關于甲狀腺功能亢進癥教學1第1頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五2（一）掌握：Grave’s病的臨床表現、診斷及治療原則。甲狀腺毒癥的概念、分類和常見原因；（二）熟悉：甲亢危象的診治原則。熟悉甲亢性心臟病、妊娠期甲亢、Grave’s眼病的特點。（三）了解：Grave’s病的發(fā)病機制。Grave’s病的實驗室檢查。講授目的和要求第2頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五3概述病因發(fā)病機制病理臨床表現實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療講授主要內容第3頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五4甲狀腺的結構第4頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五5復習甲狀腺激素（TH）的功能產熱效應：TH提高絕大多數組織的耗氧量，增加產熱對蛋白質、糖、脂肪代謝的影響

1）蛋白質：激素過多時，加速蛋白質的分解激素分泌不足時，蛋白質合成減少，肌肉無力

2）糖：促進小腸粘膜對糖的吸收，增強糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趨勢。

3）脂肪：促進脂肪酸的氧化，增強兒茶酚胺與胰高血糖素對脂肪的分解作用對神經系統(tǒng)的影響：促進神經系統(tǒng)的發(fā)育，提高神經系統(tǒng)(交感)的興奮性多愁善感、喜怒失常、失眠、注意力不集中、驚厥中樞神經系統(tǒng)興奮導致沖動頻發(fā)致肌顫第5頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五6復習甲狀腺激素的功能對生長發(fā)育的影響：影響腦與長骨的生長發(fā)育——呆小病，出生第四個月影響最大。對心血管系統(tǒng)的影響：作用于心肌，使心率加快，心收縮力加強。對消化系統(tǒng)的影響：代謝消耗過盛——多食易饑。加強或調制其他激素的作用：對月經、排卵、受精均有影響。第6頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五7

一、概述甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指循環(huán)中甲狀腺激素過多引起以神經、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合癥。分類：甲狀腺功能亢進類型（最多見Graves病和非甲狀腺功能亢進類型（破壞性和服用外源激素）第7頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五8Graves病

Graves?。ê喎QGD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是一種伴TH分泌增多的自身免疫性疾病特點甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征第8頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五9二病因和發(fā)病機制

1．遺傳因素：HLA-Bw462．免疫因素體液免疫TRAbTSAb+TSH受體類似TSH生物效應（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受體阻斷TSH與受體結合（抑制甲狀腺增生和激素產生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受體

僅刺激甲狀腺細胞增生不引起甲狀腺功能亢進輔助性T細胞（Th）介導的細胞免疫3.環(huán)境因素：精神刺激、細菌感染、創(chuàng)傷等細胞免疫第9頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五10病理1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細胞浸潤2.眼:眼外肌肉腫脹,球后組織脂肪細胞浸潤,纖維組織增生,多糖聚集3.脛前黏液性水腫:粘蛋白樣透明質酸沉積、肥大細胞、吞噬細胞和成纖維細胞浸潤4.其他骨骼肌、心肌有類似改變。病理生理：見前TH的作用。第10頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五11三、臨床表現（三大表現）甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）眼征（與病情程度不成比例）第11頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五12臨床表現（甲狀腺毒癥

）1.高代謝綜合癥具體表現：

T3、T4升高→促進三大物質代謝→產熱與散熱均明顯增多→怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱、體重下降.第12頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五132.精神、神經系統(tǒng)：T3、T4升高→神經系統(tǒng)興奮性升高→神經過敏、易激動、煩躁、失眠、多語多動、舌、手細顫、腱反射活躍。臨床表現（甲狀腺毒癥

）第13頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五14震顫的檢查方法第14頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五15震顫的檢查方法第15頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五16臨床表現（甲狀腺毒癥

）3.心血管系統(tǒng)：

癥狀：心悸、氣短體征：

1、心動過速常為竇速，90~120次/分，休息和睡眠時仍快，為本病的特征之一。

2、心律失常早搏較常見，房性為主，可為房顫，偶有房室傳導阻滯。

3、心音和雜音：心尖部S1增強SMⅠ—Ⅱ級，偶可聞及舒張期雜音。

4、心臟肥大和擴大,可發(fā)生心衰。

5、血壓變化脈壓增大，可有周圍血管征

第16頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五17臨床表現（甲狀腺毒癥

）4、消化系統(tǒng)：

食量↑，腸蠕動加快→消化吸收不良→大便頻數→脂肪瀉。5、運動系統(tǒng)：

T3、T4升高→氮負平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎縮→甲亢性肌病（肌無力和肌肉萎縮）→周期性麻痹（低鉀血癥，鉀轉移至肝臟和肌細胞）。還可有：重癥肌無力、骨質疏松。第17頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五18臨床表現（甲狀腺毒癥

）6、生殖系統(tǒng)：

月經減少、閉經、陽萎、生殖能力下降7、造血系統(tǒng)：

WBC降低，LC增多，單核細胞數增多。

BPC壽命縮短，紫癜血容量大，輕度貧血第18頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五19臨床表現（甲狀腺腫大）

甲狀腺腫大（腫大程度與病情不成正比）彌漫性、對稱性腫大，呈蝶形．２－１０倍不等．質軟，隨吞咽動作上下移動，久病較韌，可有結節(jié)，大小不等，重要體征：

甲狀腺可聽到血管雜音。有震顫分度:第19頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五20

圖1甲狀腺觸診

圖2甲狀腺腫大（正面觀）

圖3甲狀腺腫大（側面觀）

圖1圖2圖3第20頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五21臨床表現（眼征）眼征：約25％～50％(突眼的程度與病情不成比例)。單純性突眼：浸潤性突眼：第21頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五22臨床表現（眼征）眼征：約25％～50％(突眼的程度與病情不成比例)。單純性突眼：第22頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五23臨床表現（眼征）單純性突眼：＜１８mm

交感神經興奮使眼外肌群和上眼瞼肌肉張力增加眼球向前突出瞬目減少眼裂增寬上眼瞼攣縮，向下看時眼瞼不能隨眼球下落視近物內側聚合不良向上看時前額皮膚不能皺起．第23頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五24

Graefe征（下視時上瞼不下垂）Joffroy征（上視時無額紋

）M?ebius征

（眼球向內側聚合欠佳）第24頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五25臨床表現（眼征）眼征：約25％～50％伴眼征浸潤性突眼：占5％。第25頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五26臨床表現（眼征）浸潤性突眼：占5％。＞１8mm表現：怕光，復視、視力減退、疼痛、流淚、斜視、眼球活動度小，結膜炎、角膜炎，甚至失明。機制：球后軟組織水腫、浸潤。其他表現（一）局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫）（二）指端粗厚第26頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五27第27頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五28四、特殊臨床表現及類型甲狀腺危象

1.機理

血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高機體對兒茶酚胺的敏感性急劇增高機體對TH耐受性下降2.主要誘因：

①應激狀態(tài)②嚴重軀體疾病③口服過量TH制劑④嚴重精神創(chuàng)傷⑤手術中過度擠壓甲狀腺或術前準備不充分⑥放射性治療第28頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五29四、特殊臨床表現及類型甲狀腺危象3.臨床表現：危象前期：體溫39℃以下，脈率快（120～159次/分）煩躁，嗜睡，惡心。危象期：（1）高代謝：高熱（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脈率快（140～240次/分）常有心房撲動或纖顫

（3）消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，或因大量失水導致虛脫、休克。（4）神經系統(tǒng)：病人極度煩躁、譫妄最終昏迷。4．實驗室檢查：白細胞增多，T3、T4升高，血TSH明顯降低。第29頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五30T3和T4型甲亢

T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。

T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。

亞臨床型甲亢

特點是血T3、T4正常，TSH降低。多見于疾病的早期或經藥物、手術、放射碘治療后的暫時現象?？沙掷m(xù)存在，少數可進展為典型甲亢。不需治療，但須定期隨訪。四、特殊臨床表現及類型第30頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五31四、特殊臨床表現及類型甲狀腺功能亢進性心臟?。ê喎Q甲亢心）

約占甲亢的10％～20％。見于男性結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，主要表現：一般認為具有下列情況之一者排除其它心臟原因時，可考慮甲亢心：1、心律失常（主要指房顫）2、心臟增大；3、心力衰竭；第31頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五32四、特殊臨床表現及類型甲狀腺功能亢進性心臟?。ê喎Q甲亢心）

特點：增大的心臟隨治療好轉，心臟可恢復正常大小。第32頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五33四、特殊臨床表現及類型脛前粘液性水腫多見于脛骨前下1／3部位

早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感。

無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內陷明顯。

第33頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五34四、特殊臨床表現及類型脛前粘液性水腫

第34頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五35四、特殊臨床表現及類型脛前粘液性水腫

第35頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五36四、特殊臨床表現及類型淡漠性甲亢多見于老年，起病隱匿，癥狀不典型：神志淡漠，乏力、嗜睡、反應遲鈍、消瘦腹瀉、食欲減退。原因不明的房顫，可合并心絞痛、心梗等。甲亢危象：木僵或昏迷

第36頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五37四、特殊臨床表現及類型妊娠期甲狀腺亢進癥因為甲狀腺激素結合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據FT4和FT3以及TSH作出病因（1）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產后GD第37頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五38五、實驗室和其它檢查

血清甲狀腺激素的測定（與病情成正比）①血清總甲狀腺素：TT4↑

判斷甲狀腺功能最基本的指標（升高）②血清總三碘甲狀腺原氨酸：(TT3)↑

診斷甲亢最重要指標（升高）③FT4↑

和FT3↑

直接反映甲狀腺功能，是診斷甲亢首選指標④血清反T3(rT4）

無生物活性，是T4的降解產物，與T4變化一致。初期或復發(fā)早期可升高第38頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五39甲狀腺攝131I率：符合率達90%正常值：3h及24h值分別為5%--25%和20—45%高峰在24h出現甲亢時：3h﹥25%、24h﹥45%，高峰前移禁忌：孕婦，哺乳期。第39頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五40131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢第40頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五41反映垂體-甲狀腺軸負反饋調節(jié)的指標（了解）1.TSH測定2.TRH興奮試驗3.T3抑制試驗

五、實驗室和其它檢查第41頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五42五、實驗室和其它檢查

自身抗體TRAb陽性率75%～96%,平均30%～40%檢測原理:抗原-抗體反應,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibodyTPO-AbTG-Ab第42頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五43五、實驗室和其它檢查(影像學）核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT/MRI第43頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五44甲狀腺核素掃描

甲亢患者SPECT，雙側甲狀腺呈熱結節(jié)顯像第44頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五45甲狀腺超聲（1）

二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺第45頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五46甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內“火焰樣”血流第46頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五47甲狀腺CT氣管兩側較高密度的軟組織影為甲狀腺第47頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五48Graves眼病眼外肌增粗雙側內直肌梭形腫脹第48頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五49六、診斷要點

（一）甲亢的診斷（功能診斷)（1）高代謝臨床表現（2）甲狀腺激素水平增高的依據:TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測定）

(3)甲狀腺腫大第49頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五50六、診斷要點(二)Graves病的診斷（病因診斷）

GD的診斷

1.甲狀腺功能亢進癥診斷確立２.甲狀腺彌漫性腫大

3.浸潤性突眼

4.脛前黏液性水腫/指端粗厚

5.TRAb/TSAbTPO-AbTG-Ab第50頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五51鑒別診斷

1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經癥等鑒別）

2.甲亢病因的鑒別診斷

1)甲狀腺炎癥和甲亢的鑒別:病史,體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT

2)甲亢病因的鑒別

GD/結節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤

第51頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五52七、治療（一般治療）一．一般治療1適當休息補充足夠熱量和營養(yǎng)，以糾正本病引起的消耗。精神緊張不安、失眠者可給予鎮(zhèn)靜劑。

2飲食：高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質豐富的飲食,

復合維生素B。

3忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數。少食卷心菜、蘿卜、菠菜、核桃等致甲狀腺腫食物及含碘豐富的食物。第52頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五53七、甲狀腺功能亢進癥的治療

藥物治療放射性碘治療手術治療第53頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五七、治療（藥物治療）

抗甲狀腺藥物治療常用藥物硫脲類：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑類藥物：甲疏咪唑（MM）及卡比馬唑（CMZ）等。

PTU還有阻滯T4轉變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護等功能。故嚴重病例或甲狀腺危象時作為首選用藥。作用機制：抑制甲狀腺內過氧化物酶抑制碘離子轉化為新生態(tài)碘或活性碘抑制TH合成第54頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五55抗甲狀腺藥物治療適應證①病情輕、中度患者。②甲狀腺輕度、中度腫大者③年齡在20歲以下④孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病不宜手術者⑤術前準備；作為放射性131I治療前后的輔助治療。⑥甲狀腺次全切除術后復發(fā)而不宜用131I治療者；第55頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五56七、治療（藥物治療）劑量與療程

長期治療分初始期、減量期及維持期，按病情輕重決定劑量。初治期：MTU或PTU300-450mg／d，至癥狀緩解或血TH恢復正常即可減量。需6-8周。

減量期：約2-4周減量一次，MTU或PTU每次減50-100mg，直至癥狀完全消失，體征明顯好轉再減至最小維持量。需3-4月維持期：MTU或PTU50-100mg／d，維持1．0—1.5年。療程中除非有較嚴重的反應，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。第56頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五57七、治療（藥物治療）副作用（1）粒細胞減少

白細胞低于C.3.0×109／L停藥（2）皮疹

2-3%的發(fā)生率?？捎每菇M織胺藥，不必停藥，如皮疹加重，應立即停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。（3）肝功損害黃疸、轉氨酶升高，嚴重時停藥（4）甲減第57頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五58第58頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五59七、治療（藥物治療）其他藥物（1）復方碘溶液：僅用于術前準備和甲狀腺危象。（2）B受體阻滯劑：用于改善甲亢初治期的癥狀。（３）甲狀腺片：用于治療過程中癥狀緩解，甲狀腺反而增大或突眼加重的患者，以穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸。

第59頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五60七、治療（藥物治療）復發(fā)與停藥復發(fā)：甲亢完全緩解，停藥半年后又有復發(fā)停藥指征：所需的藥物維持量小經治療后腫大的甲狀腺明顯縮小血T3、T4長期測定在正常范圍內T3抑制試驗及TRH興奮試驗轉為正常TSAb轉陰

第60頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五61七、治療（放射性治療）

三、放射性131I

治療機理：甲狀腺能高度攝取和濃集碘131I釋放出β射線，射程2mm。破壞甲狀腺濾泡上皮而減少TH分泌適應證①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大II°以上；②對ATD治療失敗或過敏；③甲亢手術后復發(fā)；④甲狀腺毒癥性心臟病或合并其他原因心臟病⑤甲亢合并白細胞、血小板或全血減少第61頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五62適應癥⑥老年甲亢⑦甲亢合并糖尿病⑧毒性多結節(jié)性甲狀腺腫⑨自主功能性甲狀腺結節(jié)合并甲亢第62頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五63相對適應癥青少年和兒童甲亢用ATD治療失敗，拒絕手術或有手術禁忌的甲亢合并肝腎等臟器損害Graves眼病禁忌癥：妊娠和哺乳期婦女第63頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五64七、治療（放射性治療）并發(fā)癥①甲狀腺功能減退，早期由于腺體破壞，后期由于自身免疫反應所致；②放射性甲狀腺炎，見于治療后7-10天，個別可誘發(fā)危象；③可能導致突眼惡化。第64頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五65七、治療（手術治療）四、手術治療甲狀腺次全切除術的治愈率可達95％以上，但可引起多種并發(fā)癥。適應證

①中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復發(fā)，或不愿長期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。第65頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五66七、治療（手術治療）禁忌證①伴嚴重Graves眼病；②有較嚴重心、肝、腎、肺等合并癥，不能耐受手術者；③妊娠早期(第3個月前)及晚期(第6個月后)；

第66頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五67七、治療（手術治療）并發(fā)癥創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染甲狀腺危象、喉上與喉返神經損傷、暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退突眼加劇

第67頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五68七、治療（其他治療）碘劑;作用機制抑制T4的釋放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)

抑制T4向T3的轉化適應證甲狀腺危象手術前準備甲亢患者應低碘飲食,否則甲亢不易控制第68頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五69七、治療（其他治療）β受體阻滯劑阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用抑制T4向T3的轉化（初期）有支氣管病變者用選擇性β受體阻滯劑心衰患者慎用第69頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五70七、治療（甲亢危象）去除誘因，積極治療甲亢是預防甲狀腺危象的關鍵，尤其是防治感染和充分的術前準備工作。一旦發(fā)生需積極搶救。（１）抑制TH合成首選PTU，首次劑量600mg，口服或胃管注入，繼而口服PTU200mg，每日3次。癥狀緩解后減至一般治療量。第70頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五71七、治療（甲亢危象）(2)抑制TH釋放服PTU后1-2h用復方碘口服溶液，首劑30—60滴，以后每6-8h5-10滴。(3)降低周圍組織對甲狀腺素的反應

可以加用普萘洛爾30-50mg，每6-8h口服一次，或1mg經稀釋后緩慢靜注，視需要可間歇給藥3—5次.第71頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五72七、治療（甲亢危象）(4)拮抗應激，氫化可的松100mg加入5％—10％葡萄糖鹽水中靜滴，每6—8h一次。（5）降低血TH濃度上述治療效果不滿意時，可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施降低血TH濃度。

(6)對癥支持治療

監(jiān)護心、腦、腎功能，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，補充熱量和多種維生素，降溫·、給氧、防治感染，積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。第72頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五73七、治療（浸潤性突眼）嚴重突眼不宜行甲狀腺次全切除術，慎用131I治療。(1)保護眼睛，防治結膜炎和角膜炎