關于機械通氣概論第1頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四定義機械通氣是在患者自身通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（Ventilator，呼吸機）使患者恢復有效通氣并改善氧合的一種技術方法第2頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣目的①提高氧合作用②改善通氣③減少呼吸作功④減少心肌作功⑤使通氣方式正?；?頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四應用范圍心肺復蘇呼吸衰竭康復治療預防性機械通氣第4頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四適應證呼吸衰竭一般治療方法無效者；呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳В缓粑ソ甙橛袊乐匾庾R障礙；嚴重肺水腫；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。第5頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四ARDS：吸氧濃度>50％，PaO2<60mmHgCOPD：PaCO2>70-80mmHg；PaO2氧療后<40mmHg；RR>35or<6-8次/分；肺性腦病Asthma：神經(jīng)精神癥狀；II型呼衰第6頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四禁忌癥及相對禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者；肺大皰；低血容量性休克補充血容量者；嚴重肺出血；缺血性心臟病及充血性心力衰竭第7頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四

類型按由吸氣轉為呼氣的方式分為定壓型定容型定時型新型呼吸機有兩種或以上切換模式第8頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四按呼吸機與患者的連接方式分為無創(chuàng)通氣－鼻罩、面罩、喉罩鼻囊管、唇封、接口器有創(chuàng)通氣－經(jīng)口/鼻氣管插管氣管切開第9頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四面罩與鼻罩第10頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四喉罩第11頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管第12頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四氣管切開第13頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四第15頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管創(chuàng)傷小，發(fā)生感染可能性小，不留疤痕需要的護理較低適于急救留置時間較短氣管切開明顯減少無效腔氣流阻力小便于吸出分泌物患者可吞咽容易耐受，持續(xù)時間長第16頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四呼吸機使用步驟第17頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四不同情況下呼吸機的選用應用場合MV時間呼吸機性能要求心肺復蘇數(shù)分～數(shù)小時簡易呼吸機，不需要調節(jié)FiO2手術后數(shù)小時～數(shù)天定容、定壓，同步，需要調節(jié)FiO2NM病變數(shù)周～數(shù)年定容、定壓，同步，濕化，需要調節(jié)FiO2COPD加重數(shù)日～數(shù)月能調I:E、PEEP，同步，需要調節(jié)FiO2ARDS等數(shù)日～數(shù)周功率較大的定容呼吸機，能調節(jié)FiO2及PEEP第18頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四呼吸機的工作臺面監(jiān)測模板（反映病人實際情況）報警模板（設置報警上下限）控制模板（設置參數(shù)）第19頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣基本模式A.控制呼吸（CMV）呼吸頻率和潮氣量均由呼吸機決定用于自主呼吸消失或微弱者第20頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四CMV模式壓力時間曲線第21頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四B.輔助呼吸（AMV）

由自主呼吸觸發(fā),機器提供預設的潮氣量,即呼吸頻率由患者決定,潮氣量由機器決定用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人第22頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四A/C模式壓力時間曲線第23頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四C.同步間斷指令呼吸（SIMV）機器按每分鐘指令的次數(shù)和預定的潮氣量給病人呼吸,不足部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補充指令部分潮氣量和頻率由機器決定,非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機時用第24頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四SIMV模式壓力時間曲線第25頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四D.呼氣末正壓通氣（PEEP）與持續(xù)氣道內正壓（CPAP）PEEP是由呼吸機的特殊裝置使呼氣末肺泡內壓保持在大氣壓以上CPAP是指在自主呼吸時，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓，可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應性第26頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四CPAP壓力時間曲線P53t第27頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四E.壓力支持通氣（PSV）自主吸氣觸發(fā)，預置氣道正壓作為吸氣時輔助呼吸頻率由病人決定，潮氣量由病人和機器共同決定第28頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四PSV壓力時間曲線P5t第29頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四F雙水平正壓通氣（BiPAP）帶有PEEP的壓力支持第30頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四模式小結潮氣量頻率

C機器機器

A機器病人SIMV指令機器機器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+機器病人第31頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四參數(shù)設定第32頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四潮氣量（Vt）一般為5～15ml/kg定容通氣模式預置Vt，定壓通氣模式通過調節(jié)壓力控制水平（如PCV）和壓力輔助水平（如PSV）來獲得一定量的Vt對Vt的調節(jié)以避免氣道壓過高為原則，即使平臺壓不超過30～35cmH2O對于肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ鏏RDS），應采用小潮氣量（6～8ml/kg）通氣第33頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四呼吸頻率（f）應與Vt相配合，以保證一定的MV應根據(jù)原發(fā)病而定：一般為12～20次/分，而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的f輔以較小的Vt通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響應根據(jù)自主呼吸能力而定：如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調SIMV的輔助頻率第34頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四吸呼比（I/E）一般為1/2COPD:較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，一般可小于1/2ARDS:適當增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合第35頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四吸氣流速與Vt、患者的吸氣用力、通氣驅動有關成人：40－100L/min，平均60L/min兒童：4－10L/min受吸氣流速影響的方面：1、氣體分布；2、CO2排除量；3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2;4、吸氣峰壓與吸氣時間第36頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四FiO2初始常設為100％FiO2＞50%時需警惕氧中毒原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2

第37頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四PEEP目標值：FiO2<0.5，SaO2>90%一般從低水平（3~5cmH2O）開始，逐漸上調（每次2～3cmH2O），待病情好轉，再逐漸下調COPD：75％PEEPi急性肺水腫：5～10cmH2OARDS患者拐點水平的壓力為10～15cmH2O第38頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四“最佳PEEP”：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運輸量（DO2）；（3）最好順應性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；（6）達到上述要求的最小PEEP。第39頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四觸發(fā)靈敏度（trigger）分為壓力和流速觸發(fā)吸氣開始到機器開始送氣時間越短越好壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms設置原則：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小一般置于-1～-3cmH2O或1～2L/min第40頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四流速波形一般分方波、正弦波、加速波和減速波減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應用越來越廣泛

第41頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四嘆氣（sigh）機械通氣中間斷給予高于潮氣量50%或100%的大氣量以防止肺泡萎陷的方法常用于長期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者

第42頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四BiPAP呼吸機的應用第43頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四準備檢查呼吸機是否能正常運轉更換濾網(wǎng)檢查聯(lián)接管，避免漏氣長時間應用呼吸機，應進行保養(yǎng)第44頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四調整呼吸機初始通氣：通氣鍵設定在S鍵EPAP：最低位置（PEEP）IPAP：5－6cmH2O（PSV）第45頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四聯(lián)接聯(lián)接氧氣：將氧流量調節(jié)在5L/min左右固定面罩：使患者感覺舒適聯(lián)接：必須最后聯(lián)接呼吸機！第46頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四調節(jié)逐漸增加IPAP每次1－3cmH2O每2－6min增加1次，直至呼吸平穩(wěn)逐漸增加EPAP至4－6cmH2OIPAP隨EPAP同步增加根據(jù)SaO2或PaO2調節(jié)氧流量氧流量不宜過大第47頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四呼吸機報警第48頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四常見報警原因第49頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四立即危及生命的報警報警特點：重復報警，報警指示器閃亮，響亮的聲音，報警聲不能消除。常見原因：

斷電或電力不足，窒息，氣源壓力不足，氣源壓力過度，呼氣閥和記時器失靈。第50頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四危及生命的潛在威脅的報警報警特點：間斷性，柔和的聲光報警，可消除報警聲音。常見原因：備用電池電壓不足，管路漏氣，空氧混合器失靈，氣路部分阻塞，濕化溫度過高或過低，濕化器失靈，peep過大或過小等第51頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四不會危及生命的報警報警特點：

僅有光報警見于：

中樞驅動能力的變化，呼吸動力的變化，內源性PEEP大于5cmH2O第52頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四報警限設定低于或高于10％～15％需要低值或高值第53頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四氣道壓過低原因人工氣道脫落管道漏氣呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機故障或傳感器異常第54頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四易發(fā)生漏氣部位：

1.與濕化器、過濾器、存水瓶連接的主回路

2.在連的計量吸入器（MDI）或霧化器

3.鄰近壓力監(jiān)護儀、流量監(jiān)護儀回路

4.呼出氣監(jiān)護裝置

5.在連的密閉吸引導管

6.溫度監(jiān)測器

7.呼氣活瓣漏氣，活瓣封閉不嚴或安裝不當?shù)?5頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四氣道壓過高原因氣道問題：咳嗽、氣道分泌物和黏液栓阻塞、病人咬管等病人相關情況：肺順應性降低（心源性肺水腫、ARDS早期階段）；氣道阻力增加（氣道狹窄、分泌物阻塞導管或氣道.支氣管痙攣）；外源性肺受壓（氣壓傷）；管路積水；回路內管道紐結等呼吸機問題：吸氣或呼氣活瓣故障；霧化吸入時藥物沉積第56頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四通氣量過低原因呼吸機參數(shù)調節(jié)和設置不合理呼吸機故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足第57頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四第58頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣相關并發(fā)癥第59頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥過度通氣/通氣不足氧中毒呼吸機相關性肺損傷（VILI）呼吸機相關性肺炎（VAP）呼吸機相關性膈肌功能不全（VIDD）呼吸機依賴上呼吸道堵塞肺不張第60頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓胸內壓↑→回心血量↓心律失常通氣不良→心肌缺氧深部靜脈血栓形成與長期臥床、體位固定、血液高凝有關第61頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四氣管和鄰近組織損傷氣管食管瘺喉損傷血管損傷第62頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四消化系統(tǒng)并發(fā)癥胃腸脹氣上消化道出血肝功能損害第63頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣過程中的監(jiān)測第64頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四監(jiān)測內容一般生命體征：神志﹑一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸困難程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機同步性等循環(huán)指標：心率、血壓、尿量等呼吸機通氣參數(shù)：潮氣量﹑壓力﹑頻率﹑吸氣時間﹑漏氣量等第65頁，共74頁，2023年，2月20日，星期四氧飽