關(guān)于抗結(jié)核病藥及抗麻風(fēng)病藥第1頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四結(jié)核病是全世界由單一致病菌導(dǎo)致死亡最多的疾病，是全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。結(jié)核病概述第2頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四結(jié)核病概述據(jù)世界衛(wèi)生組織2010年全球結(jié)核病報(bào)告：2007年全球新發(fā)結(jié)核病患者927萬(wàn)，其中約有137萬(wàn)患者感染了艾滋病病毒；全球現(xiàn)有結(jié)核病人約1372萬(wàn)，約有132萬(wàn)肺結(jié)核患者死亡，全球約有5萬(wàn)耐多藥結(jié)核病患者。印度、中國(guó)、印度尼西亞、尼日利亞和南非等五國(guó)的新發(fā)病結(jié)核病人數(shù)位居全球前五名。第3頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第4頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四結(jié)核病定義、病因、特征：1.結(jié)核?。航Y(jié)核桿菌,慢性傳染病

2.病理改變:滲出、壞死、增生3.肺部較為常見(jiàn)，有白色結(jié)節(jié)狀壞死灶4.侵及其他器官5.結(jié)核桿菌屬于分枝桿菌屬：①生長(zhǎng)緩慢，處于對(duì)藥物不敏感的休眠狀態(tài)②細(xì)胞壁含脂質(zhì)，藥物不易穿透③生活病灶復(fù)雜，藥物不易接近第5頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容提要抗結(jié)核病藥第一線抗結(jié)核病藥第二線抗結(jié)核病藥新一代抗結(jié)核病藥抗結(jié)核藥的應(yīng)用原則第6頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)抗結(jié)核病藥第一線抗結(jié)核病藥異煙肼利福平乙胺丁醇鏈霉素吡嗪酰胺第7頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)抗結(jié)核病藥異煙肼抗菌作用對(duì)生長(zhǎng)旺盛的活動(dòng)期結(jié)核桿菌有強(qiáng)大的殺滅作用，是治療活動(dòng)性結(jié)核的首選藥物。第8頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)抗結(jié)核病藥作用機(jī)制

1.通過(guò)抑制結(jié)核桿菌脫氧核糖核酸（DNA）的合成發(fā)揮抗菌作用；2.通過(guò)抑制分枝菌酸的生物合成，阻止分枝菌酸前體物質(zhì)長(zhǎng)鏈脂肪酸的延伸,使結(jié)核桿菌細(xì)胞壁合成受阻而導(dǎo)致細(xì)菌死亡；3.異煙肼與對(duì)其敏感的分枝桿菌菌株中的一種酶結(jié)合，引起結(jié)核桿菌代謝紊亂而死亡。至今尚未完全闡明，目前的幾種觀點(diǎn)：異煙肼第9頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)抗結(jié)核病藥體內(nèi)過(guò)程口服或注射均易吸收，并迅速分布于全身體液和細(xì)胞液中。大部分在肝臟內(nèi)乙?；癁闊o(wú)效的乙酰異煙肼和異煙酸，少部分以原型從尿中排出。異煙肼第10頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)抗結(jié)核病藥臨床應(yīng)用對(duì)各種類(lèi)型的結(jié)核病患者均為首選藥物。對(duì)早期輕癥肺結(jié)核或預(yù)防用藥時(shí)可單獨(dú)使用，規(guī)范化治療時(shí)必須聯(lián)合使用其他抗結(jié)核病藥，以防止或延緩耐藥性的產(chǎn)生。對(duì)粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎應(yīng)加大劑量，延長(zhǎng)療程，必要時(shí)注射給藥。異煙肼第11頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)抗結(jié)核病藥不良反應(yīng)

神經(jīng)系統(tǒng)（周?chē)窠?jīng)炎），肝臟毒性，可發(fā)生各種皮疹、發(fā)燒、胃腸道反應(yīng)、粒細(xì)胞減少、血小板減少和溶血性貧血，用藥期間亦可能產(chǎn)生脈管炎及關(guān)節(jié)炎綜合征。及時(shí)補(bǔ)充維生素B6異煙肼第12頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)抗結(jié)核病藥藥物相互作用異煙肼為肝藥酶抑制劑，可使雙香豆素類(lèi)抗凝血藥、苯妥英鈉及交感胺的代謝減慢，血藥濃度升高，合用時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量。異煙肼第13頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四飲酒和與利福平合用均可增加對(duì)肝的毒性作用。與腎上腺皮質(zhì)激素合用，血藥濃度降低。與肼屈嗪合用則毒性增加。異煙肼第14頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四利福平（rifampicin）

1965為利福霉素的人工半合成品橙紅色廣譜抗菌鏈霉菌第15頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四利福平1、G+、G-球菌：金葡、鏈、肺炎、腦膜炎

2、TB3、麻風(fēng)桿G-桿菌：變形、大腸、流感衣原體、支原體某些病毒抗菌譜（廣）強(qiáng)敏感第16頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)理：抑制DNA依賴(lài)的RNA多聚酶

阻mRNA合成抑菌、殺菌耐藥性：易產(chǎn)生；不宜單用。可能是

RNA多聚酶β亞單位突變，結(jié)合利福平第17頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四吸收：口服吸收好，F(xiàn)為90%-95%，維持12小時(shí)，不宜餐后服，主張清晨頓服，與對(duì)氨基水楊酸鈉合用應(yīng)間隔6小時(shí)分布：同異煙肼，分布均勻代謝：同異煙肼（乙?；┡判梗褐鳛槟懼⒛I排，尿、大便、唾液、痰、淚液呈橘紅色；鞏膜、皮膚可黃染利福平第18頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床應(yīng)用1、結(jié)核適合于各型結(jié)核，聯(lián)合用藥2、麻風(fēng)為聯(lián)合用藥的必要組分，作用快、強(qiáng)3、其他細(xì)菌感染耐藥金葡及其他細(xì)菌感染：利福平第19頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不良反應(yīng)1、消化道刺激癥狀2、肝毒性：轉(zhuǎn)氨酶、肝腫大、黃疸等利福平第20頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不良反應(yīng)3.誘導(dǎo)肝藥酶

自身誘導(dǎo)

加速某些藥物代謝：皮質(zhì)激素、雌激素、口服避孕藥、雙香豆素、普萘洛爾、地高辛、巴比妥類(lèi)等利福平第21頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四乙胺丁醇1、抗菌作用為一線抗結(jié)核藥，細(xì)胞內(nèi)、外抗菌，對(duì)耐藥株有效，但對(duì)其他細(xì)菌無(wú)效機(jī)制：與Mg2+結(jié)合抑制RNA合成第22頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、臨床應(yīng)用：各型結(jié)核，單用可產(chǎn)生耐藥性，需聯(lián)合用3、不良反應(yīng)：少見(jiàn)（1）球后視神經(jīng)炎：視力，紅綠色盲，可逆性與劑量療程有關(guān)：劑量在15mg/kg/d時(shí)，視覺(jué)障礙1%,若

25mg/kg/d時(shí)達(dá)5%乙胺丁醇第23頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鏈霉素（streptomycin）1944為治療TB的第一個(gè)藥物特點(diǎn)：1、對(duì)浸潤(rùn)性、粟粒性結(jié)核療效好（接近異煙肼）

2、穿透力差（Vd=0.25l/kg）：難進(jìn)入細(xì)胞 對(duì)纖維化、干酪化厚壁空洞 骨結(jié)核療效差 結(jié)腦

3、易產(chǎn)生耐藥性，必聯(lián)合用藥

4、毒性大，1g/d為宜，或2-3次/w，療程2~3月第24頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鏈霉素與PAS合用，降低耐藥發(fā)生率藥物耐藥發(fā)生率%1月后2月后3月后4月后鏈霉素7285770鏈霉素+PAS0366第25頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四吡嗪酰胺特點(diǎn)：1、抗結(jié)核作用中等（酸性環(huán)境殺菌，在pH=7時(shí)無(wú)活性）

2、口服易吸收，通透性好（細(xì)胞內(nèi)、腦脊液可達(dá)高濃度）

3、無(wú)交叉耐藥

4、毒性較大（1）肝損害：轉(zhuǎn)氨酶、黃疸2）誘發(fā)痛風(fēng)、關(guān)節(jié)痛等（減少尿酸排泄）

現(xiàn)改為低劑量、短療程作短療程強(qiáng)化治療第26頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)抗結(jié)核病藥第二線抗結(jié)核病藥對(duì)氨基水楊酸鈉乙硫異煙胺卷曲霉素環(huán)絲氨酸第27頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

對(duì)氨水楊酸（para-aminosalicylicacid，PAS）

作用弱（為二線抗TB藥）特點(diǎn)毒性小 單用耐藥慢（4月才產(chǎn)生） 作為聯(lián)合化療的輔助用藥第28頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗結(jié)核藥的用藥原則1、早期用藥如早期浸潤(rùn)性結(jié)核（1）病灶區(qū)血液供應(yīng)未受損害，藥物易達(dá)病灶區(qū)（2）病變可復(fù)性大，修復(fù)機(jī)能強(qiáng)第29頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、聯(lián)合用藥（1）療效（2）延緩耐藥性產(chǎn)生（3）毒性（適當(dāng)降低單藥劑量）以異煙肼為基礎(chǔ)，加1~2種均可；重癥（急粟、腎結(jié)核、結(jié)腦）可三聯(lián)、四聯(lián)第30頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3、堅(jiān)持全療程規(guī)律用藥（1）長(zhǎng)療程法（18個(gè)月）

①

初始：較強(qiáng)藥物聯(lián)合治療6~9個(gè)月左右

癥狀消失、空洞關(guān)閉、痰菌陰性

②

鞏固療效：繼續(xù)用藥至少一年?？陕?lián)合用藥或間歇療法（2次/w）

第31頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）短程療法（6個(gè)月）為強(qiáng)效療法——適于初治1、一線藥三聯(lián)或四聯(lián)2個(gè)月2、異煙肼+利福平4個(gè)月（可間歇療法）優(yōu)點(diǎn)：1、療效好，復(fù)發(fā)率低

2、患者順應(yīng)性好，康復(fù)早

3、毒性反應(yīng)輕第32頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4、適量

劑量適當(dāng)以保證療效和避免毒性病情、用藥、復(fù)查等最好在醫(yī)務(wù)人員督視下，確保規(guī)范治療第33頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)抗結(jié)核病藥新一代抗結(jié)核病藥利福定利福噴汀司帕沙星第34頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四利福噴?。╮ifapentine）利福定（rifandin）特點(diǎn)1、抗菌機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)等均同利福平，有交叉耐藥2、利福噴汀為長(zhǎng)效，2次/w與利福平每日給藥療效相當(dāng)?shù)?5頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物預(yù)防的對(duì)象：(1)人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染者。(2)與新診斷傳染性肺結(jié)核病人有密切接觸的青少年和結(jié)核菌素陽(yáng)性幼兒。(3)未接種卡介苗5歲以下結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性的兒童。(4)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性的如下人員：矽肺病人、糖尿病病人、長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療者、接受免疫抑制療法者。(5)X線胸片有非活動(dòng)性結(jié)核病變但沒(méi)有接受過(guò)抗結(jié)核治療者。(6)結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者。第36頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四