(yī)療保險制度的不完善還體現(xiàn)在以下幾個方面。一是個人賬戶方面。醫(yī)療保險個人賬戶的問題，成為目前醫(yī)療保險制度研究中較為關(guān)注的重要問題。個人賬戶是目前我國醫(yī)療保險制度的構(gòu)成部分之一，個人賬戶由參保人員個人支配，主要用于患者的門診支出和小病支出。在實踐中，由于多種原因，個人賬戶的屬性和功能定位模糊，出現(xiàn)了諸多問題和負(fù)面影響。由于較多參保對象的個人賬戶支出較少或者沒有支出，導(dǎo)致較多的個人賬戶基金積累，既不利于醫(yī)療保險基金的保值增值，也不利于醫(yī)療保險基金的充分利用。由于道德風(fēng)險的存在和監(jiān)管的不足，容易導(dǎo)致個人賬戶的隨意支配，用于非醫(yī)療支出（比如購買保健品或生活用品），甚至直接提取現(xiàn)金，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的浪費。由于補償機制的設(shè)計，在一些地方，統(tǒng)籌賬戶的利用需要建立在個人賬戶的基礎(chǔ)之上，需要優(yōu)先支出個人賬戶部分，容易導(dǎo)致一些患者為了獲得統(tǒng)籌基金的補償而較快地支出個人賬戶的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的浪費。此外，由于不同人群的收入差距和繳費水平的差異，出現(xiàn)醫(yī)療保險個人賬戶積累的差異，不利于醫(yī)療保險的互助共濟與公平性。二是籌資機制方面。目前醫(yī)療保險已建立了責(zé)任共擔(dān)的籌資機制，但是，目前的籌資機制體現(xiàn)出較大的差異性和非均衡性，不利于醫(yī)療保險制度的公平性和再分配作用的發(fā)揮。[18]在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的籌資設(shè)計中，一般規(guī)定要求個人按“上一年職工月平均工資60%～300%為基數(shù)”繳納醫(yī)療保險費，這種籌資設(shè)計容易導(dǎo)致較大的籌資水平差異，繳費基數(shù)上限的限制，對低收入者較為不利；而繳費基數(shù)上限的限制不利于醫(yī)療保險收入再分配作用的發(fā)揮。由于制度的碎片化、不同群體醫(yī)療保險籌資機制的差異和地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，使不同地區(qū)之間、不同人群之間的籌資水平差異較大。對退休人員參加醫(yī)療保險的籌資問題也有待完善，目前退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費的做法引起了較大的爭議。尤其是隨著人口老齡化高峰的到來，老年人的醫(yī)療服務(wù)需求將快速增長，未來需要改革和完善退休人員醫(yī)療保險的籌資辦法。[19]三是補償機制方面。醫(yī)療費用補償機制是影響醫(yī)療保險制度效果的直接因素。目前我國醫(yī)療保險補償機制的不完善主要體現(xiàn)在補償范圍、補償方式、補償水平等方面。在補償范圍方面，目前醫(yī)療保險制度的補償范圍普遍存在局限，基本藥品和服務(wù)目錄范圍較為狹窄，使部分醫(yī)療費用的報銷受到限制，從而增加了患者的個人負(fù)擔(dān)。對一些不需要住院但需要長期服藥的慢性病和老年病的費用補償受到限制，增加了慢性病患者和老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在補償方式方面，雖然我國已在探索醫(yī)療保險付費方式的改革，但依然存在不少問題，目前的補償方式仍然以按服務(wù)項目計算的后付制為主，按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等方式未能普遍采用，不利于醫(yī)療費用的控制和減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；異地就醫(yī)的補償辦法不完善。在補償水平方面，從前面的數(shù)據(jù)可以看出，目前我國醫(yī)療保險的補償水平依然較低，除了城鎮(zhèn)職工的報銷比例相對較高外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實際報銷均不到50%，個人需要支付較大比例的醫(yī)療費用。由于醫(yī)療保險補償范圍的局限和起付線、封頂線的設(shè)置不合理，使補償水平受到限制，出現(xiàn)了基金結(jié)余較多和補償不足的矛盾。[20]4.醫(yī)療保險的管理體制與服務(wù)體系不完善從醫(yī)療保險的行政管理來看，目前我國的醫(yī)療保險依然是分散管理的狀態(tài)，出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)管理與醫(yī)療保險管理的獨立、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理的分割，不利于醫(yī)療保險制度的公平與效率。2013年，國家準(zhǔn)備對醫(yī)療保險的管理體制進(jìn)行改革，但是沒有取得實質(zhì)性進(jìn)展。醫(yī)療保險管理的另一個問題是統(tǒng)籌層次較低，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險還處于地（市）級統(tǒng)籌甚至縣級統(tǒng)籌狀態(tài)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還處于縣級統(tǒng)籌狀態(tài)。醫(yī)療保險管理體制的分割將成為制約未來醫(yī)療保險制度發(fā)展的根本障礙。從醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)管理來看，由于醫(yī)療保險行政管理的相互分割，其業(yè)務(wù)管理也呈現(xiàn)分割狀態(tài)，尚未實現(xiàn)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦的整合。目前醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)經(jīng)辦體系不完善，尤其是基層經(jīng)辦機構(gòu)能力不足，表現(xiàn)為專業(yè)人才匱乏、硬件設(shè)施不足、經(jīng)辦信息系統(tǒng)不完善等問題。經(jīng)辦能力的不足和經(jīng)辦體系的不完善影響了醫(yī)療保險服務(wù)的效果。5.醫(yī)療保險監(jiān)管乏力，醫(yī)療保險基金存在風(fēng)險目前我國醫(yī)療保險的監(jiān)督體系不完善，使政府和社會對醫(yī)療保險的監(jiān)管乏力，出現(xiàn)了醫(yī)療保險的相關(guān)信息不公開、藥品質(zhì)量問題、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題、藥品價格問題和基金違規(guī)使用等若干問題。根據(jù)2012年全國社會保障審計結(jié)果，在醫(yī)療保險基金收支與管理過程中，存在較多的問題與風(fēng)險。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為例，部分地區(qū)擴大范圍支出或違規(guī)運營基金9729.25萬元；4個省本級、22個市本級和42個縣的經(jīng)辦機構(gòu)審核不夠嚴(yán)格，為不符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件的人員報銷醫(yī)療費用826.09萬元；部分單位和個人違規(guī)牟取不正當(dāng)利益；部分地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)等單位通過虛假發(fā)票、虛假病例、掛床住院、濫開藥物等手段套取資金9472.28萬元；個別人員挪用代收的醫(yī)療保險費2600萬元，用于向房地產(chǎn)公司借款或投資。[21]6.醫(yī)療費用依然上升較快，影響醫(yī)療保險制度的效果醫(yī)療費用問題雖然不是醫(yī)療保險制度自身的問題，但是與醫(yī)療保險制度的發(fā)展有著密切的聯(lián)系。盡管在新醫(yī)改的過程中采取了各種措施控制醫(yī)療費用的快速上漲，但是，由于醫(yī)療保險制度本身的不完善和整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不徹底，醫(yī)療費用快速上漲的趨勢依然明顯，個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然較重，導(dǎo)致出現(xiàn)了“刻章救妻”“自鋸病腿”“搶錢救兒”等極端事件。從最近幾年醫(yī)藥費用的上漲情況來看，醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費從2007年的124.7元上升到2011年的179.8元，出院病人人均醫(yī)藥費從2007年的4733.5元上升到2011年的6632.2元。[22]表3的數(shù)據(jù)顯示，雖然個人現(xiàn)金支出在總衛(wèi)生費用中的比重有所下降，但是，其絕對值依然快速增長，從2008年的5875.86元上升到2012年的9564.55元。醫(yī)療費用快速上升的原因是多方面的，[23]既有一定的合理性因素，也存在更多的非合理性因素，比如，盲目采用高精尖醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行診斷、過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴(yán)重、“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題的存在、醫(yī)療保險支付方式的不合理等，增加了醫(yī)療成本。特別值得一提的是，藥品費用占整個醫(yī)療費用的比重依然較高，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象依然比較明顯。較高的醫(yī)療費用使一些患者認(rèn)為醫(yī)療保險制度給醫(yī)院帶來的好處要大于給患者帶來的好處。由于醫(yī)療問題的復(fù)雜性，醫(yī)療費用的控制是一個世界性難題，需要采取多種措施進(jìn)行綜合治理。7.醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)體系等與醫(yī)療保險相關(guān)的配套改革不完善醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)有著直接的聯(lián)系，二者相互影響、相互制約。醫(yī)療保險通過相應(yīng)的機制為患者享受醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行付費，從而減輕個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近幾年來，國家加大了對醫(yī)療服務(wù)體系的改革和投入，使醫(yī)療服務(wù)體系日益完善，但是，與人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求相比，目前我國的醫(yī)療服務(wù)體系依然不完善。醫(yī)療服務(wù)體系的不完善集中體現(xiàn)在醫(yī)療資源的配置不合理和醫(yī)療機構(gòu)的運營不科學(xué)，尤其表現(xiàn)為基層醫(yī)療機構(gòu)方面。目前，我國基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力不足，難以發(fā)揮“守門人”的作用，使眾多患者對基層醫(yī)療機構(gòu)不信任，更加傾向于選擇大醫(yī)院就醫(yī)，既浪費醫(yī)療資源，也推高了醫(yī)療費用?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力不足主要體現(xiàn)在機構(gòu)不足、設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高等方面。藥品供應(yīng)體系直接影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和價格，也影響醫(yī)療保險制度的效果。雖然我國已建立了基本藥物制度，但是，目前我國的基本藥物制度還不完善，藥品的生產(chǎn)、流通、定價、監(jiān)管等環(huán)節(jié)依然存在不少問題，藥品的質(zhì)量存在隱患，藥品價格較高，納入醫(yī)療保險報銷的藥品范圍不足，患者的藥品費用負(fù)擔(dān)較大，這些都影響了醫(yī)療保險的效果。三未來深化我國醫(yī)療保險制度改革的建議基于我國醫(yī)療保險制度存在上述諸多方面的問題，在未來深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過程中，需要繼續(xù)加強醫(yī)療保險制度的改革，建立完善、公平、可持續(xù)的醫(yī)療保險體系。（一）有效處理醫(yī)療保險制度改革中的基本關(guān)系醫(yī)療保險制度改革自始至終需要有效處理好公平與效率的關(guān)系、政府與市場的關(guān)系。1.公平與效率的關(guān)系處理好公平與效率的關(guān)系是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，也是深化醫(yī)療保險制度改革的基本準(zhǔn)則。公平與效率二者相互促進(jìn)、相得益彰，在醫(yī)療保險制度改革中，應(yīng)該堅持公平優(yōu)先、兼顧效率的原則。促進(jìn)公平、實現(xiàn)互助共濟是社會醫(yī)療保險制度的本質(zhì)要求，未來我國的醫(yī)療保險制度改革，務(wù)必將公平作為首要的目標(biāo)，重點提升醫(yī)療保險制度的公平性，需要針對目標(biāo)醫(yī)療保險制度在公平性方面的不足進(jìn)行改革。具體來說，需要從制度模式、籌資機制、補償機制、管理服務(wù)等方面進(jìn)行改進(jìn)。效率與公平并不矛盾，相反，效率的提升可以更好地促進(jìn)公平，有利于實現(xiàn)更高層次的公平。醫(yī)療保險制度改革必須充分調(diào)動不同主體的積極性，建立合理的責(zé)任分擔(dān)機制，提升管理與服務(wù)效率。2.政府與市場的關(guān)系處理好政府與市場的關(guān)系是實現(xiàn)醫(yī)療保險制度公平與效率的關(guān)鍵。首先需要明確政府在醫(yī)療保險制度中的職責(zé)定位。政府是醫(yī)療保險制度的政策制定者、出資者和監(jiān)管者，是醫(yī)療保險相關(guān)主體關(guān)系的協(xié)調(diào)者。改革和完善醫(yī)療保險制度，建立覆蓋全民、公平共享的醫(yī)療保險制度是政府的重要職責(zé)。因此，政府應(yīng)該加強醫(yī)療保險的制度建設(shè)，完善醫(yī)療保險的制度設(shè)計，繼續(xù)加強醫(yī)療保險財政投入，加強醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，防范醫(yī)療保險制度的風(fēng)險，確保醫(yī)療保險制度順利運行。在充分履行政府職責(zé)、運用公共資源的同時，在堅持公平、公益的前提下，應(yīng)該積極引入市場因素，尤其是在補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險方面和醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)療保險經(jīng)辦等方面，可以充分運用市場資源和市場機制，提升醫(yī)療保險制度的效率，更好地滿足人民群眾的醫(yī)療保障需求。（二）深化醫(yī)療保險制度改革的具體建議在處理好公平與效率的關(guān)系、政府與市場的關(guān)系的同時，需要從以下幾個方面進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革。1.改革中央公務(wù)員和大學(xué)生的醫(yī)療保險制度目前，中央機關(guān)公務(wù)員和大學(xué)生的醫(yī)療保險仍然延續(xù)傳統(tǒng)的國家保障模式，與醫(yī)療保險的社會化改革趨勢相沖突，必須盡快推進(jìn)改革，破除醫(yī)療保險制度的“雙軌制”，這是未來我國醫(yī)療保險制度改革的必然要求。在地方機關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險制度已經(jīng)改革的情況下，中央公務(wù)員的醫(yī)療保險制度改革也必須盡快啟動和實施。中央公務(wù)員的醫(yī)療保險應(yīng)該與地方機關(guān)事業(yè)單位人員保持一致，應(yīng)該建立責(zé)任共擔(dān)的籌資機制，實現(xiàn)社會化管理。大學(xué)生的醫(yī)療保險制度改革也需要個人適度繳費，與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度保持接近或一致。而且，需要針對這兩類人員建立與籌資機制相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的待遇補償機制，與現(xiàn)有的職工醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度保持一致。應(yīng)該根據(jù)目前醫(yī)療保險制度存在的問題，對現(xiàn)有“社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合”模式進(jìn)行改造和創(chuàng)新，明確這兩類人員醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)模式，并完善制度設(shè)計。2.加快推進(jìn)醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)整合，提升醫(yī)療保險的公平性醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)分割與經(jīng)濟社會城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展目標(biāo)相沖突，未來必須推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的整合是縮小城鄉(xiāng)差距、促進(jìn)城鄉(xiāng)平等和人員有序流動、實現(xiàn)城鄉(xiāng)公共服務(wù)均等化的需要。[24]應(yīng)該實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一管理，在制度模式、籌資機制、補償機制、基金管理等方面實現(xiàn)統(tǒng)一。在實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合的籌資機制設(shè)計中，既要注意統(tǒng)一性，又要保持靈活性，設(shè)定靈活的籌資水平區(qū)間，供城鄉(xiāng)居民進(jìn)行選擇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合的一個重要方面，就是要破除目前的醫(yī)療保障管理體制障礙，這是一個不得不面對和解決的現(xiàn)實問題。醫(yī)療保險的整合與統(tǒng)籌發(fā)展是提升其公平性的重要舉措。值得注意的是，我們不提倡根據(jù)各類人群建立完全統(tǒng)一的制度，由于我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平和不同人群醫(yī)療保險需求的差異性，根據(jù)“公平與效率相結(jié)合”的原則，近期內(nèi)還不宜對包括城鎮(zhèn)職工在內(nèi)的醫(yī)療保險制度進(jìn)行完全統(tǒng)一，當(dāng)前的重點是整合并完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。今后的重點是發(fā)展居民（包括城鄉(xiāng)居民）和職工（包括機關(guān)事業(yè)單位人員、企業(yè)職工）兩類醫(yī)療保險制度。3.改革個人賬戶，優(yōu)化醫(yī)療保險制度設(shè)計當(dāng)前需要在繼續(xù)推進(jìn)對部分群體醫(yī)療保險制度改革的同時，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度進(jìn)行優(yōu)化。一是要改革個人賬戶?；趥€人賬戶在實踐中存在的諸多問題和分歧，需要對醫(yī)療保險制度中的個人賬戶進(jìn)行調(diào)整，甚至探討是否取消個人賬戶的問題。[25]可以考慮對現(xiàn)有的“社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合”模式進(jìn)行改造，增強制度的公平性、互濟性。建議將醫(yī)療保險的全部籌資分別設(shè)立成住院基金和門診基金，對全部基金進(jìn)行統(tǒng)籌管理。門診基金區(qū)別于現(xiàn)有的個人賬戶基金，用于統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)包括慢性病在內(nèi)的門診支出。需要合理劃分住院基金與門診基金的比例，科學(xué)設(shè)定門診的報銷比例，控制門診報銷總額，補償水平總體上與繳費水平相關(guān)聯(lián)，增強制度的激勵性和效率。二是完善籌資機制。建議取消對低收入者繳費基數(shù)的下限限制，根據(jù)個人實際收入水平進(jìn)行征繳；取消高收入者繳費基數(shù)的上限限制，實現(xiàn)籌資的公平性。還應(yīng)該從應(yīng)對人口老齡化的角度考慮醫(yī)療保險的籌資問題，可以考慮建立老年醫(yī)療保險儲備基金。三是完善補償機制。需要建立與籌資機制相聯(lián)系、促進(jìn)公平與效率相結(jié)合的醫(yī)療保險補償機制。需要進(jìn)一步擴大醫(yī)療保險的基本藥品和服務(wù)目錄范圍，在進(jìn)行科學(xué)測算的前提下適度提高醫(yī)療保險的報銷比例，取消門診和住院報銷的起付線，提高補償?shù)姆忭斁€，嚴(yán)格控制醫(yī)療保險基金的結(jié)余，充分發(fā)揮醫(yī)療保險基金的作用。4.深入推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革補償方式的改革是完善醫(yī)療保險補償機制的核心內(nèi)容之一，直接關(guān)系到醫(yī)療保險的受益程度、可及性與便利性，也是控制醫(yī)療保險費用、促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用的重要手段。盡管目前我國已經(jīng)在探索醫(yī)療保險付費方式的改革，但是進(jìn)展和成效不明顯，有待于深化這一改革。國家應(yīng)該在總結(jié)部分地方醫(yī)療保險支付方式改革實踐經(jīng)驗與問題的基礎(chǔ)上，擬定全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險支付辦法，分類指導(dǎo)醫(yī)療保險支付的實踐。醫(yī)療保險付費方式的改革應(yīng)該在總體上堅持變后付制為預(yù)付制的前提下，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)和疾病的差異性，綜合運用按人頭付費、按項目付費、按病種付費、總額預(yù)付制等付費方式。應(yīng)該通過醫(yī)療保險付費方式和補償機制的系統(tǒng)改革，在提升患者就醫(yī)方便性、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展和醫(yī)療資源的合理配置。5.下決心推動建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理體制醫(yī)療保險管理體制改革是未來深化醫(yī)療保險制度改革的重點和難點，務(wù)必從保障人民群眾健康權(quán)益的政治高度，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)這一改革。目前醫(yī)療保險管理的相關(guān)部門，應(yīng)該在國務(wù)院的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和指導(dǎo)下，從國家和人民的整體利益出發(fā)，自覺破除部門利益的藩籬，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理體制，破除醫(yī)療保險制度公平與可持續(xù)發(fā)展的體制障礙。推進(jìn)醫(yī)療保險管理體制改革，應(yīng)該充分考慮我國的政治體制、行政體制和醫(yī)療服務(wù)的特殊性，將醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)有機結(jié)合，進(jìn)行統(tǒng)一管理。為此，可以考慮成立健康部，[26]統(tǒng)一管理各類醫(yī)療保險制度和醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。6.提升醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次基于目前我國醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌層次總體偏低的事實，應(yīng)該適度提高統(tǒng)籌層次，提高醫(yī)療保險制度的管理效率與公平性。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)該在近年內(nèi)全部實現(xiàn)地（市）級統(tǒng)籌，并且向省級統(tǒng)籌的目標(biāo)靠近，爭取在五年內(nèi)實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的目標(biāo)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的統(tǒng)籌層次也應(yīng)該適度提升，應(yīng)該在促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合的同時，將統(tǒng)籌層次提升為地（市）級統(tǒng)籌。7.加強經(jīng)辦能力建設(shè)，完善經(jīng)辦機構(gòu)的職能醫(yī)療保險的經(jīng)辦機制與經(jīng)辦能力建設(shè)是醫(yī)療保險制度建設(shè)和公共服務(wù)體系建設(shè)的重要內(nèi)容。在目前醫(yī)療保險管理體制改革難以取得實質(zhì)進(jìn)展的情況下，也應(yīng)該推進(jìn)醫(yī)療保險基層經(jīng)辦機構(gòu)的整合與能力建設(shè)，尤其是要推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的統(tǒng)一經(jīng)辦。加強醫(yī)療保險的經(jīng)辦能力建設(shè)，首先需要建立和完善醫(yī)療保險的經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高患者享受醫(yī)療保險服務(wù)的便利性與可及性。需要進(jìn)一步增強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的獨立性。在此基礎(chǔ)上，加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)涵建設(shè)，具體包括：規(guī)范醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的硬件建設(shè)和專業(yè)人才隊伍建設(shè)、完善醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)。此外，還可以進(jìn)一步探索和完善商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險服務(wù)的