PAGE衛(wèi)生部醫(yī)療管理制度一、總則（一）目的本醫(yī)療管理制度旨在加強衛(wèi)生部所屬醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生部直屬及下屬各級各類醫(yī)療機構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等。（三）基本原則1.以人為本原則：以患者為中心，關(guān)注患者需求，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.依法執(zhí)業(yè)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，依法開展醫(yī)療活動。3.質(zhì)量第一原則：把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，建立健全質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。4.科學(xué)管理原則：運用現(xiàn)代管理理念和方法，提高管理效率和水平。二、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置與審批管理（一）設(shè)置規(guī)劃衛(wèi)生部根據(jù)國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，制定醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，明確醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量、布局、規(guī)模和功能。（二）審批程序1.申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的單位或個人，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門提交設(shè)置申請書、可行性研究報告、選址報告和建筑設(shè)計平面圖等材料。2.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)自受理設(shè)置申請之日起30日內(nèi)，作出批準(zhǔn)或者不批準(zhǔn)的書面答復(fù)。批準(zhǔn)設(shè)置的，發(fā)給設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書。3.申請人應(yīng)當(dāng)自收到設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書之日起1年內(nèi)，向批準(zhǔn)其設(shè)置的衛(wèi)生行政部門申請執(zhí)業(yè)登記，領(lǐng)取醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。三、人員管理（一）人員資質(zhì)1.醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書。2.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，并經(jīng)注冊后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)。3.護士應(yīng)當(dāng)依法取得護士執(zhí)業(yè)證書，并經(jīng)注冊后在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中執(zhí)業(yè)。（二）人員培訓(xùn)1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定人員培訓(xùn)計劃，定期組織從業(yè)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括法律法規(guī)、職業(yè)道德、專業(yè)知識和技能等方面。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立培訓(xùn)檔案，記錄從業(yè)人員的培訓(xùn)情況。（三）人員考核1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立人員考核制度，定期對從業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平、工作業(yè)績和職業(yè)道德進行考核。2.考核結(jié)果應(yīng)當(dāng)作為從業(yè)人員晉升、聘任、獎勵和處罰的依據(jù)。3.對考核不合格的從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)進行離崗培訓(xùn)或調(diào)整崗位。四、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理體系1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，設(shè)立質(zhì)量管理部門或配備專（兼）職質(zhì)量管理人員，負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督、檢查和評估。2.質(zhì)量管理體系應(yīng)當(dāng)包括質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量計劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進等環(huán)節(jié)。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對質(zhì)量管理體系進行內(nèi)部審核和管理評審，確保質(zhì)量管理體系的有效運行。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，對醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制。2.質(zhì)量控制指標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、護理質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染控制指標(biāo)等。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對質(zhì)量控制指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取改進措施。（三）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。2.醫(yī)療安全管理制度應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療風(fēng)險評估、醫(yī)療安全不良事件報告、醫(yī)療糾紛處理等內(nèi)容。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療安全管理制度的執(zhí)行情況進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取改進措施。五、醫(yī)療技術(shù)管理（一）技術(shù)準(zhǔn)入1.醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，未經(jīng)批準(zhǔn)不得開展。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，對擬開展的醫(yī)療技術(shù)進行安全性、有效性和可行性論證。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)目錄開展醫(yī)療技術(shù)，不得擅自擴大醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用范圍。（二）技術(shù)評估1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對開展的醫(yī)療技術(shù)進行評估，包括技術(shù)水平、臨床應(yīng)用效果、醫(yī)療安全等方面。2.技術(shù)評估應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)專家進行，評估結(jié)果應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療技術(shù)持續(xù)改進的依據(jù)。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)評估檔案，記錄醫(yī)療技術(shù)評估的情況。（三）新技術(shù)、新項目管理1.醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)、新項目應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進行申報和備案。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對新技術(shù)、新項目進行安全性、有效性和可行性論證，并制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在開展新技術(shù)、新項目前，對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，確保其掌握新技術(shù)、新項目的操作技能。六、藥品與醫(yī)療器械管理（一）藥品管理1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全藥品管理制度，加強藥品采購、儲存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理。2.藥品采購應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正的原則，選擇具有合法資質(zhì)的藥品供應(yīng)商，確保藥品質(zhì)量。3.藥品儲存應(yīng)當(dāng)符合藥品儲存條件的要求，分類存放，定期盤點，確保藥品質(zhì)量安全。4.藥品調(diào)配應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤。5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測和報告，及時發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良反應(yīng)事件。（二）醫(yī)療器械管理1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療器械管理制度，加強醫(yī)療器械采購、驗收、儲存、使用、維護、報廢等環(huán)節(jié)的管理。2.醫(yī)療器械采購應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正的原則，選擇具有合法資質(zhì)的醫(yī)療器械供應(yīng)商，確保醫(yī)療器械質(zhì)量。3.醫(yī)療器械驗收應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進行，確保驗收合格的醫(yī)療器械方可入庫使用。4.醫(yī)療器械儲存應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療器械儲存條件的要求，分類存放，定期盤點，確保醫(yī)療器械質(zhì)量安全。5.醫(yī)療器械使用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行，確保使用安全有效。6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測和報告，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療器械不良事件。七、醫(yī)院感染管理（一）感染管理體系1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)院感染管理體系，設(shè)立醫(yī)院感染管理部門或配備專（兼）職醫(yī)院感染管理人員，負責(zé)醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理工作。2.醫(yī)院感染管理體系應(yīng)當(dāng)包括感染管理方針、感染管理目標(biāo)、感染管理計劃、感染控制措施、感染監(jiān)測與評估、感染應(yīng)急處置等環(huán)節(jié)。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)院感染管理體系進行內(nèi)部審核和管理評審，確保醫(yī)院感染管理體系的有效運行。（二）感染預(yù)防與控制1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，加強對醫(yī)院感染的預(yù)防和控制。2.感染預(yù)防與控制制度應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離、無菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等內(nèi)容。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)院環(huán)境的清潔與消毒，定期對醫(yī)院環(huán)境進行監(jiān)測，確保醫(yī)院環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。（三）感染監(jiān)測與評估1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、分析和報告。2.醫(yī)院感染監(jiān)測應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、感染病原體等方面。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果進行分析和評估，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，并采取相應(yīng)的控制措施。八、醫(yī)療文書管理（一）文書種類醫(yī)療文書包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護理記錄等。（二）文書書寫規(guī)范1.醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，做到客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時。2.醫(yī)療文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，不得使用圓珠筆、鉛筆等易褪色的書寫工具。3.醫(yī)療文書書寫應(yīng)當(dāng)字跡工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。（三）文書保管與查閱1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療文書管理制度，加強對醫(yī)療文書的保管和查閱。2.醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)妥善保管，防止丟失、損壞和篡改。3.患者有權(quán)查閱、復(fù)印自己的醫(yī)療文書，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供便利。九、醫(yī)療糾紛處理（一）糾紛預(yù)防1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療服務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療糾紛預(yù)警機制，及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在的醫(yī)療糾紛。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識和溝通能力。（二）糾紛處理程序1.發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時采取措施，積極與患者溝通，了解患者的訴求，妥善處理糾紛。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)療糾紛的情況。3.醫(yī)療糾紛處理可以通過協(xié)商、調(diào)解、仲裁、