第頁共頁2023年醫(yī)院上半年工作總結(jié)一、醫(yī)療質(zhì)量管理不斷提高醫(yī)療質(zhì)量是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的動力，嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的重要任務(wù)，____年醫(yī)務(wù)科始終以《____省綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則》和“兩好一滿意”為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)年初既定計劃著重從核心制度落實、病案質(zhì)量管理與科室自身建設(shè)三個方面不斷深入。1、上半年各項工作指標(biāo)完成狀況（截止____年____月____日）（1）開放床位數(shù)420張（2）病床使用率：____%（3）全年門診總?cè)舜危篲___人次（4）住院中人數(shù)：____人（5）平均住院日：____天（6）全院實際占用床日數(shù)：69875（7）病歷甲級率：____%（8）處方合格率：（9）入院診斷符合率：（10）手術(shù)前后診斷符合率：（11）ct檢查陽性率：（12）急危重癥搶救成功率：（13）無菌手術(shù)切口甲級愈合率：（14）無菌手術(shù)切口感染率：（15）病理診斷準(zhǔn)確率：（16）開展成分輸血比例：（17）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日：2、嚴(yán)抓管理，促進(jìn)各項制度落實到實處零九年醫(yī)務(wù)科繼續(xù)加大十三項核心制度的執(zhí)行和落實力度，特別是在全院開展職能科室參與科室交班、查房工作以來，醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步深入到科室，每天參與科室交班、三級查房、分組查房，對科室的實際情況有了更全面的了解，這使我們在加強(qiáng)制度落實的基礎(chǔ)上更加人性化的管理，在面對科室的危重癥患者的重點(diǎn)督察方面，首先要求科室及時上報相關(guān)信息，醫(yī)務(wù)科備案后及時到科室了解患者病情、查閱病歷后，具體安排全院或科室內(nèi)會診，組織會診人員和時間并參與會診全程確保會診質(zhì)量，這樣就為科室節(jié)約了時間和精力集中于患者的治療和會診資料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率，降低致殘率和病死率。3、規(guī)范病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量零九年醫(yī)務(wù)科仍每周不定期到科室抽查環(huán)節(jié)病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷，。在環(huán)節(jié)病歷方面重點(diǎn)督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，包括大中型手術(shù)的術(shù)前討論、為重癥患者討論的書寫質(zhì)量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。通過嚴(yán)抓病歷質(zhì)量，將各項規(guī)章制度落實到工作中的每個環(huán)節(jié)，并聯(lián)合質(zhì)控委員會逐步建立全院、科、組三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。在現(xiàn)場督察反饋的基礎(chǔ)上追蹤更正情況，對反饋后未及時更正者嚴(yán)格按照我院制定的“醫(yī)療文書質(zhì)量考核獎懲辦法”，針對不同問題進(jìn)行相應(yīng)處罰。截至____月____日醫(yī)務(wù)科共督察環(huán)節(jié)病歷____余份、終末病歷150份，未發(fā)現(xiàn)乙、丙級病歷，甲級率為____%,總體書寫質(zhì)量較好的科室有：4、立足自身，加強(qiáng)科室自身建設(shè)只有不斷提高科室的自身素質(zhì)，才能確?？剖腋黜椆ぷ鞯挠行ч_展。根據(jù)零八年全市工作檢查中所提出的問題和日常工作中發(fā)現(xiàn)的不足，醫(yī)務(wù)科不斷自我完善、更新，重點(diǎn)包括：轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識，提高服務(wù)工作的時效性，對于科室反應(yīng)的各種問題及時上報，在院委會的指導(dǎo)下快速做出解決方案；統(tǒng)籌安排組織科室院內(nèi)會診，聯(lián)系院外會診或轉(zhuǎn)診醫(yī)院，規(guī)范會診邀請函、轉(zhuǎn)診證明使聯(lián)系工作規(guī)范化；完善和更新各項會議記錄和各委員會活動記錄，令各項工作均有詳細(xì)規(guī)范的文字記錄。二、醫(yī)療安全管理切實把“以病人為中心”作為保障醫(yī)療安全相關(guān)工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，最終和理解病人，在此思想基礎(chǔ)上嚴(yán)格醫(yī)院各項規(guī)章制度、工作制度。在日常工作中將核心制度貫穿于整個醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)科在零九年依舊從源頭和細(xì)節(jié)上消除安全隱患，對危重患者實行跟蹤式管理，即接到科室上報信息后，從過去單一的備案工作擴(kuò)大到親自到科室了解患者情況、醫(yī)療信息，安排、組織和參加會診，并在終末病例中再次檢查會診和討論的書寫質(zhì)量。杜絕因病歷書寫失誤而產(chǎn)生的隱患。同時在總結(jié)出現(xiàn)過的醫(yī)療爭議中，我們依舊加強(qiáng)對病情告知的督察力度，嚴(yán)格要求臨床人員在出入院、各種檢查和手術(shù)時做到詳細(xì)告知的同時必須將告知內(nèi)容認(rèn)真完整的填寫在相應(yīng)的知情告知書中，對填寫不完整和空白告知書的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照“醫(yī)療文書考核獎懲辦法”實行處罰。____年上半年醫(yī)務(wù)科共處理醫(yī)療爭議起，經(jīng)市醫(yī)學(xué)會鑒定起，協(xié)商解決起，醫(yī)患溝通不到位，缺少相應(yīng)臨床檢查是發(fā)生爭議的主要原因。三、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理醫(yī)院要發(fā)展，人才是關(guān)鍵，隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，醫(yī)務(wù)科協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)制定適合醫(yī)院的短期和中長期人才培訓(xùn)計劃，為醫(yī)院儲備人才。1、____年上半年我院共派出四名主治、住院醫(yī)師分別到齊魯醫(yī)院、省立醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院進(jìn)修心內(nèi)科、血液中心、nicu、病理、麻醉等專業(yè)。派出各類短期學(xué)習(xí)班、研討會共____余人次，對進(jìn)修結(jié)束回院的進(jìn)修人員將學(xué)到的新知識、新技術(shù)很快應(yīng)用到臨床工作中，對提高我院的醫(yī)療結(jié)束水平起到較大作用。2、____年上半年我院共接收來院學(xué)習(xí)人員共____人，其中進(jìn)修人員____人，1127工程____人，“三支一扶”____人；泰山醫(yī)學(xué)院、杏林醫(yī)學(xué)院、現(xiàn)代職業(yè)學(xué)院等醫(yī)學(xué)院實習(xí)生____人，同時我科專門制定了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，結(jié)合其教學(xué)大綱保證其來院學(xué)習(xí)的質(zhì)量。3、上半年醫(yī)務(wù)科在周一、周五業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)之外，共組織包括手足口病、甲型h1n1流感在內(nèi)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和講座共____次，培訓(xùn)人員達(dá)____余人次；組織全院理論知識考核兩次（包括手足口病全員考核），共考核____余人次，合格率____%。4、完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的申報工作自零九年____月份開始，醫(yī)務(wù)科在院委會的指導(dǎo)下開始了“____省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地”內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科專業(yè)的申報工作。先后成立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)委員會和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)、考核、質(zhì)量監(jiān)督工作小組，醫(yī)務(wù)科兼任培訓(xùn)委員會辦公室，處理各項具體申報籌備工作。____月份為保證基地申報和考核網(wǎng)絡(luò)化的順利開展醫(yī)務(wù)科派專人到省紅十字會參加講座培訓(xùn)。截至____月初各項申報表和?？魄闆r數(shù)據(jù)表已全部提交至市衛(wèi)生局，保證了我院今后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有效開展。四、配合醫(yī)院全面開展手足口病、甲型h1n1流感的救治和防控工作自手足口病、甲型h1n1流感在我國出現(xiàn)伊始，我院迅速做出反應(yīng)，醫(yī)務(wù)科在院委會的指示下迅速制定并啟動了手足口病和甲型h1n1流感的應(yīng)急預(yù)案，協(xié)助內(nèi)四科完善病房、門診和所需人員、設(shè)備的建立。根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的技術(shù)指南制定了陵縣人民醫(yī)院手足口病、甲型h1n1流感的診療方案，下發(fā)到各科室并組織全院學(xué)習(xí)。自防控救治工作開展以來醫(yī)務(wù)科共組織相關(guān)全員培訓(xùn)四次，加深了醫(yī)院工作人員對此類疾病的認(rèn)識。特別是在我院接受到手足口病重癥患兒以來，醫(yī)務(wù)科在院領(lǐng)導(dǎo)的指示下對患兒進(jìn)行了包括制定診療計劃、組織上級醫(yī)院會診、患兒情況上報等工作的全面介入，有效保證了轄區(qū)內(nèi)疫情的隔離和控制，為我院的防控工作做出了最大努力。在院委會的支持與領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科在今后的工作中會再接在勵，不斷實現(xiàn)自我完善，加強(qiáng)服務(wù)和監(jiān)控力度，為構(gòu)建和諧醫(yī)院貢獻(xiàn)力量。2023年醫(yī)院上半年工作總結(jié)（二）一、醫(yī)療質(zhì)量部分：1、病歷質(zhì)量情況____年第三季度質(zhì)控室抽查終末住院病歷142份，通過抽查病歷，甲級病歷103份，乙級病歷39份，甲級率為____%，丙級病歷1份。第三季度病歷書寫排名情況，分別是兒科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、骨科、外科。2、全院病歷書寫普遍存在共性的問題：⑴個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結(jié)中的治療結(jié)果不相符、搶救次數(shù)填寫錯誤、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填或者與出生日期不相符、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。⑵主訴書寫不規(guī)范，骨科、外科較為明顯，現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫不全，手術(shù)科室醫(yī)師書寫體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與?？魄闆r描寫不一致。尤其是在危重患者的病歷書寫，如昏迷患者，前后出現(xiàn)不一致書寫常見，臆斷病歷較多（昏迷患者的語顫、腹部觸診、聽力、嗅覺、感覺系統(tǒng)等查體），確診診斷、補(bǔ)充診斷不及時。⑶首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣，重點(diǎn)不突出;診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范（如“病史明確”、“診斷明確”等術(shù)語明顯增多。）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足。術(shù)前討論記錄及轉(zhuǎn)院討論記錄三級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容無內(nèi)涵，術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對于病情的分析指導(dǎo)意見。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝，內(nèi)容類同的現(xiàn)象。⑷病情評估：大部分科室均能如期進(jìn)行病情評估，但個別醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位，報病重病人應(yīng)____天進(jìn)行____次病情評估，個別醫(yī)師病情評估內(nèi)涵不到位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。⑸三級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對于診斷依據(jù)的分析沒有重點(diǎn)突出，缺乏特征性，而是簡單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見）。個別科室醫(yī)師記錄大查房時，標(biāo)題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時，未注明上級醫(yī)師的職稱。⑹上級審核把關(guān)：仍有部分臨床科室上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱或手簽名不及時的現(xiàn)象，醫(yī)囑中有院內(nèi)會診一次，但是病歷中缺少會診單等?！妒中g(shù)安全核查表》缺少主刀醫(yī)師手簽名;會診記錄主治醫(yī)師未電子簽名或手簽名。（7）各種同意書的書寫問題：①醫(yī)患溝通記錄：內(nèi)容繁多，無重點(diǎn);②委托書：患者欄代簽較多，病歷中出現(xiàn)不適代理人簽字現(xiàn)象。③手術(shù)同意書：書寫無針對性，大部分手術(shù)同意書一樣。④轉(zhuǎn)院及自動離院告知書：模版未修改，內(nèi)容不完善。⑤輸血四聯(lián)單：填寫不全;輸血種類不符;無醫(yī)師簽字。（8）運(yùn)行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病程記錄不能及時書寫，有缺漏現(xiàn)象，3、臨床路徑運(yùn)行情況第三季度臨床路徑運(yùn)行122例，入組121例，入組率____%，完成74例，完成率____%。主要審核____月份臨床路徑，主要問題如下：（1）、醫(yī)囑時間與路徑不相符;（2）、護(hù)理級別不符（3）、用藥混亂與路徑無關(guān)（4）、各種處理不安路徑要求，隨意添加。（5）、各種變異無記錄（6）、疾病與路徑不符合，（第一診斷不是路徑名稱）4、處方分析（1）疾病名稱未填（2）藥物作用于疾病不相符（3）書寫格式錯誤5、住院病歷抗菌藥物點(diǎn)評情況在住院患者一類切口預(yù)防性使用抗生素____%，超范圍使用抗生素問題普遍，越級使用抗生素?zé)o審批及說明。6、醫(yī)師交接班執(zhí)行情況第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現(xiàn)缺漏醫(yī)師交接記錄及記錄不全的現(xiàn)象。二、部門規(guī)章制度及核心制度部分大部分科室都能如期進(jìn)行核心制度、部門規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。尤其是會診制度執(zhí)行的不到位，科室間會診在會診單發(fā)出去后，并在反復(fù)催促下才來會診，而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現(xiàn)象。三、建議1、各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對____年版《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負(fù)責(zé)制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的