第第#頁共8頁2022年醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量改進與安全管理計劃為落實醫(yī)療核心制度，提髙醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，我科嚴格按照三甲醫(yī)院評審標準要求，結合___年醫(yī)療質(zhì)量、安全管理存在的問題制定的相應的計劃，擬定本年度的醫(yī)療質(zhì)量改進與安全工作計劃，具體如下：一、___結構（一）醫(yī)務科科長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人（二）三級醫(yī)療質(zhì)量管理構架醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的最髙權力機構，決定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全改進的方針、政策、方法，制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進、患者安全制度計劃和長遠規(guī)劃；確定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進及監(jiān)控的重點項目，并監(jiān)督和指導執(zhí)行，為質(zhì)量改進與患者安全配置相適應的資源。醫(yī)務科：是質(zhì)量管理的具體實施者，按照科室職能分工和醫(yī)療年度質(zhì)量改進與監(jiān)控重點，確定本職責范圍內(nèi)的質(zhì)量和安全管理重點，并實施質(zhì)量和安全管理監(jiān)控與推進?？剖屹|(zhì)量管理小組：負責本部門質(zhì)量與安全管理，匯總分析與實施持續(xù)質(zhì)量改進。各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組由科主任和骨干醫(yī)師組成，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理項目和本科室年度工作重點，___制定本科室的質(zhì)量與安全管理與改進計劃，確定本部門質(zhì)量與安全管理重點項目、改進方法并___實施。___科室學習安全管理培訓和教育，收集匯總科內(nèi)質(zhì)量和安全管理相關數(shù)據(jù)。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的依據(jù)侵權責任法、民法通則、傳染病防治法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定、醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、醫(yī)療技術臨床應用管理辦法等法律法規(guī)。醫(yī)院各項工作制度、職責和流程。衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的各項規(guī)章制度。三級傳染病醫(yī)院評審標準及實施細則。醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動、三好一滿意活動、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動實施方案。___部三好一滿意量化指標。本年度醫(yī)療工作重點上年度醫(yī)療質(zhì)量考評情況三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標詳見科室（臨床）主要質(zhì)量、效率、安全指標一覽表四、質(zhì)控項目及責任分工管理質(zhì)量對醫(yī)療質(zhì)量相關管理工作分工明確，責任到人，每月有監(jiān)控，問題有反饋，持續(xù)改進有追蹤，效果有落實?？浦魅呜撠煛３Ｒ?guī)控制項目（見表）醫(yī)務科定期進行督查。年度重點監(jiān)控項目（見表）醫(yī)務科定期進行督查。監(jiān)測指標（見表）醫(yī)務科、統(tǒng)計室定期進行監(jiān)控。五、質(zhì)量持續(xù)改進程序建立健全各項管理規(guī)定、診療常規(guī)、操作流程，___科室層面的培訓，全科人員對各項管理規(guī)定、診療常規(guī)、操作流程，知曉率___%。2．質(zhì)控的主體包括：個體控制、科室質(zhì)量控制。3．對各項管理規(guī)定等的落實情況進行督導檢查，對檢查情況進行反饋、分析、制定改進措施并落實，（范本）評價改進效果。4．對相關監(jiān)測指標進行跟蹤和分析。對不達標的指標進行原因分析、制定改進措施并落實，（范本）評價改進效果。5．建立長效管理機制，修改管理制度、職責、流程、考核標準。六、質(zhì)量管理的控制方法1．質(zhì)量與安全管理工作必須全員參與。2．按照責任分工，根據(jù)質(zhì)量與安全管理監(jiān)控情況，確定科室質(zhì)量控制重點和環(huán)節(jié)。3．定期做好質(zhì)量與安全管理監(jiān)督匯總分析，根據(jù)分析結果制定改進方案。選擇國際患者安全目標和環(huán)境設施等優(yōu)先項目，采用失效模式和效應分析法（FailureModeandEffectAnalysis,FMEA）進行風險評估，針對測得的風險指數(shù)（RCA）采取預防措施，降低風險。4?采用根本原因分析法（RCA）分析醫(yī)療不良事件發(fā)生的系統(tǒng)原因，建立科室QC小組，針對工作中的問題，運用PDCA方法持續(xù)改進醫(yī)院服務質(zhì)量。5．采用統(tǒng)計學方法與分析醫(yī)院質(zhì)量管理指標和數(shù)據(jù)，與國家標準、醫(yī)院目標、醫(yī)院之間、同期進行對比分析。6．追蹤改進情況，向相關質(zhì)量管理部門反饋質(zhì)控情況，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。七、開展質(zhì)量教育活動落實三基培訓、質(zhì)量與安全教育培訓、制度培訓、業(yè)務培訓工作。八、質(zhì)量與安全管理考核與獎懲科室每月采用查房、專項督查活動等形式，對科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標及措施的實施情況進行考核，并將考核與與個人的績效掛鉤。2022年醫(yī)務科工作計劃___年我們醫(yī)院的工作做得相對來說極為順利，各項工作完成的較為成功，所以在今后的工作中，我們要繼續(xù)做好這一切，要以___年的工作為榜樣，一定要做好我們的工作，在接下來的一年中，我們要做到最好，這是我們一直以來不斷堅持努力的結果，相信我們一定能夠做好！___在院領導的大力支持下，醫(yī)務科在醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量、醫(yī)療安全等各方面都取得了較大提高，___年醫(yī)務科將一如既往的在院委會的領導下，以科學發(fā)展觀統(tǒng)領醫(yī)療工作發(fā)展全局，照例增強自主創(chuàng)新能力，繼續(xù)深入開展“醫(yī)院管理年”和“兩好一滿意”活動實踐，不斷將醫(yī)務科各項工作推向深入。一、防止醫(yī)療事故確保醫(yī)療安全認真做好醫(yī)療質(zhì)量考核工作，嚴格安醫(yī)院制定的管理規(guī)范、工作制度和評改細則，開展管理工作、嚴格執(zhí)行醫(yī)療防范措施和醫(yī)療事故處理預案，實行醫(yī)療缺陷責任追究制，嚴格按醫(yī)療操作規(guī)程標準開展醫(yī)療活動。___院內(nèi)職工學習有關醫(yī)療法律法規(guī)各項條例。加強對重點環(huán)節(jié)、重點科室的質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點從醫(yī)療終末質(zhì)量評價擴展到醫(yī)療全過程中每個環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查督促上去。重點包括：強調(diào)入院告知書、授權書、各種診療知情同意書的規(guī)范完整書寫。真實、準確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫(yī)師交接班；___科室加強對診療規(guī)范及相關法律法規(guī)的學習與考核。進一步轉變工作作風強化服務意識，做到“多解釋、多安慰、多理解、多溫暖、多幫助”，使醫(yī)院服務質(zhì)量更上一層樓；加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。二、醫(yī)療質(zhì)量管理1、加強科室自身建設根據(jù)___年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在___年繼續(xù)加強自身的質(zhì)量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉變工作作風，強化服務意識，由經(jīng)驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創(chuàng)新能力，與時俱進。2、參加醫(yī)院質(zhì)控管理委員會進行查房每周四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環(huán)進行。查房內(nèi)容包括：醫(yī)師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規(guī)范落實；住院病歷的書寫質(zhì)量；科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執(zhí)行情況；聽取科室主任對科室醫(yī)療運轉、質(zhì)量管理、科研教學等情況，針對不足提出合理改進意見。3、病案質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量每周一、周二到臨床科室抽查___分環(huán)節(jié)病歷，嚴格按照對病歷中三級查房、五討論、會診、醫(yī)囑病情的查對等方面進行監(jiān)控；另外嚴格規(guī)范醫(yī)師交接班，抽查科室月質(zhì)量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和政治學習記錄。終末病歷每月到病案室抽查各科___份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按“___縣人民醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量考核獎懲辦法”獎優(yōu)罰劣。4、重點科室監(jiān)管針對icu質(zhì)量的監(jiān)控，每周不定期對icu進行抽查，重點抽查內(nèi)容：嚴格規(guī)范危重患者的病歷書寫及醫(yī)護人員交接班記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫(yī)務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規(guī)范度；對麻醉（范本）科的監(jiān)控，每月定期到麻醉（范本）科進行檢查，主要內(nèi)容包括：術前麻醉（范本）訪視的實際進行情況；完善各種麻醉（范本）協(xié)議的簽署；嚴格查對制度及___品管理的執(zhí)行。對重點科室的監(jiān)控，醫(yī)務科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內(nèi)容進行總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質(zhì)量的同時杜絕安全隱患。三、繼續(xù)醫(yī)學教育1、加強對新進人員的培訓針對上年新近人員在病歷書寫不規(guī)范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫(yī)務科在___年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、如何做好一名臨床醫(yī)生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫(yī)務科全程監(jiān)控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習（范本）后進行現(xiàn)場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。2、加強科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有計劃、有針對性的___項科研課題，主治醫(yī)師以上人員撰寫發(fā)表科研論文不得少于兩篇，醫(yī)務科在督促可是科研工作的同時，盡最大努力為科室創(chuàng)造有利條件。3、嚴格院外進修、實習人員管理在接受德州衛(wèi)校、現(xiàn)代醫(yī)學院、杏林醫(yī)學院、泰安醫(yī)學院等高校___以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進修人員的同時進一步加強___紀律性的管理，并強調(diào)其基礎知識、基本理論和基本技能的訓練。5、繼續(xù)加強業(yè)務學習管理嚴格周一、周各科室業(yè)務學習，醫(yī)務科不定期抽查各科室實際學習情況并結合學習記錄進行現(xiàn)場提問。另外，每周四安排專門針對年輕醫(yī)師的專業(yè)講座，由各科主任輪流授課，醫(yī)務科全程參與并做好記記錄，不定期進行現(xiàn)場考核。7、每半年___一次“三基三嚴”理論考核，并與___月份正式進行本院實踐技能考核工作，對“三基三嚴”的培訓工作分季度進行，具體為：第一季度，對全員中低年資醫(yī)師進行心肺復蘇、呼吸機、電除顫的應用培訓；第二季度，進行導尿、各種穿刺