關(guān)于狼瘡性腎炎的中西醫(yī)診治策略第1頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五狼瘡性腎炎的中西醫(yī)診治策略病因與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)★

治療預(yù)后第2頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五概述

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。SLE的腎臟病變稱為狼瘡性腎炎(Lupusnephritis，LN)。

SLE伴有LN的病人占46％～80％，腎活檢病理檢查可達(dá)90%。LN有時(shí)是SLE的首發(fā)癥狀，兒童時(shí)期的LN病情比成人為重，治療如不及時(shí)、不完全，容易發(fā)展為腎功能衰竭。第3頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

一、病因與發(fā)病機(jī)理

（一）病因尚不清楚，有感染、遺傳、性激素、環(huán)境、免疫紊亂等學(xué)說。第4頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五一、病因與發(fā)病機(jī)理

1．免疫功能異常

（1）B細(xì)胞功能亢進(jìn)，產(chǎn)生多種自身抗體：

①抗核抗體,抗DNA核蛋白抗體,抗單鏈DNA抗體,

抗雙鏈DNA抗體,ENA及某些RNA抗體。

②抗細(xì)胞漿抗體

③抗球蛋白抗體④抗細(xì)胞膜抗體

⑤其它如抗甲狀腺球蛋白、平滑肌抗體尤其是抗DNA抗體與相應(yīng)抗原形成免疫復(fù)合物是導(dǎo)致腎損傷、腎炎的重要病因。（二）發(fā)病機(jī)理第5頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五一、病因與發(fā)病機(jī)理

（二）發(fā)病機(jī)理（2）Ts細(xì)胞功能下降，Ts誘導(dǎo)細(xì)胞功能缺陷，某些T細(xì)胞亞群對(duì)B細(xì)胞過度輔助，存在抗淋巴細(xì)胞抗體等。

第6頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

（3）NK細(xì)胞異常，對(duì)B細(xì)胞抗體的抑制作用喪失，輔助作用增強(qiáng)，細(xì)胞因子產(chǎn)生異常。IL-4、IL-6、γ-IF活性上升——使LN病程加速

α-IF——狼瘡綜合征IL-1，IL-6受體表達(dá)增高

IL-1——刺激腎小球系膜細(xì)胞增生

IL-6——系膜細(xì)胞自分泌因子前列腺素E2(PGE2)，超氧陰離子、血栓素B2、內(nèi)皮素等上升。

一、病因與發(fā)病機(jī)理

（二）發(fā)病機(jī)理第7頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理（4）自體耐受的喪失。SLE患者對(duì)自體組織的耐受性喪失，然后產(chǎn)生抗體。雄激素能提高自體耐受，降低自身免疫敏感性，雌激素則反之。

第8頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理免疫復(fù)合物引起腎損傷機(jī)制：

①循環(huán)免疫復(fù)合物②原位免疫復(fù)合物二者均可激活補(bǔ)體（經(jīng)典途徑為主、部分為旁路途徑），引起一系列炎癥反應(yīng)過程，導(dǎo)致局部組織細(xì)胞壞死，血管內(nèi)凝血，毛細(xì)血管通透性增加。第9頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理2．遺傳因素遺傳易感性基因在第6對(duì)染色體。

遺傳性免疫缺陷的易感人群——同卵雙胎、帶有抗原HLAB-16，HLA-BW15者。HLA分型證明，SLE患者HLAB8占33％，HLABW15占40％。

3．病毒感染病毒抗體滴度增高，皮膚、血管內(nèi)皮、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞等處見到病毒顆粒。第10頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理4．藥物

可誘發(fā)狼瘡。

機(jī)制：藥物與細(xì)胞核組蛋白結(jié)合后，與淋巴細(xì)胞作用形成自身免疫所致。常見藥物：異煙肼、苯妥英鈉、肼苯噠嗪、磺胺等。

藥物性狼瘡很少引起腎損害。5．日光照射

紫外線→DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體——抗原性增強(qiáng)——加重病情。第11頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

二、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病年齡與性別

女性多見(80％～95％),成人多于兒童，60％發(fā)生于15～40歲,兒童病人中以10～14歲最多見,5～10歲發(fā)病者約占1／3，嬰幼兒極少見。（二）腎損害表現(xiàn)

大部分發(fā)生于全身受累之后,約l/4以腎臟為首發(fā)表現(xiàn)，其中5%腎受累數(shù)年后才有全身系統(tǒng)受累表現(xiàn)。第12頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)

1．狼瘡性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：

狼瘡患者有下列任一項(xiàng)腎受累表現(xiàn)者即可診斷為LN。

（1）蛋白尿（＞0.15g／24h或＞4mg／kg／h）

（2）血尿（RBC＞5個(gè)/HPF離心尿）

（3）腎功能下降

（4）腎小管功能異常

（5）腎活檢異常第13頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)

2．臨床分型：

①單純性血尿和/或蛋白尿型(輕型)②急性腎炎型③腎病綜合征型④急進(jìn)性腎炎型⑤慢性腎炎型⑥腎小管間質(zhì)損害型

第14頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

（二）腎損害表現(xiàn)

3．病理分型

(1)腎小球病變

Ⅰ型：正常腎小球

a．光鏡、免疫熒光和電鏡均正常

b．光鏡正常,免疫熒光和(或)電鏡有少量沉積物

Ⅱ型：單純系膜病變

a．系膜區(qū)增寬和(或)輕度細(xì)胞增多

b．系膜細(xì)胞明顯增生

二、臨床表現(xiàn)第15頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)

3．病理分型

Ⅲ型：局灶節(jié)段增殖性腎小球腎炎

a．活動(dòng)性壞死性病變

b．活動(dòng)性和硬化性病變

c．硬化性病變IV型：彌漫增殖性腎小球腎炎

a.不伴節(jié)段性壞死性病變

b．伴節(jié)段性壞死性病變

c．伴節(jié)段性活動(dòng)性和硬化性病變

d．伴硬化性病變

第16頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

3．病理分型

V型：彌漫膜性腎小球腎炎

a．單純膜性腎小球腎炎

b．伴Ⅱ型（單純系膜）病變（a或b）

c．伴Ⅲ型(節(jié)段增生和／或硬化性）病變（a、b或c）

d．伴IV型（彌漫增生性）病變（a、b、c或d）

VI型：進(jìn)行性硬化性腎小球腎炎二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)

第17頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)

3．病理分型

(2)腎小管間質(zhì)病變

常見腎小管、腎間質(zhì)和小動(dòng)脈病變：腎小管上皮細(xì)胞變性、腎小管萎縮、腎間質(zhì)淋巴和單核細(xì)胞浸潤或纖維化、小動(dòng)脈壞死或硬化。

第18頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

3．病理分型

(3)活動(dòng)性與慢性病變的判斷

活動(dòng)性病變（AI）：

腎小球細(xì)胞增生毛細(xì)血管襻壞死蘇木素小體形成

細(xì)胞核碎裂中性白細(xì)胞浸潤“白金耳”及微血栓形成細(xì)胞性新月體形成

腎間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤、小動(dòng)脈纖維素樣壞死。二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)

第19頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

3．病理分型

腎小球慢性病變（CI）

硬化

陳舊的球囊粘連

纖維性新月體形成

腎間質(zhì)纖維化

小動(dòng)脈硬化二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)

第20頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)

3．病理分型

免疫病理：滿堂亮——多種Ig和補(bǔ)體呈多部位沉積。C1q或C4（經(jīng)典激活途徑）更有意義。電鏡：電子致密物多部位沉積?；顒?dòng)性病變——內(nèi)皮下大塊電子致密物沉積。非活動(dòng)性病變——單純上皮下或系膜區(qū)電子致密物沉積。

第21頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五二、臨床表現(xiàn)

（三）狼瘡腎炎的全身表現(xiàn)

1．皮膚、粘膜

2．關(guān)節(jié)、肌肉

3．漿膜

4．心臟

5．肺

6．消化系統(tǒng)

7．神經(jīng)系統(tǒng)

8．淋巴結(jié)

9．血液系統(tǒng)第22頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五三、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）抗核抗體譜

1．抗核抗體

95%陽性,效價(jià)與病情活動(dòng)程度不一定平行。

2．抗dsDNA抗體

診斷特異性，效價(jià)隨病情緩解下降。

3．抗Sm抗體

標(biāo)記性抗體，陽性率20%～30%，與病情活動(dòng)無關(guān)。

4．其他

抗nRNP、抗rRNP，抗SSA、抗SSB、抗組蛋白、抗PCNA等也可陽性?？菇M蛋白抗體效價(jià)與病情活動(dòng)性相關(guān)。

第23頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

（二）抗磷脂抗體

ACL、LAC及β2-GP1抗體等，

與SLE的許多并發(fā)癥相關(guān)。（三）補(bǔ)體

CH50、C3含量下降；補(bǔ)體分解物C3a、

C5a增加。與病情活動(dòng)有關(guān)。（四）其他

ESR增快

可溶性IL-2受體水平增高白細(xì)胞或血小板減少、貧血蛋白尿、血尿、管型尿等腦脊液壓力增高、蛋白和白細(xì)胞增多。三、實(shí)驗(yàn)室檢查第24頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

MMP3診斷狼瘡腎：機(jī)體內(nèi)的膠原和蛋白多糖主要由基質(zhì)金屬蛋白酶(matrimetalloproteinas，MMP)所水解。這種酶有多種異構(gòu)體，其中MMP3又稱間質(zhì)溶酶(stromelysin)主要分解蛋白多糖，使蛋白多糖裂解而失去其功能。

血清MMP3水平增高的SLE患者在半年后往往出現(xiàn)狼瘡腎的臨床表現(xiàn)。提示檢測血清中的MMP3水平是診斷狼瘡腎的一個(gè)較好的指標(biāo)。三、實(shí)驗(yàn)室檢查第25頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

四、SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）臨床

1.

蝶形紅斑或盤狀紅斑

2.

無畸形的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛

3.

脫發(fā)

4.

雷諾現(xiàn)象和(或)血管炎

5.

口腔粘膜潰瘍

6．漿膜炎、胸膜炎

7．光過敏

8．神經(jīng)精神癥狀第26頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五四、SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

（二）實(shí)驗(yàn)檢查

1．血沉增快

2．白細(xì)胞<4×109/L和(或)

血小板<8×109/L和(或)溶血性貧血

3．蛋白尿持續(xù)(+)或以上和(或)管型尿

4．高球蛋白血癥

5．LE細(xì)胞陽性

6．抗核抗體陽性

符合以上臨床和實(shí)驗(yàn)檢查6項(xiàng)者可確診。

第27頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五四、SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：

如不足6項(xiàng)可做以下檢查：

1．抗DNA抗體陽性

2．低補(bǔ)體血癥和(或)循環(huán)免疫復(fù)合物陽性

3．狼瘡帶試驗(yàn)陽性

4．腎活組織檢查陽性

5．抗Sm抗體陽性

6.抗LAC（IgG型或IgM型）陽性或ACL陽性

滿6項(xiàng)者可確診。第28頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五四、SLE診斷下列幾點(diǎn)常提示病變持續(xù)活動(dòng)：①明顯血尿；②急進(jìn)性腎功能減退；③抗ds-DNA抗體滴度進(jìn)行性升高或C3進(jìn)行性降低；④腎活檢示腎臟活動(dòng)性病理改變；⑤有壞死性血管炎表現(xiàn)。第29頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

五、治療

分級(jí)治療及個(gè)體化治療。

LN治療進(jìn)展——根據(jù)腎臟組織病理學(xué)類型治療，聯(lián)合使用免疫抑制劑。

治療原則：

1）積極控制狼瘡活動(dòng)；

2）積極改善和阻止腎臟損害；

3）堅(jiān)持長期、正規(guī)治療，盡可能減少藥物副作用，加強(qiáng)隨訪。第30頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五五、治療（一）一般對(duì)癥治療：

極期臥床休息，注意營養(yǎng)，避免日曬，積極防治感染，避免使用青霉素、磺胺類藥物（二）根據(jù)臨床分型治療：

1．單純血尿和／或蛋白尿者，可參照病理Ⅱ型或Ⅲ型給予治療；

2．表現(xiàn)為急性腎炎、腎病綜合征者，可參照病理Ⅲ型、IV型或V型治療；

3．急進(jìn)性腎炎首先給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊，而后參照病理IV型治療。

第31頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療

1．I型、Ⅱ型：按SLE常規(guī)治療;當(dāng)尿蛋白＞1g／d時(shí),給予強(qiáng)的松治療,按臨床活動(dòng)程度調(diào)整劑量和療程。

2．Ⅲ型、IV型：強(qiáng)的松十免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。

3．V型：強(qiáng)的松1～1.5mg／kg.d，逐漸減量至10mg／d，維持1～2年。增殖明顯者按病理Ⅲ型、IV型治療。

4．VI型：具有明顯腎功能不全者，予以腎替代治療；如果同時(shí)伴有活動(dòng)性病變，仍應(yīng)給予強(qiáng)的松和免疫抑制劑治療。第32頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

（1）腎上腺皮質(zhì)激素

①強(qiáng)的松：

②甲基強(qiáng)的松龍沖擊：適應(yīng)癥：暴發(fā)性狼瘡、急進(jìn)性狼瘡腎炎、大量心包積液、狼瘡腦病、血管炎、嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞或血小板明顯減少，抗dsDNA抗體效價(jià)較高，補(bǔ)體明顯下降等危重患者。五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療第33頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療

（1）腎上腺皮質(zhì)激素

激素用量應(yīng)根據(jù)腎臟病理學(xué)分型而定。

A．無LN臨床表現(xiàn)，尿檢查正?！p度異常者，腎活檢呈Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型病變者，可密切追蹤病情變化,無需免疫抑制劑治療；

有腎外SLE活動(dòng)表現(xiàn)者——小劑量強(qiáng)的松(20～40mg/d)。

第34頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療

（1）腎上腺皮質(zhì)激素

B．活動(dòng)性SLE伴腎炎綜合征+病理改變呈Ⅳ型、嚴(yán)重Ⅲ型或Ⅴ型c、d者強(qiáng)的松量加至40～60mg/d+細(xì)胞毒類藥物。

C．活動(dòng)性LN，伴腎功能進(jìn)行性惡化者

MP沖擊(15～30mg/kg×3天)→口服強(qiáng)的松

60mg/d+環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。如MP沖擊不能控制病情，可試用血漿置換、環(huán)孢菌素A等治療。第35頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

（2）免疫抑制劑①環(huán)磷酰胺（CTX）：

（1）劑量750mg／M2／次，每月一次，共6次；繼之為每2～3月一次，至完全緩解1年，但不超過3年。

（2）劑量8～10mg／kg／次，每2周連用二次，總劑量達(dá)到150mg／kg時(shí)逐漸減為每3月連用2次，至完全緩解，再鞏固1年，此期間內(nèi)每半年連用2次。無沖擊條件者亦可給予口服CTX或其它免疫抑制劑。

五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療第36頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療

但CTX沖擊并非始終有效，且有嚴(yán)重的副作用。性腺抑制

感染

腫瘤

致命性機(jī)會(huì)致病菌感染、低白細(xì)胞危象

常規(guī)的CTX沖擊治療中，心、肺和骨髓毒性較為罕見。

第37頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

②環(huán)孢菌素A(CsA)：

起始劑量：4～5mg/kg.d，分2—3次口服，顯效6周后據(jù)病情緩慢減量至2～3mg/kg.d或停藥，療程3～6個(gè)月。

藥理作用：選擇性作用于Th，并可間接抑制B淋巴細(xì)胞，減少抗體生成。

優(yōu)點(diǎn)：作用可靠，無骨髓抑制等副作用；

缺點(diǎn)：腎功能損害。五、治療（三）根據(jù)病理分型治療第38頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五（三）根據(jù)病理分型治療③硫唑嘌呤（Aza）

劑量:口服2～3mg/kg.d,可連服數(shù)月。

藥理作用:巰嘌呤(6－MP)的衍生物→巰嘌呤而起作用。

抑制DNA合成、淋巴細(xì)胞增殖、阻止抗原敏感淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為免疫母細(xì)胞，產(chǎn)生免疫抑制作用。對(duì)T—C抑制作用較強(qiáng)，較小劑量即可；大劑量才可抑制B細(xì)胞功能；對(duì)慢性腎炎及腎病綜合征，療效不及環(huán)磷酰胺；不作為首選藥物，單用皮質(zhì)激素不能控制時(shí)才使用；

Aza比單獨(dú)使用強(qiáng)的松稍顯長處；

Aza適用于病情相對(duì)較輕的LN患者。

五、治療第39頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

五、治療

（3）抗凝治療、抗血小板凝聚及纖溶藥物①抗凝治療：血漿白蛋白低于20g/L→血栓栓塞癥。肝素：100u/kg+10%GS250ml靜脈點(diǎn)滴,4-6周后改為口服華法令2-4mg/d,根據(jù)凝血時(shí)間及PT調(diào)整治療劑量。

肝素：抗凝——改善腎小球微循環(huán)

對(duì)抗ADH——利尿

補(bǔ)充腎小球基底膜負(fù)電荷——減少蛋白漏出。第40頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療②促纖溶藥：血栓初期用，不作預(yù)防用藥.

尿激酶：2～6u+10%GS250ml靜滴，qd×14d，對(duì)腎病改善率約60%左右。

蝮蛇抗酸酶：0.01u/kg+10%GS100ml靜滴，qd，適用于高凝狀態(tài)有FIB明顯增高者。③血小板解聚藥：潘生?。阂种蒲“寰奂?，防止血栓形成，減少蛋白尿。劑量4～7mg/kg.d。第41頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹1．間斷靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法：首選使用方法。

誘導(dǎo)治療—最初的強(qiáng)化細(xì)胞毒藥物治療；

序貫治療—CTX誘導(dǎo)腎臟病變緩解后更換不同的藥物維持。

（1）誘導(dǎo)期的強(qiáng)化免疫治療

①雙沖療法：甲基強(qiáng)的松龍(MP)和CTX聯(lián)合沖擊

更易于LN的緩解。第42頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹②超大劑量CTX聯(lián)合或不聯(lián)合干細(xì)胞移植

超大劑量的CTX——50mg/kg.d，使用4天

超大劑量CTX沖擊＋自體干細(xì)胞回輸——是目前最強(qiáng)效的免疫抑制誘導(dǎo)治療。

超大劑量CTX完全抑制免疫系統(tǒng)后，給予粒細(xì)胞集落刺激因子(無需干細(xì)胞補(bǔ)救)。

自體干細(xì)胞對(duì)CTX具有耐藥性。避免了回輸含有自體反應(yīng)性淋巴干細(xì)胞的危險(xiǎn)，其成本是干細(xì)胞移植的1/3。

第43頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹③激素+霉酚酸酯(MMF)

劑量：目前尚無規(guī)范用藥。

初始劑量：1.5g/d（0.75～2.0/d），分次口服，維持3個(gè)月；

維持劑量：1.0g/d，分兩次口服，維持6～9個(gè)月。第44頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

MMF是IM-PDH非競爭性、選擇性和可逆性的抑制劑→霉酚酸(MPA)

特點(diǎn)：選擇性作用于淋巴細(xì)胞，無肝和骨髓毒性減少細(xì)胞浸潤

減少免疫復(fù)合物沉積

逆轉(zhuǎn)血管病變的作用顯著強(qiáng)于CTX

強(qiáng)烈抑制細(xì)胞粘附分子的合成、表達(dá)，抗炎作用較強(qiáng)

不良反應(yīng)：白細(xì)胞減低、惡心、嘔吐、腹瀉、單純皰疹、口炎、肺炎、脫發(fā)、胰腺炎等。五、治療（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹第45頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

④氟達(dá)拉濱（Fludarabine）+CTX沖擊

鹵代腺苷類似物，作用于含脫氧胞苷激酶水平較高(藥物激活所必需的酶)的淋巴細(xì)胞。

引起淋巴細(xì)胞凋亡

加強(qiáng)或維持CTX的治療效果

減少CTX的累積劑量，降低CTX的毒副作用。

治療方案：CTX沖擊(0.5mg/m2，每月一次)+氟達(dá)拉濱(每個(gè)月30mg/m2.d沖擊3天)治療3個(gè)月。嚴(yán)密監(jiān)測骨髓抑制情況。五、治療（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹第46頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹（2）序貫治療方案①CTX誘導(dǎo)—MMF或Aza維持

誘導(dǎo)——每月一次CTX沖擊(0.5～1.0g/m2，4～7次)——90%患者緩解

維持——每3個(gè)月CTX沖擊或Aza(0.5～4mg/kg.d)

或MMF(500～3000mg/d)

第47頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹②CTX誘導(dǎo)一硫唑嘌呤維持

●強(qiáng)的松及口服CTX(26.8±2.8)周→小劑量強(qiáng)的松+Aza維持治療。該組中94%的患者完全緩解或部分緩解，而20%的患者LN復(fù)發(fā)。

●CTX沖擊——3個(gè)月CTX沖擊加21個(gè)月Aza（2年療程）

兩者未發(fā)現(xiàn)療效和副反應(yīng)方面的顯著差異。

第48頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹（3）其它的免疫抑制治療

CsA、Aza。

（4）試驗(yàn)性治療策略

協(xié)同刺激因子阻斷劑。

（5）其它試驗(yàn)性的治療方法一種補(bǔ)體C5成分特異性的單克隆抗體，能阻止C5分裂、C5a(一種潛在的過敏毒素和趨化因子)以及終末補(bǔ)體復(fù)合物——C5b-9的形成。第49頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五五、治療

（五）Ⅴ型LN的治療

激素用于控制腎外癥狀（如發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)癥狀）?？刂频鞍啄蛐Ч患?，CTX或CsA治療蛋白尿更易緩解。膜性腎病伴腎病水平蛋白尿：強(qiáng)的松1～2mg/kg,qod×2月→3～4個(gè)月減量至0.5g/kg

可選附加方案：CsA≤5mg/kg.d；

CTX沖擊≤1g/M2每1～3月膜性腎病伴增生性病變：參照增生性狼瘡腎的治療第50頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

五、治療

綜上所述，

●最強(qiáng)效的免疫抑制治療

超大劑量CTX聯(lián)合/不聯(lián)合干細(xì)胞回輸

●序貫治療

可通過更替多種藥物（CTX、MMF等）來降低長期治療的腎毒性

●增生性狼瘡腎

MP與CTX聯(lián)合沖擊比單獨(dú)用CTX沖擊有效第51頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五五、治療

強(qiáng)力寧：強(qiáng)力寧是由甘草酸單胺、L-半胱氨酸和甘氨酸配制成的，藥理作用：抗炎、抗凝、抗過敏、抗病毒、抑制抗原抗體反應(yīng)、抗纖維化等。強(qiáng)力寧可減少腎小球上皮下免疫復(fù)合物的沉積，減輕蛋白尿，改善血脂及血液流變學(xué)，同時(shí)強(qiáng)力寧有護(hù)肝作用，可減輕CTX及激素對(duì)肝臟的毒性。

常用劑量：強(qiáng)力寧100ml+低分子右旋糖酐500ml靜滴，隔日1次×3個(gè)月。

第52頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

●Ⅴ型LN采用CsA治療有較好的效果。

●協(xié)同刺激因子阻斷劑等新療法的出現(xiàn)，給LN的治療提供全新的思路，對(duì)改善LN的預(yù)后將展示廣闊的應(yīng)用前景。

●評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)

/效果比率：藥物毒性作用

/控制病情活動(dòng)，尋求最適宜的藥物和劑量。五、治療第53頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療

外因：毒邪侵入。內(nèi)因：正氣不足，陰陽氣血失調(diào)。陰虛、氣陰兩虛、脾腎兩虛，中、后期出現(xiàn)開闔不利，水液停聚而為水腫。邪內(nèi)蘊(yùn)于臟腑經(jīng)絡(luò)，血脈凝滯，致成瘀熱。病理改變：關(guān)鍵——本虛標(biāo)實(shí)，瘀血阻滯。治療上應(yīng)抓住虛、瘀、熱、毒，以急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則。臨床中尚無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。第54頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

1.辨證論治（1）熱毒熾盛型：發(fā)熱，面部紅斑色澤鮮紅，煩躁喜冷飲，關(guān)節(jié)疼痛，伴或不伴有浮腫，或血尿，腰痛。清熱解毒，涼血散瘀。清瘟敗毒飲合知柏地黃丸加減。

本型多見于LN的活動(dòng)期。熱毒熾盛是發(fā)病過程中在誘因的作用下而出現(xiàn)的一種標(biāo)證，病本仍為陰虛，且熱毒熾盛多耗傷陰津，故治療中除清熱解毒，涼血散瘀外，應(yīng)加入滋陰降火之品。五、治療

（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療第55頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五五、治療

（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（2）肝腎陰虛型：面部紅斑色澤不鮮，頭暈?zāi)垦?，爪甲、毛發(fā)枯榮，急躁易怒，五心煩熱，潮熱盜汗，口干咽燥，持續(xù)低熱，尿短赤。治法滋補(bǔ)肝腎。知柏地黃丸加減。

（3）氣陰兩虛型：體倦乏力，自汗盜汗，頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，浮腫或血尿。治法益氣滋陰。四君子湯合六味地黃湯加減。第56頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五五、治療

（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（4）脾腎陽虛型：兩顴紅斑色暗，面色不華，頭目眩暈，氣短懶言，食少便溏，腰膝酸軟，肢體浮腫。治法溫補(bǔ)脾腎、淡滲利水。真武湯加減。

(3)．(4)型多見于腎病綜合征型。

第57頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

CTX沖擊療法時(shí)：養(yǎng)血補(bǔ)氣；防治減少白細(xì)胞的副作用。

滋養(yǎng)腎陰：滋陰降火，減輕大劑量激素引起的陰虛火旺證；

溫陽補(bǔ)腎：促使分泌以減輕激素撤減綜合征，減少撤藥后反跳現(xiàn)象，并有助于鞏固療效。

活血化瘀藥：當(dāng)歸、丹參、益母草、川芎、赤芍、桃仁、紅花等。五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療第58頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

LN患兒其他系統(tǒng)損傷:

貧血、白細(xì)胞、血小板減少者：可加入制首烏、當(dāng)歸、山萸肉、女貞子、黃芪、白術(shù)、阿膠等。

發(fā)熱者：可加入生石膏、知母、羚羊角、牛黃——抑制體溫中樞降低體溫。

地骨皮有較強(qiáng)的退低熱作用。五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療第59頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

心肌損害者：生脈飲口服液。

伴有關(guān)節(jié)癥狀者：應(yīng)選用性涼、性平，味不太苦，無毒副作用，久服不傷胃的藥物。

獨(dú)活含有補(bǔ)骨脂素衍生物，能使人發(fā)生光敏感，故不宜用于紅斑狼瘡患者。青風(fēng)藤、秦艽治療關(guān)節(jié)痛有很好療效，但因性味苦寒，三藥均有明顯的消化道副作用。五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療第60頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

狼瘡腦損害者：天麻、鉤藤、羚羊角、蜈蚣、全蝎、白僵蠶、石菖蒲等——鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痙、抗癲癇作用。

黃芪：增進(jìn)體液免疫。大劑量應(yīng)用可引起狼瘡活動(dòng)。需與養(yǎng)陰清熱藥同用。

中藥配合激素治療，有減少激素副作用，改善自覺癥狀，調(diào)整機(jī)體免疫功能的優(yōu)點(diǎn)，并減輕病人懼怕長期應(yīng)用激素的心理因素?？勺鳛槠渌委煼椒ㄈ〉茂熜Ш箝L期維持鞏固方法或無效者的替代治療方法。五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療第61頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

2．中成藥（1）．雷公藤多甙片：