附件4

中醫(yī)醫(yī)術(shù)踏奪冬長入賃

（多年安踐入賃）

申旅材抖．匯總

吐名：

申尨掄：

-1-

中醫(yī)匡術(shù)踏奪冬長人賃（多年宏踐／、賃）

色師澆格老佐申誄孛

姓名性別

出生年月民族

照片

文化程度政治面貌

健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)

工作單位

冢庭地址

通訊地址

郵編聯(lián)系電話

戶籍所在地身份證號碼

醫(yī)術(shù)實踐地點醫(yī)術(shù)實踐時間年月至年月

近五年

醫(yī)術(shù)專長

服務(wù)人數(shù)

學(xué)習(xí)途徑自學(xué)口家傳D跟師O自創(chuàng)O

醫(yī)術(shù)消源

個人學(xué)習(xí)

經(jīng)歷

-2-

醫(yī)術(shù)實踐

經(jīng)歷

醫(yī)術(shù)專長

綜述

回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐資料5例（需提供患老真實姓名、住址、電話，以附件形式附后）

本人承諾所填報信息全部真實準(zhǔn)確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。

-3-

本人簽字：

日期：年月日

姓名性別

職稱民族

推

薦專業(yè)聯(lián)系電話

醫(yī)

師

身份證號碼

基

本醫(yī)師資格證書

情編碼

況

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書

編碼

工作單位

推

薦

醫(yī)

師

意

見

-4-

本人承諾推薦內(nèi)容真實準(zhǔn)確。

推薦醫(yī)師答字：

年月日

姓名性別

職稱民族

推

薦專業(yè)聯(lián)系電話

醫(yī)

師

身份證號碼

基

本醫(yī)師資格證書

情編碼

況

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書

編碼

工作單位

推

薦

醫(yī)

師

意

見

-5-

本人承諾推薦內(nèi)容真實準(zhǔn)確。

推薦醫(yī)師簽字：

年月日

（初審意見）

縣級中醫(yī)藥主審核人簽字

管部門意見

單位負(fù)貴人簽字

（單位公章）

年月日

（復(fù)審意見）

地市級中醫(yī)藥審核人答字

主管部門意見

單位負(fù)責(zé)人簽字

（單位公章）

年月日

（審核意見）

省級中醫(yī)藥主

管部門意見

審核人簽字

-6-

單位負(fù)責(zé)人簽字

（單位公章）

年月日

伍懸優(yōu)0月

l．本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實踐人員）申請參加醫(yī)

師資格考核時使用。

2．一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正

清楚。

3.第1—2頁由申請人填寫，第3-4頁由推薦醫(yī)師填寫，第5頁

由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。

4．表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

5．照片應(yīng)為申請人近期二寸免冠白底照片。

6．文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學(xué)歷。

7.工作單位：沒有工作單位者，填“無”。

8.醫(yī)術(shù)實踐地點：應(yīng)具體到XX?。▍^(qū)、市）XX市（地、州、盟）

XX縣（區(qū)、旗）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。

9.醫(yī)術(shù)專長：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證

范圍。治療病證參照中醫(yī)疾病名稱與分類代碼表。

10．近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。

11.醫(yī)術(shù)淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承脈絡(luò)、

家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻(xiàn)等。

12.個人學(xué)習(xí)經(jīng)歷：包括文化學(xué)習(xí)和醫(yī)術(shù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷。

13.醫(yī)術(shù)專長綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點描述、適應(yīng)癥或

-7-

適用范圍、安全性及有效性的說明等。

14.推薦醫(yī)師基本情況：需附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)

證書復(fù)印件。

15.推薦醫(yī)師意見：包括被推薦人姓名、醫(yī)術(shù)專長和推薦理由等。

-8-

申諱入身份記復(fù)印岱

(.Z2:反而A4復(fù)印后翠句此處）

-9-

＠脛性中醫(yī)醫(yī)術(shù)宏踐燒抖孕本（名g志

序號姓名性別年齡聯(lián)系電話所患疾病工作單位或住址

1

2

3

4

5

注：此表可由考核申報者自行填寫，應(yīng)確保資料真實可性，資料審查期間

中醫(yī)藥主管部門將對提供信息進行核實。

-10-

＠脛性中色醫(yī)術(shù)宏踐澆抖5倒

(A4祗丈_J.登捏后翠句此處）

-11-

推薦醫(yī)師承諾書

本人承諾：

一、本人現(xiàn)從事專業(yè)，對（申請者姓名）

的專業(yè)特長及五年期以上的中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐活動（或連續(xù)跟師學(xué)

習(xí)）有深入了解，推薦其申請中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考

核，建議考核專長為：

(XX技術(shù)治療XX疾?。?/p>

二、對《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理暫行

辦法》第三十六條“推薦中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員的中醫(yī)醫(yī)師、以

師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)的醫(yī)術(shù)確有專長人員的指導(dǎo)老師，違反本辦法

有關(guān)規(guī)定，在推薦中弄虛作假、徇私舞弊的，由縣級以上中醫(yī)藥

主管部門依法責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重

的，吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事貴任?！?/p>

有充分的了解。

三、以上情況屬實，如有虛假或違反相關(guān)規(guī)定，愿承擔(dān)由此

造成的后果。

推薦醫(yī)師：（簽名并按手?。?/p>

年月

日

-12-

推薦醫(yī)師承諾書

本人承諾：

一、本人現(xiàn)從事專業(yè)，對（申請者姓名）

的專業(yè)特長及五年期以上的中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐活動（或連續(xù)跟師學(xué)

習(xí)）有深入了解，推薦其申請中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考

核，建議考核專長為：

(XX技術(shù)治療XX疾?。?。

二、對《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理暫行

辦法》第三十六條“推薦中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員的中醫(yī)醫(yī)師、以

師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)的醫(yī)術(shù)確有專長人員的指導(dǎo)老師，違反本辦法

有關(guān)規(guī)定，在推薦中弄虛作假、徇私舞弊的，由縣級以上中醫(yī)藥

主管部門依法責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重

的，吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！?/p>

有充分的了解。

三、以上情況屬實，如有虛假或違反相關(guān)規(guī)定，愿承擔(dān)由此

造成的后果。

推薦醫(yī)師：（簽名并按手?。?/p>

年月

日

-13-

瓜桔醫(yī)師色師燒格記＃、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證＃復(fù)印岱

(A4祗復(fù)印后翠句此處）

-14-

徒夠記的色術(shù)冬長給右療垃豹和并燒抖

(A4祗復(fù)印后輩句此處）

-15-

色術(shù)媯·冷豹和并記的材抖

(A4妖復(fù)印后皋句此處）

-16-

現(xiàn)場辨識中藥申報表

申請考核人：（簽字并按手?。?/p>

常用方劑

1

常用藥物

常用方劑

2

常用藥物

常用方劑

3

常用藥物

常用方劑

4

常用藥物

常用方劑

5

常用藥物

常用方劑共方

匯

是否使用中藥口否，口是。

總

如有，常用藥物味，填入常用藥物表，以備現(xiàn)場辨識考核和執(zhí)業(yè)監(jiān)督

檢查使用。

-17-

是否有毒性藥物口否，口是。

如有，填入有毒藥物表，以備專家了解考核和執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查使用。

（一）常用藥物表

序中藥序中藥序中藥序中藥中藥

序號

號名稱號名稱號名稱號名稱名稱

12345

678910

1112131415

1617181920

2122232425

2627282930

3132333435

3637383940

4142434445

4647484950

5152535455

5657585960

6162636465

6667686970

7172737475

7677787980

8182838485

8687888990

9192939495

96979899100

（二）毒性藥物表

序中藥序中藥序中藥序中藥序中藥

號名稱號名稱號名稱號名稱號名稱

12345

678910

-18-

I::II::II::II::II::I

-19-

從事中色醫(yī)術(shù)安踐沿劫渴五年證的懸

(1)縣級中醫(yī)藥主管部門證明

證明內(nèi)容：

聯(lián)系人：聯(lián)系方式：（蓋章）

年月日

(2)所在居委會、村委會證明

證明內(nèi)容：

聯(lián)系人：聯(lián)系方式：（蓋章）

年月日

注：（1)和(2)可任選一項或兩項均提供，證明內(nèi)容主要包括考生從事

中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐活動時間、擅長治療病證、既往醫(yī)療行為安全情況及療效等。

-20-

中醫(yī)醫(yī)術(shù)踏右冬長入賃（涇多年安踐）

患老瓬桔記的懸(10-1)

姓名性別

患年齡聯(lián)系電話

者

基

身份證號碼

本

情

況工作單位

就診時間所患疾病

1、入鄉(xiāng)

療

經(jīng)

過

￥么

I口

療

效

果

,串.,,、本人承諾所填報信息全部真實準(zhǔn)確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。

者患者答字并按手印：

承

諾日期：年月日

注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。

-21-

中醫(yī)醫(yī)術(shù)茄奪冬長入賃（涇多年安踐）

患老瓜桔記的孛(10-2)

姓名性別

,串u,、

年齡聯(lián)系電話

者

基

身份證號碼

本

情

況工作單位

就診時間所患疾病

1、入鄉(xiāng)

療

經(jīng)

過

￥乙

／仁

療

效

果

,串L、本人承諾所填報信息全部真實準(zhǔn)確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。

者患者簽字并按手?。?/p>

承

諾日期：年月日

注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。

-22-

中醫(yī)醫(yī)術(shù)茄奪冬長入賃（涇多年安踐）

患老瓜衿證的懸(10-3)

姓名性別

,串u,、

年齡聯(lián)系電話

者

基

身份證號碼

本

情

況工作單位

就診時間所患疾病

1、入鄉(xiāng)

療

經(jīng)

過

￥乙

／仁

療

效

果

,串L、本人承諾所填報信息全部真實準(zhǔn)確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。

者患者簽字并按手印：

承

諾日期：年月日

注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。

-23-

中醫(yī)醫(yī)術(shù)茄奪冬長入賃（涇多年安踐）

患老瓜棧邁0f)孛(10-4)

姓名性別

,串u,、

年齡聯(lián)系電話

者

基

身份證號碼

本

情

況工作單位

就診時間所患疾病

1、入鄉(xiāng)

療

經(jīng)

過

￥乙

／仁

療

效

果

,串L、本人承諾所填報信息全部真實準(zhǔn)確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。

者患者簽字并按手?。?/p>

承

諾日期：年月日

注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。

-24-

中醫(yī)醫(yī)術(shù)茄奪冬長入賃（涇多年安踐）

患老瓜棧社0f)孛(10-5)

姓名性別

,串u,、

年齡聯(lián)系電話

者

基

身份證號碼

本

情

況工作單位

就診時間所患疾病

1、入鄉(xiāng)

療

經(jīng)

過

￥乙

／仁

療

效

果

,串L、本人承諾所填報信息全部真實準(zhǔn)確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。

者患者簽字并按手?。?/p>

承

諾日期：年月日

注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。

-25-

中醫(yī)醫(yī)術(shù)茄奪冬長入賃（涇多年安踐）

患老瓜衿證的懸(10-6)

姓名性別

,串u,、

年齡聯(lián)系電話

者

基

身份證號碼

本

情

況工作單位

就診時間所患疾病

1、入鄉(xiāng)

療

經(jīng)

過

￥乙

／仁

療

效

果

,串L、本人承諾所填報信息全部真實準(zhǔn)確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。

者患者簽字并按手印：

承

諾日期：年月日

注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。

-26-

中醫(yī)醫(yī)術(shù)茄奪冬長入賃（涇多年安踐）

患老瓜棧邁0f)孛(10-7)

姓名性別

,串u,、

年齡聯(lián)系電話

者

基

身份證號碼

本

情

況工作單位

就診時間所患疾病

1、入鄉(xiāng)

療

經(jīng)

過

￥乙

／仁

療

效

果

,串L、本人承諾所填報信息全部真實準(zhǔn)確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。

者患者簽字并按手?。?/p>

承

諾日期：年月日

注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。

-27-

中醫(yī)醫(yī)術(shù)茄奪冬長入賃（涇多年安踐）

患老瓜衿證的懸(10-8)

姓名性別

,串u,、

年齡聯(lián)系電話

者

基

身份證號碼

本

情

況工作單位

就診時間所患疾病

1、入鄉(xiāng)

療

經(jīng)

過

￥乙

／仁

療

效

果

,串L、本人承諾所填報信息全部真實準(zhǔn)確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。

者患者簽字并按手?。?/p>

承

諾日期：年月日

注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。

-28-

中醫(yī)醫(yī)術(shù)茄奪冬長入賃（涇多年安踐）

患老瓜棧記的懸(10-9)

姓名性別

,串u,、

年齡聯(lián)系電話

者

基

身份證號碼

本

情

況工作單位

就診時間所患疾病

1、入鄉(xiāng)

療

經(jīng)

過

￥乙

／仁

療

效

果

,串L、本人承諾所填報信息全部真實準(zhǔn)確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。

者患者簽字并按手印：

承

諾日期：年月日

注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。

-29-

中醫(yī)醫(yī)術(shù)茄奪冬長入賃（涇多年安踐）

患老旅桔記0f)孛(10-10)

姓名性別

,串u,、

年齡聯(lián)系電話

者

基

身份證號碼

本

情

況工作單位

就診時間所患疾病

1、入鄉(xiāng)

療

經(jīng)

過

￥乙

／仁

療

效

果

,串L、本人承諾所填報信息全部真實準(zhǔn)確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。

者患者簽字并按手?。?/p>

承

諾日期：年月日

注：患者與被推薦人有近親屬或利窖關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。

-30-

現(xiàn)場辨識中藥申報表

申請考核人：（簽字并按手印）

常用方劑

1

常用藥物

常用方劑

2

常用藥物

常用方劑

3

常用藥物

常用方劑

4

常用藥物

常用方劑

5

常用藥物

常用方劑共方

匯

是否使用中藥口否，口是。

總

如有，常用藥物味，填入常用藥物表，以備現(xiàn)場辨識考核和執(zhí)業(yè)監(jiān)督

檢查使用。

-31-

是否有毒性藥物口否，口是。

如有，填入有毒藥物表，以備專家了解考核和執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查使用。

（一）常用藥物表

序中藥序中藥序中藥序中藥中藥

序號

號名稱號名稱號名稱號名稱名稱

123