上消化道出血的診斷和治療第1頁/共29頁Treitz韌帶以上包括食管、胃、十二指腸、膽胰病變胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血大出血

短期內(nèi)出血超過1000ml或循環(huán)血容量的20%一定義第2頁/共29頁1.上胃腸道疾病

食管疾?。菏彻苎?、食管癌、EU、食管損傷（物理、化學(xué)）

胃十二指腸疾病：PU、Z-E綜合征急性胃粘膜損害、GC、血管異常、其他良性腫瘤、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、十二指腸炎、胃吸蟲病二病因第3頁/共29頁2門脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病3上胃腸道臨近器官或組織疾病膽道出血：結(jié)石、蛔蟲、癌、肝癌肝膿腫、肝動脈瘤胰腺疾病：癌、胰腺炎并發(fā)膿腫破裂動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管第4頁/共29頁

4全身性疾病血管性：過敏性紫癜、RQW、GS綜合征、動脈粥樣硬化

血液?。篢P、血友病、leukemia、DIC

急性感染：出血熱

應(yīng)激性潰瘍

尿毒癥、結(jié)締組織病第5頁/共29頁三臨床表現(xiàn)1嘔血和黑便與出血的速度、出血量有關(guān)咖啡色、鮮血、血塊柏油樣、暗紅色、鮮血2失血性周圍循環(huán)衰竭頭暈、心悸、乏力、口渴、暈厥

Bp↓P↑休克表現(xiàn)尿少、無尿急性腎衰第6頁/共29頁3血象變化早期：無變化3~4小時以后：急性失血性貧血正細(xì)胞正色素性

WBC升高（脾亢者除外）

RC升高可達(dá)5~15%程度不一，血止后恢復(fù)第7頁/共29頁4發(fā)熱

24h內(nèi)低熱，一般<38.5℃5氮質(zhì)血癥稱為腸性氮質(zhì)血癥

數(shù)小時BUN上升，24~48h達(dá)高峰，3~4d下降。注意是否有腎功能異常第8頁/共29頁四診斷上消化道出血的確立出血量的估計(jì)出血是否停止的判斷出血的病因第9頁/共29頁1上消化道出血的確立典型臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查大量出血的早期識別：嘔血黑便前急性周圍循環(huán)衰竭，與內(nèi)出血區(qū)別（指診）排除消化道以外的因素咯血與嘔血（二者區(qū)別）口、鼻、咽部出血食物及藥物因素第10頁/共29頁2出血量的“估計(jì)”5~10ml/dOB+50~100ml/d黑便胃內(nèi)儲血250~300ml嘔血<400ml無全身癥狀>400~500ml有全身癥狀≥1000ml有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

對BPP動態(tài)觀察第11頁/共29頁3出血是否停止的判斷不能以嘔血和黑便為指標(biāo)反復(fù)嘔血、便稀，紅色，腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭無改善或又惡化Hb、RBC、繼續(xù)下降，RC持續(xù)增高補(bǔ)液、尿量足夠，BUN持續(xù)或再次升高易再次出血者：食管胃底靜脈曲張破裂、動脈硬化、出血量大者第12頁/共29頁4

出血的病因診斷臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查：胃鏡檢查：尤其是急診胃鏡檢查應(yīng)先糾正休克X線鋇透：何時進(jìn)行有爭議吞線實(shí)驗(yàn)小腸鏡檢查選擇性動脈造影第13頁/共29頁五治療1一般急救措施：吸氧、平臥、監(jiān)護(hù)（T、P、R、BP、心電）、觀察、檢測2藥物治療補(bǔ)充血容量：快速、膠體為主緊急輸血指征：改變體位---暈厥、BP、P

SBP<90mmHg（或下降25%）

HGB<7g/L第14頁/共29頁藥

物

治

療抑制胃酸分泌：H2RA、PPI使PH≥6以上，

bid應(yīng)用止血藥物：垂體后葉素：0.2U/min持續(xù)、合用硝酸甘油，冠心病者禁用生長抑素：14肽250ugiv250ug/hivdrip其他止血藥物：凝血酶，去甲腎上腺素，止血敏，止血芳酸，血環(huán)酸等第15頁/共29頁3介入治療氣囊壓迫止血：三腔二囊管內(nèi)鏡下止血：噴灑藥物注射硬化劑套扎動脈血管栓塞、夾閉第16頁/共29頁4手術(shù)治療針對不同病因選擇不同術(shù)式

GC：根治術(shù)

門脈高壓：TIPS

門體靜脈分流術(shù)第17頁/共29頁食管癌腫塊型第18頁/共29頁食管癌潰瘍型第19頁/共29頁食管平滑肌瘤食管息肉第20頁/共29頁條形藍(lán)色蛇形灰藍(lán)色蛇形藍(lán)色串珠狀結(jié)節(jié)第21頁/共29頁急性胃粘膜病變第22頁/共29頁