上海交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)猝死第1頁/共62頁實(shí)例孕婦，陳某，G3P2，39周+2/7，河南人；現(xiàn)病史：在衛(wèi)生院產(chǎn)前檢查，胎膜未破，胎心145次/分，孕婦下床時(shí)，突然抽搐，滑倒在地，神志不清，血壓，心率為0，搶救無效死亡。臨床診斷：猝死。第2頁/共62頁大體口唇、指甲青紫；腹腔內(nèi)少量血性積液；子宮及雙側(cè)附件完好，宮內(nèi)胎膜未破；心包腔內(nèi)血性積液（200ml）及凝血塊（218g，14*13*2cm3）主動(dòng)脈瘤（距主動(dòng)脈瓣上0.5cm，直徑6.5cm，瘤壁極薄，有破口）肺動(dòng)脈瓣6.5cm（正常8.5cm），距肺動(dòng)脈瓣口4cm處，肺動(dòng)脈直徑1.5cm，僅容納一小指通過。左側(cè)甲狀腺腺瘤伴囊性變。第3頁/共62頁第4頁/共62頁第5頁/共62頁

概述一、猝死的概念

猝死(suddendeath)是指一個(gè)貌似健康的人，由于患有潛在的疾病或功能障礙，發(fā)生突然的出人意外的非暴力死亡。第6頁/共62頁二、猝死的特點(diǎn)

㈠意外性

猝死的主要特點(diǎn)是其意外性，貌似健康的人突然死亡。猝死的意外性比突然性更具有法醫(yī)學(xué)意義。

㈡突然性

從發(fā)病開始到死亡的時(shí)間，WHO規(guī)定以24小時(shí)為限。有的在幾十秒鐘內(nèi)死亡，稱為即時(shí)死(instantaneousdeath)。

㈢自然性與非暴力性

猝死的基本屬性就是自然死亡或病死。判定猝死，必須首先排除暴力死因，并查明致命性疾病和機(jī)能障礙。

第7頁/共62頁㈣常見的猝死誘因：

1.精神、心理因素:“喜、怒、哀、樂、悲、思、恐”等，是引起猝死的常見誘因。

2.過冷過熱：氣溫驟冷、冷水浴、熱水浴可致肺部感染、虛脫。

3.體力活動(dòng)：劇烈的體力活動(dòng)或過度疲勞。如疾跑、登高、斗毆、搬抬重物等。

4.其它；暴飲暴食、吸煙、輕微外傷、感染、性交甚至睡眠中。

第8頁/共62頁三、猝死的一般統(tǒng)計(jì)資料

㈠性別：男性顯著多于女性（約2倍）。

原因可能是：

1.與體內(nèi)性激素有關(guān)；

2.男性嗜煙酒、暴飲暴食以及性情急燥者多；

3.男性體力勞動(dòng)重、戶外活動(dòng)多、社會交往廣等。

㈡年齡：兩個(gè)高峰：初生后～6個(gè)月；30～50歲之間。

㈢職業(yè)：猝死可見于各種不同的職業(yè)，尤以工人和

農(nóng)民為多，其次是干部和知識分子，軍人

和學(xué)生較少。第9頁/共62頁㈣季節(jié)：猝死可發(fā)生在任何季節(jié)。在北方以寒冷

的冬季、在南方以炎熱的夏季猝死者為多。

說明防暑降溫與保暖防寒在預(yù)防猝死發(fā)生

上均有重要意義。

㈤場所：猝死可發(fā)生任何場所。少數(shù)死于醫(yī)院的

急診室或病房；大多數(shù)為醫(yī)院外死亡包括

在工作中猝死、出差或旅游住在旅館中猝

死、路上行走中猝死以及家中猝死等。

由此涉及醫(yī)療糾紛、生產(chǎn)事故、交通事

故、甚至懷疑到自殺、他殺。第10頁/共62頁

表11017例猝死發(fā)病情況

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情況例數(shù)(%)

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睡眠中203(20.0)

醫(yī)院內(nèi)138(13.6)

走路、騎車53(5.2)

疾跑38(3.7)

運(yùn)動(dòng)、比賽43(4.2)

口角、激動(dòng)93(9.1)

飲酒、吸煙、飽食177(17.4)

便秘、腹壓、增加54(5.3)

游泳、過冷、過熱23(2.3)

休息、安靜55(5.5)

其他或不明140(13.8)

共計(jì)1017(100)

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第11頁/共62頁四、猝死的原因

幾乎所有系統(tǒng)的疾病均有引起猝死的可能性，但其發(fā)生率不同。

*成人猝死中，心血管系統(tǒng)疾病占首位，呼吸系

統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病疾病居次，消化、泌尿生殖

系統(tǒng)和內(nèi)分泌器官疾病較少。

*嬰幼兒（0～5歲）猝死中，呼吸系統(tǒng)疾病占2/3，其次為消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。

猝死的死亡原因，絕大多數(shù)通過尸體剖驗(yàn)和組織學(xué)檢查等可查明，但仍有少數(shù)做了全面系統(tǒng)解剖，仍未發(fā)現(xiàn)足以說明死因的器質(zhì)性病變。

第12頁/共62頁表21017例法醫(yī)猝死案件的死亡原因分布引起猝死的疾病計(jì)數(shù)%心血管系統(tǒng)疾病42141.4呼吸系統(tǒng)疾病21521.1中神經(jīng)系統(tǒng)疾病14113.9消化系統(tǒng)疾病767.5泌尿生殖系統(tǒng)疾病898.8其它757.4合計(jì)1017100.0第13頁/共62頁五、猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定

猝死為自然病死。但有些被懷疑為暴力死（包括中毒）；也有他殺后偽報(bào)猝死；還有些發(fā)生在與人爭吵、毆斗以及不明情況下（有無傳染病、流行病、工傷、職業(yè)病或醫(yī)療糾紛等），為查明死因、澄清死亡性質(zhì)均應(yīng)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

（一）步驟

①認(rèn)真仔細(xì)的案情調(diào)查；

②全面重點(diǎn)的現(xiàn)場勘查；

③完整系統(tǒng)的尸體解剖；

④必要可靠的輔助檢查；

⑤綜合分析，作出科學(xué)客觀的鑒定結(jié)論。第14頁/共62頁（二）死因分析及鑒定結(jié)論

1.死因明確：器官的器質(zhì)性病變顯著足以說明死因，并排除致命性的外傷、機(jī)械性窒息、中毒等。

2.自然性疾病同時(shí)體內(nèi)有藥(毒)物：如檢出致死量的毒物或藥物，判定為中毒死。如藥物量少，應(yīng)注意是否與治療、嗜好或職業(yè)接觸有關(guān)；注意疾病是否嚴(yán)重并足以致死。

3.器質(zhì)性病變較輕或不明顯：

*器質(zhì)性病變較輕，結(jié)合癥狀確定死因：冠狀動(dòng)脈粥樣化呈2～3級狹窄，生前無明顯癥狀，只能推斷死因；生前如有心絞痛發(fā)作史，可判定冠心病死；

*病變輕微不足以確定死因：采取排除法。必須排除暴力性死亡；慎重診斷青壯年猝死綜合征(SMDS)、嬰幼兒猝死綜合征(SIDS)。第15頁/共62頁

4.自然性疾病與損傷并存：死因分析鑒定比較困難，常常引起爭議。

①單純因損傷致死：尸檢發(fā)現(xiàn)致命傷。

②單純因疾病致死：損傷輕微，尸檢發(fā)現(xiàn)致死性

病變。

③損傷是主要死因，疾病是輔助因素：損傷屬于

條件致命傷，疾病不會迅速致死，受傷后發(fā)生

死亡。如脾腫大，腹部受打擊后破裂致死。

④疾病是主要死因，損傷是輔助因素：

疾病較重，可潛在致死，損傷較輕微。如腦血管畸形，頭部擊。第16頁/共62頁

六、猝死尸體的一般病理所見

除特異的病理改變外，?？梢娨恍┓翘禺惖募毙运劳龅母淖?nèi)缡唢@著，呈暗紫紅色；心臟及大血管內(nèi)血液不凝，呈暗紅色，無雞脂樣凝血塊形成；左心及腔靜脈擴(kuò)張、充血；肺、肝、腎、脾等各器官顯著淤血；心和肺的漿膜及其它器官表面可有小出血點(diǎn)。第17頁/共62頁一、心血管系統(tǒng)疾病冠動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ǎ?0%）猝死機(jī)理：心肌梗死廣泛或梗死區(qū)破裂以及室壁瘤破裂引起急性心包填塞、致死性心律失常尤其心室纖顫或心臟停搏（心臟驟停）鑒定要點(diǎn)：有明顯的冠狀動(dòng)脈硬化（III-IV級以上），但心肌改變未必明顯，鑒定心肌病變部明顯的冠心病猝死，必須首先排除暴力性損傷致死的死因，也必須排除其他自然性疾病致死的死因。第18頁/共62頁左冠狀動(dòng)脈前降支粥樣硬化管腔IV級狹窄，內(nèi)膜見黃色硬化斑塊。

第19頁/共62頁第20頁/共62頁第21頁/共62頁高血壓性心臟病病變：左室向心性肥大，心室乳頭肌和肉柱也較粗大，心肌質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，剖面上可見纖細(xì)白色條紋，有的病例心室腔擴(kuò)張。猝死機(jī)理：肥大的心肌相對缺血、退變、纖維組織增生，最終可因心力衰竭而猝死，或腦血管意外死亡。鑒定要點(diǎn)：高血壓性心臟病致死，檢見代償、失代償及左心衰的改變，腦血管意外（出血等）。第22頁/共62頁第23頁/共62頁粥樣硬化性主動(dòng)脈瘤

多見于腹主動(dòng)脈，尤其是腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈。猝死機(jī)理：主動(dòng)脈中層平滑肌萎縮，內(nèi)彈力板破裂，局部管壁變薄弱，在血壓的沖擊下逐漸擴(kuò)張形成梭形或囊狀動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤一旦破裂便可發(fā)致命性大出血而猝死。第24頁/共62頁主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主要發(fā)生在升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓，少發(fā)生在腹主動(dòng)脈病變第25頁/共62頁主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤猝死機(jī)理：多因夾層動(dòng)脈瘤向外膜破裂，引起急性大出血而致猝死：破裂口在主動(dòng)脈瓣上方，死于急性心包填塞；破裂口如在動(dòng)脈導(dǎo)管的瘢痕處，則血液涌入胸腔，尤其是左胸腔形成血胸、縱隔血腫或出血性休克。第26頁/共62頁第27頁/共62頁Marfan綜合癥猝死機(jī)理：兒童多死于感染；成人多死于心血管病，如心力衰竭、主動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤破裂等。鑒定要點(diǎn)：典型的Marfan綜合征有上述眼部、骨骼、心血管病變和家族史等四項(xiàng)中任何兩項(xiàng)，即可診斷。但，大多數(shù)屬完全型，內(nèi)臟除心血管病變處無其他病變。如出現(xiàn)特發(fā)性主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈瓣病等也可診斷為Marfan綜合征。第28頁/共62頁心肌炎病毒性心肌炎白喉性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎孤立性心肌炎第29頁/共62頁彌漫性心肌細(xì)胞變性、溶解、壞死，間質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞為主。

第30頁/共62頁肺動(dòng)脈栓塞血栓栓塞脂肪栓塞空氣栓塞羊水栓塞第31頁/共62頁第32頁/共62頁心傳導(dǎo)系統(tǒng)異常所致猝死心傳導(dǎo)系統(tǒng)出血心傳導(dǎo)系統(tǒng)炎癥脂肪浸潤纖維化心臟神經(jīng)病心傳導(dǎo)系統(tǒng)腫瘤心傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育異常其他第33頁/共62頁第34頁/共62頁基底動(dòng)脈環(huán)畸形－右后交通支畸形

第35頁/共62頁二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血（17%）腦出血（29%）腦梗死（18%）流行性脊髓膜炎流行性乙型腦炎腦膿腫癲癇顱內(nèi)腫瘤第36頁/共62頁蛛網(wǎng)膜下腔出血猝死機(jī)理：顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而影響呼吸循環(huán)中樞；大量血液流入腦脊液，抵達(dá)蛛網(wǎng)膜粒，使腦脊液回流受阻、顱內(nèi)壓增高，乃至腦壓迫、腦疝。鑒定要點(diǎn)：首先要排除外傷及其他死因。必須查出引起原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血點(diǎn)和病變。第37頁/共62頁第38頁/共62頁第39頁/共62頁腦出血原因：高血壓病;動(dòng)脈粥樣硬化;腦血管畸形;動(dòng)脈瘤大腦出血：中風(fēng),血管瘤破裂發(fā)病突然，短時(shí)間內(nèi)陷入昏迷狀態(tài)。橋腦出血：病人突然深度昏迷、高熱、瞳孔極縮小。小腦出血

第40頁/共62頁第41頁/共62頁第42頁/共62頁第43頁/共62頁三、呼吸系統(tǒng)疾病猝死急性喉頭水腫支氣管哮喘肺出血肺炎肺氣腫和氣胸第44頁/共62頁第45頁/共62頁第46頁/共62頁第47頁/共62頁第48頁/共62頁第49頁/共62頁第50頁/共62頁四、消化系統(tǒng)疾病猝死急性消化道出血–食管靜脈曲張破裂急性彌漫性腹膜炎急性擴(kuò)張及胃破裂急性出血壞死性胰腺炎第51頁/共62頁第52頁/共62頁五、生殖系統(tǒng)疾病猝死異位妊娠羊水栓塞第53頁/共62頁特殊類型的猝死

一、青壯年猝死綜合征(suddenmanhooddeathsyndrome，SMDS)

（一）概念：是指發(fā)生在青壯年男性的找不到病變可解釋死因的猝死。1974年，日本渡邊富雄命名之。

其特點(diǎn)：

①發(fā)育營養(yǎng)良好，外貌健康，男女比例13：1，20～49歲多見；②多在睡眠中死亡，又稱睡眠中猝死，尤以凌晨2～4時(shí)多見；

③多為即時(shí)死；睡眠中突然驚叫、呻吟、打鼾、呼吸困難、口

吐白沫、四肢抽搐等，呼之不應(yīng)而死亡；也有死得很平靜；

④完整的尸體剖驗(yàn)和輔助檢查，查不出足以說明死因的器質(zhì)性

病變，也無中毒和外傷等暴力致死證據(jù)。第54頁/共62頁

（二）病變：

查不出特異性器質(zhì)性病變。

值得注意：

①尸斑青紫，出現(xiàn)早而顯著；尸血不凝，心腔內(nèi)無

雞脂樣凝血；但也有膚色如常，狀似睡眠者；

②口、鼻或氣道內(nèi)有泡沫狀物或血沫樣物；兩肺急

性充血水腫或伴有出血點(diǎn)；

③心臟質(zhì)軟、兩側(cè)心腔擴(kuò)張，心肌間質(zhì)水腫，心肌

萎縮或變性、纖維化等；

④肝、脾、腎、胃腸等器官充血；

⑤胸腺淋巴組織增生，腎上腺皮質(zhì)變薄；

⑥腦充血、水腫或伴有微血栓形成，神經(jīng)細(xì)胞缺血

性變；

⑦胰可有出血。

第55頁/共62頁（三）猝死機(jī)理：

①急性心臟性死亡：睡眠，迷走神經(jīng)興奮性相對增高，抑制心肌的節(jié)律性、傳導(dǎo)性、收縮性，反射性地心跳停止。

②急性原發(fā)性腦死亡：睡眠中做惡夢。大腦皮質(zhì)活動(dòng)通過皮質(zhì)下部和植物神經(jīng)，影響心臟及呼吸功能，腦供血不足、腦抑制加深，由昏睡、昏迷直至死亡。

③睡眠時(shí)無呼吸綜合征（sleepapneasyndromeSAS）：指睡眠時(shí)自動(dòng)呼吸停止在10秒鐘以上，每晚超過30次而言。因呼吸中樞抑制，呼吸停止時(shí)間延長，導(dǎo)致腦、心缺氧，由睡眠發(fā)展為不可逆昏迷或心跳停止而猝死。

中毒說、性激素說、腎上腺皮質(zhì)萎縮或發(fā)育不全等第56頁/共62頁（四）鑒定要點(diǎn)：

結(jié)合案情調(diào)查和現(xiàn)場勘驗(yàn)，全面尸檢及有關(guān)檢查，在完全排除暴力死及其他死因的前提下，符合本綜合征的特點(diǎn)，才可慎重做出鑒定。第57頁/共62頁二、嬰幼兒猝死綜合征(suddeninfantdeathsyndrome，SIDS)

（一）概念：在美國西雅圖1969年舉行的國際會議上被定義為∶“嬰幼兒意外急死經(jīng)詳細(xì)尸檢未能找到適當(dāng)?shù)乃劳鲈颉薄?/p>

歐美曾有“搖籃死”(cribdeath）或“睡床死”(cotde