陳福林膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的手法治療經驗總結,骨傷科論文陳教師博采眾家之長，繼承了中醫(yī)宮廷正骨推拿技術的精華真髓，并在這里基礎上結合自個的多年臨床經歷體驗總結創(chuàng)新，在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的手法治療中獲得滿意療效。現將其臨床經歷體驗加以總結，介紹如下。1疾病概念骨性關節(jié)炎又名退行性關節(jié)病、增生性骨關節(jié)炎，不同名稱來源于關節(jié)病病理表現，即有軟骨退行性變的同時伴有新骨的構成。骨性關節(jié)炎是一種慢性關節(jié)疾病，它的主要改變是關節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質增生，臨床主要表現是關節(jié)疼痛和活動不靈敏，X線表現關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。關節(jié)邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關節(jié)面凹凸不平。關節(jié)軟骨剝脫，骨質碎裂進入關節(jié)，構成關節(jié)內游離體。膝關節(jié)由于是全身最大的負重關節(jié)，承當全身的重量，最容易受傷，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是最常見的疾病。中醫(yī)學定義為膝痹，屬痹癥的一種。膝痹適宜病變部位命名的疾病，屬于五體痹中的筋〔骨〕痹之一，由年老肝腎虧虛、風寒濕熱、瘀血痹阻關節(jié)所致。2病因病機陳教師對膝骨關節(jié)炎的診治中充分運用中醫(yī)思維，重視辨證論治，在傳承中醫(yī)宮廷正骨推拿技術同時結合30余年臨床經歷體驗，以筋骨同治、尤重治筋為指導思想，對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎辨證分型論治。其以為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎肝腎虧虛是發(fā)病的內在因素，而在肝腎虧虛的基礎上又有多種原因：外傷致氣滯血瘀痹阻關節(jié)；外感風寒、受涼濕后風寒濕邪痹阻關節(jié)；風寒濕邪或瘀血痹阻日久，郁而化熱致風濕熱痹癥。3辨證論治本病的發(fā)生以腎精虧虛為本，還與外邪侵襲、勞損過度、外傷等有關。本病基本病因病機為虛、瘀、濕、熱，而精血虧虛、肝腎陰虛是發(fā)病的關鍵。病位在筋骨，與肝、腎密切相關。病性多為本虛標實，發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為主。3.1辨證分型3.1.1風寒濕痹證：肢體關節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，如同刀割或明顯重著感或患處表現腫脹，關節(jié)活動欠靈敏，局部皮膚不紅，觸之不熱，得熱痛減，遇寒劇增，活動時疼痛加重。舌質淡，舌苔薄白或白滑，脈弦緊或澀。治療以手法推拿，推拿時以放松手法、病理反響點、循經取穴點穴手法為主，以補法為主，局部手法多用點按、揉捏、摩擦，手法結束時以局部發(fā)熱為度。可輔以外敷中藥祛風散寒通絡止痛。3.1.2風濕熱痹證：起病較急，病變關節(jié)腫脹、積液、灼熱、皮膚色紅、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒，可伴有全身發(fā)熱，周身困乏無力，下肢重著酸脹或皮膚紅斑、硬結。舌體胖，邊有齒印，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。治療以手法推拿，推拿時以放松手法、病理反響點、循經取穴點穴手法為主，以瀉法為主，局部點按、彈撥、拿捏、循經取穴。手法重點：輕柔、放松，避免重手法劇烈刺激，以患者舒適為度。可輔以外敷中藥疏風清熱、消腫止痛。3.1.3瘀血痹阻證：痹痛日久，患處刺痛、掣痛，疼痛較劇，痛有定處或痛且麻木不仁，不可屈伸，反復發(fā)作，骨關節(jié)僵硬變形，關節(jié)及周圍呈黯瘀色，舌體暗紫或有瘀點、瘀斑，苔白而干澀，脈細澀。治療予手法推拿，推拿手法主要為：放松手法、點按，揉捏、彈撥、搖擺，加循經取穴。推拿時以較重手法，以患者施手法局部酸脹疼痛為度。可輔以口服或外敷中藥以活血祛瘀通絡止痛。3.1.4肝腎虧虛證：骨關節(jié)疼痛日久不愈，隱隱作痛，時輕時重，或筋脈拘急牽引，屈伸運動而加劇，或關節(jié)變形，筋肉萎縮，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，形寒肢冷，尿多便溏，心悸氣短，食少乏力，面色萎黃，或頭暈耳鳴，煩熱盜汗，舌淡白，或舌紅少津，少苔，脈沉細，或沉細而數。治療予手法推拿，推拿手法主要為補法：診斷手法、放松手法、病理反響點、點按，揉捏、彈撥、搖擺，加循經取穴。推拿時以較重手法，以患者施手法局部酸脹舒適為度。可輔以口服或外敷中藥以補益肝腎強筋壯骨。3.2手法特點：手法治療按手法診斷、放松、病理反響點、循經取穴手法點穴、活絡關節(jié)五步順序操作。手法為拿捏、點、按、彈撥、搖法。手法要求點、按、彈撥手法，力度以患者能耐受為度，搖法宜輕緩，手法操作結束以膝關節(jié)局部發(fā)熱為度，每次15min，每周三次。陳教師手法診治膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的手法兼收中西醫(yī)之長處，在診斷方面重視解剖與經絡診斷，其解剖診斷手法是中醫(yī)皮肉筋脈骨理論與西醫(yī)解剖學概念相結合，通過揉、捏、拿、按、搖擺等手法進行疾病定位定性診斷，在手法診斷經過中按西醫(yī)解剖層次定位了解完善疾病中西醫(yī)診斷，有了完善的正確的診斷，在相對不同疾病、不同解剖層次施行相應的揉按、推壓、彈撥牽引等手法對癥治療。充分發(fā)揮手法的作用調理經筋，使之強者柔之，聚者散之，歪者正之，出者歸之，曲者順之，松者緊之。陳教師常講痛者不通，這句話講明了通痛的關系，在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療中十分注重循經取穴，以通為順。手法以指針法點按循行經絡上的腧穴調理經絡，指即是針深淺適宜，輕重適當，得氣者為佳。最后在膝部采用揉擦、拍打、震顫、搖擺等手法使之局部發(fā)熱，筋歸原位。陳教師還以為健康宣教相當重要，向患者交代注意事項，指導正確的功能鍛煉，養(yǎng)成良好的生活習慣是治好疾病的根本之舉。4病案舉例蔡某，女，68歲，2020年11月10日初診。右膝關節(jié)疼痛1年余，上下樓梯或長時間行走疼痛加重，遇寒加重，得熱則舒，休息亦可緩解異常感覺和狀態(tài)，一個月前勞累后右膝疼痛加重伴關節(jié)腫脹，行走困難。輾轉求醫(yī)，診斷為雙膝重度骨性關節(jié)炎，予藥物治療療效不佳。建議行膝關節(jié)置換術?；颊呖謶质中g，要求保守治療。X片示：雙膝退行性病變，K-L分級3級。查體：一般情況良好，雙膝略屈曲內翻畸形，以右膝為重，右膝腫脹，皮溫皮色正常，膝關節(jié)周圍壓痛，浮髕試驗〔+〕，髕骨研磨試驗〔+〕，麥氏征〔-〕，右膝活動度5～90。舌淡苔薄白，脈弦。診斷：右膝退行性骨性關節(jié)炎，中醫(yī)診斷：膝痹病〔風寒濕痹證〕。予手法推拿治療1次，配合中藥〔豐富正骨散〕外敷包裹，以祛風散寒通絡止痛。指導患者適當功能鍛煉，保暖避風寒。2020年11月14日二診?；颊哂蚁ツ[痛較前明顯減輕，仍不能長時間行走，上下樓疼痛，怕冷畏寒。查體：右膝腫脹、壓痛較前好轉，右膝活動度5～100。舌淡苔薄白，脈沉弦。繼續(xù)予手法推拿治療，外敷中藥消腫止痛。2020年11月18日三診、2020年11月21日四診。患者右膝腫痛明顯好轉，可自行上下樓梯，生活自理。5討論膝痹病是國家中醫(yī)藥管理局專病專科建設規(guī)范病名，西醫(yī)稱之為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，〔degenerativeosterthrosisofknee,KOA〕,是一種常見的骨關節(jié)退行性疾病，以關節(jié)軟骨損害為特點的慢性關節(jié)疾病，此病多發(fā)于中老年人。當代醫(yī)學以為KOA的病因復雜，在認識上不是很統(tǒng)一，對其治療分為手術和非手術治療兩種，非手術療法以口服非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥和氨基葡萄糖類藥物關節(jié)腔注射或局部封閉治療，但療效不理想，而且不良反響較多，中醫(yī)對膝痹病的認識較統(tǒng)一，分型明確，治療手段多樣，華而不實推拿治療療效確切，無創(chuàng)，副作用很少。中醫(yī)治療的特點有整體觀念和治病求本。陳福林教師所提筋骨同治、尤重治筋的治療概念具體表現出了中醫(yī)的這兩點。一方面，膝關節(jié)是由股骨遠端、脛骨近端和髕骨、內外側半月板以及附著于骨之上的韌帶和肌肉組成，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎固然是以關節(jié)軟骨的損傷為特點，但運用中醫(yī)的整體觀念去治療時，我們不僅要治療膝關節(jié)的骨性組織，同時也要治療附著其上的韌帶肌肉等軟組織，即所謂筋骨同治，這也與當代醫(yī)學對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病機病理相吻合〔當代醫(yī)學以為生物力學的改變是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病機與病理，也就是講各種原因導致膝關節(jié)的某一組肌肉或韌帶受累時，其氣力減弱，與之拮抗的肌肉氣力相對亢進，進而發(fā)生膝內、外翻畸形，負重力線內移或外移，使關節(jié)面有效負重面積減少，關節(jié)單位面積內的骨小梁壓力增高，發(fā)生骨小梁的微小骨折，進而發(fā)生骨質塌陷，繼而構成軟骨下骨質硬化，進而影響了對軟骨的營養(yǎng)作用，使軟骨缺少滑液的潤滑與營養(yǎng)，易于磨損，而發(fā)生遲變。軟骨毀壞區(qū)周圍出現骨贅增生，這種代償性修復能夠增加負重面積，降低單位面積的承受壓力。骨贅增生主要由于毀壞軟骨區(qū)下的血管增生，軟骨下骨微小骨折愈合及骨內靜脈淤血和骨壓力增高所致〕；另一方面，從膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病機理來看，關節(jié)軟骨的毀壞是由膝關節(jié)的生物力學失衡所致，而附著其上的某組肌肉的受累又是力學失衡根本原因，遵循治病求本的治療原則，就應該捉住力學失衡這一病變的根本，通過理筋使力學重新平衡，即所謂尤重治筋。陳福林教師從醫(yī)帶教40余