關(guān)于泌尿系結(jié)石的治療進(jìn)展第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五概述:泌尿系統(tǒng)包括腎、輸尿管、膀胱和尿道。主要功能是排除機(jī)體中溶于水的代謝產(chǎn)物，同時(shí)還有非常重要的內(nèi)分泌功能。第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五病因病因十分復(fù)雜，至今仍不清。與全身代謝、泌尿系局部感染、環(huán)境和飲食因素密切相關(guān)。尿液含有多種成分，大體上可分為晶體和膠體物質(zhì)。晶體物質(zhì)包括草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂鐵、尿酸、尿酸鹽、黃嘌呤等膠體物質(zhì)主要指粘蛋白和粘多糖類。結(jié)石形成時(shí)一般先有一個(gè)核心，然后尿中晶體和膠體物質(zhì)圍繞這一核心沉積增大而成。細(xì)胞碎屑、血塊、壞死組織和細(xì)菌以及體外異物均可作為核心而形成結(jié)石。第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五病因目前認(rèn)為，泌尿系結(jié)石的成因主要與自然環(huán)境、遺傳因素、代謝異常（高尿鈣、高草酸尿等）、營養(yǎng)與飲食習(xí)慣（高動(dòng)物蛋白、高精制糖等）、泌尿系疾病，感染（引起組織壞死，尿素分解致PH改變）。某些疾病與用藥（甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，痛風(fēng)）第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五病因三者互為因果，促進(jìn)病變的發(fā)展，最終破壞腎組織，損害腎功能第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)（1）腹痛：，無梗阻時(shí)可不痛。若結(jié)石活動(dòng)突然阻塞可突發(fā)絞痛。多為陣發(fā)性絞痛，疼痛沿輸尿管放射，可向大腿內(nèi)側(cè)，會(huì)陰部放射。（2）血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的尿管，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的程度與損傷程度有關(guān)。第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)（3）膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞，臨床上出現(xiàn)高熱、腰疼。（4）其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水、腎功能不全，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。（5）感染：有尿頻，尿急，尿痛等膀胱刺激征。第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五一、泌尿系統(tǒng)大體解剖第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五正常的尿路造影圖像第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五尿路結(jié)石梗阻像：由此可知，解除梗阻，預(yù)防感染，保護(hù)腎功能是我們泌尿外科醫(yī)生的職責(zé)之一！很多梗阻原因是良性病變，毀了一個(gè)腎臟，即是一惡性后果。第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五二、腎臟結(jié)石治療體外沖擊波碎石（ESWL:Extracorporealshockwavelithetripsy）適應(yīng)癥：①腎功能正常或較好；②輸尿管通暢（否則新的石街形成）；③孤立腎視情況而定；第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五禁忌癥：①全身出血性疾??；②嚴(yán)重高血壓、心臟病及心律紊亂；③肺炎活動(dòng)期；④妊娠期，以避免X線或沖擊波對胎兒產(chǎn)生不良影響；⑤尿路感染期不易碎石，否則易致炎癥擴(kuò)散，甚至敗血癥；選擇抗生素控制感染后再行碎石。第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五ESWL前準(zhǔn)備：常規(guī)性檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、心電圖、KUB+IVP。碎石前一天晚上行腸道準(zhǔn)備，當(dāng)日上午禁食。常規(guī)在ESWL前30分肌注杜冷丁50毫克，術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的：有利于病人治療后立即下床活動(dòng)及結(jié)石排出。第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五操作：定位：B超、X線工作電壓及沖擊次數(shù)：治療工作電壓根據(jù)碎石機(jī)類型而定，公司的碎石機(jī)工作電壓為16-24KV為宜。我院碎石機(jī)工作電壓為12-18KV。轟擊(沖擊)總數(shù)不宜超過2500次.對小結(jié)石和孤立腎結(jié)石，應(yīng)適當(dāng)調(diào)低電壓和減少?zèng)_擊次數(shù)，盡量減少其對腎臟損害。復(fù)震：需間隔2周。第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)皮腎鏡技術(shù)

(percutaneousnephroscopy)自1955年以來，由于經(jīng)皮腎造瘺術(shù)（percutaneousnephrostoncy、PCN）的發(fā)展，并在此基礎(chǔ)上，當(dāng)今應(yīng)用經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)（percutaneousephrolithotripsy）。第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五（一）、概述：經(jīng)皮腎造瘺術(shù)（percutaneousnephrostoncy、PCN）的發(fā)展，上尿路梗阻性疾病的治療概念有了革命性的轉(zhuǎn)變，不再單純依靠開放手術(shù)來達(dá)到治療目的。PCN的基本操作程序?yàn)锽超或X線引導(dǎo)，穿刺、擴(kuò)張、置管的原則和方法完成。第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五（二）設(shè)計(jì)原理：了解腎臟血供及血管供應(yīng)分布，避免血管損傷。腎臟共有五枝血管供應(yīng)：尖段、上前段、中前段、下端及后段。后段是唯一經(jīng)過收集系統(tǒng)后方的血管，供應(yīng)腎上、下極間的后方區(qū)域，而下段則供應(yīng)腎下極。由于動(dòng)脈間缺乏側(cè)枝循環(huán)，因此腎臟凹緣側(cè)后1厘米處（Brodel切線）屬于相對無血管區(qū)，PCN經(jīng)此區(qū)穿刺可以避免節(jié)段血管的損傷。第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五穿刺點(diǎn)：PCN經(jīng)路一般是由第12肋與腋后線交界下側(cè)后方經(jīng)皮膚、后腹壁、腎實(shí)質(zhì)及擬定的腎盞進(jìn)入集合系統(tǒng)。由于腎臟的解剖位置關(guān)系，此經(jīng)路可避免胸膜、腹腔臟器、腎臟血管。第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前準(zhǔn)備麻醉與體位器械操作步驟手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥及處理第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)PercuranousnephrolithotomyPCNL第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五概述：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是通過PCN術(shù)所創(chuàng)設(shè)的通道，經(jīng)由X線熒光透視監(jiān)控或腎鏡直視下，借助取石或碎石器械達(dá)到去除結(jié)石，解除梗阻的一種技術(shù)和治療手段。第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五（一）、適應(yīng)癥1.直徑1厘米以下的孤立性結(jié)石，位于輕度積水的腎盞或擴(kuò)張的腎盞。2.較大的腎盂或鹿角性結(jié)石。3.體外沖擊波碎石后殘留結(jié)石或未被粉碎的結(jié)石。4.對孤立腎或馬蹄腎等結(jié)石，應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)者操作。第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五（二）、手術(shù)禁忌癥1.全身出血性疾病；2.急性感染或腎結(jié)核；3.極度肥胖或嚴(yán)重脊柱后凸畸形；4.高位腎伴有肝脾腫大；5.糖尿??；6.心臟?。?.安裝心臟起搏器者。第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五（三）、術(shù)前準(zhǔn)備1.常規(guī)檢查：心電圖、出凝血時(shí)間、肝腎功能等；2.術(shù)前X線（KUB+IVP）定位結(jié)石；3.預(yù)防應(yīng)用抗生素；4.配血（備血）。第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五（四）、需備器械1.具有影像加強(qiáng)及C臂的X線機(jī)；2.PCN器械；3.硬性和可彎性腎鏡；4.取石鉗；5.氣壓彈道碎石或鈥激光碎石。第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五（五）、通道設(shè)計(jì)穿刺經(jīng)路的設(shè)計(jì)，對PCNL術(shù)中很重要，根據(jù)結(jié)石的位置、大小、數(shù)目等情況的不同，穿刺經(jīng)路亦有相應(yīng)改變。一般遵循三個(gè)原則：①保持直接通道以便取石的最短經(jīng)路；②對于多發(fā)結(jié)石，應(yīng)取共同通道，以便經(jīng)路可以更易達(dá)到多個(gè)結(jié)石所處的不同部位；③必要時(shí)，創(chuàng)造第二通道以便取石。第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五1.取石的熒光透視技術(shù)第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五2.內(nèi)窺鏡取石技術(shù)①硬性腎鏡碎石取石術(shù)第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五②可彎性腎鏡碎石取石術(shù)第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五三、輸尿管結(jié)石治療1.術(shù)前X線定位片（KUB+IVP）腎功能正常2.硬膜外麻醉第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五3.治療方法①ESWL②輸尿管鏡氣壓彈道碎石③開放手術(shù)第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五四、膀胱結(jié)石（一）、適應(yīng)癥①結(jié)石直徑大于1.5厘米，出現(xiàn)排尿困難、尿痛、血尿等；②無尿道狹窄。第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五（二）、術(shù)前定位片第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五（三）、治療方法①膀胱鏡下大力碎石鉗碎石術(shù)第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五②氣壓彈道碎石術(shù)第41頁，共4