檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容分值檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)科室感染管理及持續(xù)改進(jìn)(12分)1.科室感染管理小組健全，成員知曉個人分工、職責(zé)，了解本科室本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點(diǎn)2分查看資料隨機(jī)提問小組不健全扣2分；小組成員不知曉個人職責(zé)1人扣1分；不了解本科室特點(diǎn)扣1分；2.感染管理制度健全，相關(guān)資料完善并及時更新。包括：《醫(yī)院感染管理文件匯編》及各級衛(wèi)生行政部門頒布的新規(guī)范；《醫(yī)院感染管理規(guī)章制度》及院感信息；本科室醫(yī)院感染管理制度流程及標(biāo)準(zhǔn)2分資料不全或未及時更新（2個月內(nèi)），各扣1分；無資料扣2分3.將醫(yī)院感染管理納入本科室工作計(jì)劃和質(zhì)量安全管理目標(biāo)，制定實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)2分未納入本科室計(jì)劃扣2分；無實(shí)施計(jì)劃扣1分；未落實(shí)扣1分4.有本科室感控風(fēng)險評估表，并有完整科學(xué)的風(fēng)險評估內(nèi)容，成員知曉評估內(nèi)容與方法3分無評估表扣1分；無內(nèi)容扣1分；成員不知曉1人扣0.5分5.小組活動依本科室風(fēng)險評估、工作計(jì)劃、督導(dǎo)問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和改進(jìn)，并記錄；醫(yī)院感染監(jiān)控小組每月至少活動一次，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)3分對科室自查及他查中發(fā)現(xiàn)的問題無改進(jìn)各扣2分；有改進(jìn)但無記錄扣1分；小組活動缺1次扣1分業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)（10分）1.醫(yī)務(wù)人員參加全院組織的醫(yī)院感染管理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及院感活動，有記錄2分查看資料隨機(jī)提問抽查未參加1人扣1分；記錄不完整扣0..5分2.科室內(nèi)有醫(yī)院感染管理相關(guān)知識業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，每月組織學(xué)習(xí)討論，有記錄3分未按時開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣2分；記錄不完整扣1分3.科室人員熟知院感相關(guān)制度、工作流程、本科室醫(yī)院感染特點(diǎn)及院感基本知識；保潔員、配膳員掌握相關(guān)的清潔消毒知識與技能3分隨機(jī)提問1人不合格扣1分4.對本科室的可能院感風(fēng)險定期組織防控演練，有計(jì)劃、方案，實(shí)施后有評價2分無計(jì)劃或超過1年未實(shí)施扣2分，無記錄或無評價扣0.5分布局（5分）分區(qū)明確，臨床微生物/實(shí)驗(yàn)室設(shè)置門禁開關(guān)，入口處有生物危險標(biāo)志，限制與實(shí)驗(yàn)室無關(guān)人員進(jìn)入5分現(xiàn)場查看布局、分區(qū)不合理不得分項(xiàng)目考核內(nèi)容分值檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染監(jiān)測（10分）1.空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、細(xì)菌學(xué)監(jiān)測5分查看資料隨機(jī)提問監(jiān)測記錄完整；監(jiān)測頻次、方法正確；監(jiān)測回報結(jié)果、單位及回報時間正確；一項(xiàng)不合格扣1分，一人次回答錯誤扣1分2.使用中化學(xué)消毒、滅菌劑監(jiān)測2分3.紫外線、空氣消毒機(jī)消毒效果監(jiān)測：紫外線日常監(jiān)測、強(qiáng)度監(jiān)測2分記錄完善（啟用時間、照射時間、累計(jì)時間、清潔時間、執(zhí)行者簽字等）；監(jiān)測頻次、方法正確；一項(xiàng)不合格扣1分，一人次回答錯誤扣1分清潔消毒滅菌管理（35分）1.每個工作區(qū)設(shè)有流動洗手設(shè)施、手消毒用品和眼睛沖洗裝置；配備足量的防護(hù)用品，工作人員會使用各類防護(hù)用品5分查看資料隨機(jī)提問1項(xiàng)未做到扣2.5分2.工作人員進(jìn)入工作區(qū)必須穿工作服，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；接觸傳染病標(biāo)本按需要穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套、護(hù)目鏡等4分未做到不得分3.操作流程合理，符合醫(yī)院感染控制要求；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程，戴口罩、帽子，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片（玻片）；未每位病人操作前、后洗手或手消毒6分一項(xiàng)未做到扣3分4.各類標(biāo)本采集、運(yùn)送、交接、處理和保存采取防溢灑措施，有發(fā)生意外的緊急處理方法5分提問1人不知曉扣1分5.保持室內(nèi)清潔；每日對操作臺、各種物體表面及地面進(jìn)行保潔處理，濕式清掃；遇有污染時立即清潔、消毒處理；室內(nèi)空氣進(jìn)行通風(fēng)或消毒處理5分1項(xiàng)未做到扣2分6.有預(yù)防蟲媒進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室的措施5分未做到不得分7.報告單應(yīng)消毒后發(fā)放或電腦打印單獨(dú)發(fā)放5分未做到不得分1.采用非手觸式水龍頭2分未采用非手觸式水龍頭開關(guān)或不能正常使用扣1分；配備數(shù)量不夠扣0.5分2.固定肥皂應(yīng)保持干燥，放置固體肥皂的容器應(yīng)當(dāng)定期清潔和消毒2分未做到清潔和消毒扣1分，肥皂盒殘留水多扣0.5分項(xiàng)目考核內(nèi)容分值檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生（16分）3.配備洗手后的干手物品或者設(shè)施，干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染2分現(xiàn)場查看隨機(jī)提問無干手設(shè)施扣1分；造成二次污染扣0.5分4.醫(yī)務(wù)人員知曉手衛(wèi)生指征4分提問手衛(wèi)生指征1人次不正確扣2分5.知曉洗手的正確方法（按七步洗手法），并操作正確3分洗手方法不正確1人扣1分，不知曉1人扣1分6.手消液按規(guī)定的用量使用1分未按規(guī)定使用扣1分7.手衛(wèi)生效果監(jiān)測2分科室內(nèi)無監(jiān)測扣2分；無記錄扣1分；現(xiàn)場監(jiān)測不合格扣1分醫(yī)療廢物（12分）1.工作人員掌握醫(yī)療廢物的分類2分現(xiàn)場查看隨機(jī)提問回答不正確一人扣1分2.科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》分類收集，不得混裝2分發(fā)現(xiàn)混裝、分類不正確一例扣1分3.保持醫(yī)療廢物桶清潔，如遇污染立即消毒處理1分未做到醫(yī)療廢物桶清潔扣0.5分，遇污染未立即消毒扣0.5分4.當(dāng)醫(yī)療廢物達(dá)到盛裝容器的3/4滿時，應(yīng)嚴(yán)密扎口并貼好標(biāo)識，雙層包裝，放在科室醫(yī)療廢物暫時存放地2分超過3/4滿、無標(biāo)識、標(biāo)注不清晰、無人監(jiān)管一