陰道鏡檢查指征和時(shí)機(jī)

CarloA.LiveraniPreventiveGynecology–ColposcopyUnitDept.ofObstetrics,GynecologyandNeonatologyUniversityofMilan(Italy)翻譯校對(duì)劉植華李晴1977年，引進(jìn)了動(dòng)態(tài)陰道鏡的概念，區(qū)別于Hinselmann（1954年）最早的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中僵化的描述。目的是使陰道鏡轉(zhuǎn)變成為一種診斷工具，可以確定病理變化基礎(chǔ)與傳統(tǒng)陰道鏡圖象之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。陰道鏡檢查的特異性10％-48％之間，敏感性為96％陰道鏡檢查指征

對(duì)于轉(zhuǎn)診陰道鏡的婦女，陰道鏡檢查最常見(jiàn)的原因是宮頸細(xì)胞學(xué)異常，通常是在細(xì)胞學(xué)篩查中發(fā)現(xiàn)這些異常結(jié)果。

陰道鏡檢查指征

如果臨床醫(yī)生觀察到宮頸可疑病變，無(wú)論其細(xì)胞學(xué)結(jié)果如何，我們都建議該婦女應(yīng)該進(jìn)行陰道鏡檢查。同樣，如果發(fā)現(xiàn)宮頸白斑（過(guò)度角化），應(yīng)立即進(jìn)行陰道鏡檢查，因?yàn)榘装卟粌H可以掩蓋病變，還妨礙該區(qū)域細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集。高度病變

細(xì)胞學(xué)報(bào)告高度宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN2和CIN3）這類異常，可能提示有浸潤(rùn)性癌存在。非常重要的是所有細(xì)胞學(xué)高度異常的婦女都應(yīng)立即轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。低度病變

細(xì)胞學(xué)涂片顯示低度病變（CIN1）的婦女很有可能在陰道鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高度病變。20％細(xì)胞學(xué)CIN1的婦女可能存在有高度病變。建議，細(xì)胞學(xué)出現(xiàn)任何級(jí)別CIN的婦女都應(yīng)轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。陰道鏡檢查程序生理鹽水技術(shù)（？）醋酸試驗(yàn)Schiller’s

(Lugol’s)碘試驗(yàn)

生理鹽水技術(shù)

在醋酸和碘染色之前使用生理鹽水有助于仔細(xì)地觀察上皮下血管分布詳細(xì)情況。

建議使用綠色濾光鏡觀察血管，使之更為清晰。5％醋酸

Lugol’s碘溶液

醋酸試驗(yàn)

3－5％醋酸幫助凝固和清除粘液。醋酸引起上皮組織腫脹，尤其是柱狀上皮,異常鱗狀上皮區(qū)域腫脹明顯。醋酸會(huì)導(dǎo)致核蛋白和細(xì)胞角蛋白可逆行凝固或淀析。醋酸試驗(yàn)醋酸應(yīng)用到正常鱗狀上皮時(shí)，因?yàn)楸韺蛹?xì)胞層細(xì)胞核少，很少發(fā)生凝固。盡管深層細(xì)胞有較多的核蛋白，但是醋酸不能充分地滲透，其所產(chǎn)生的凝固不足以遮蓋下方基質(zhì)部分的色澤。醋酸試驗(yàn)

CIN區(qū)域含有大量核蛋白，發(fā)生最多的凝固，阻止光線透過(guò)上皮層。上皮下的血管形態(tài)被掩蓋而不易觀察，上皮顯現(xiàn)白色。

這種變化稱為醋酸白反應(yīng)。醋酸試驗(yàn)低度CIN,醋酸必須滲透到上皮下1/3處（核密集的異常細(xì)胞大部分存在于此），相對(duì)于高度CIN，其核蛋白的含量較少，醋酸白反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間延遲并且程度較輕。醋酸試驗(yàn)高度CIN和浸潤(rùn)癌，由于病變區(qū)域上皮的表層有含有大量非典型增生細(xì)胞，和高濃度異常核蛋白，應(yīng)用醋酸后很快變成厚重而不透明的白色。醋酸試驗(yàn)醋酸白反應(yīng)也出現(xiàn)于其他核蛋白增高的情況：例如：未成熟化生鱗狀上皮，先天性轉(zhuǎn)化區(qū)，愈合和修復(fù)中的上皮（與炎癥有關(guān)），白斑（過(guò)度角化）以及濕疣。醋酸試驗(yàn)

與CIN和臨床前期浸潤(rùn)癌相關(guān)的醋酸白上皮更加厚重，不透明，與周圍正常上皮邊界清晰；而與未成熟化生鱗狀上皮和再生上皮相關(guān)的醋酸白現(xiàn)象白色程度較低，薄，常為半透明狀，并且成小片狀分布，沒(méi)有明確邊界。醋酸試驗(yàn)炎癥和愈合所引起的醋酸白色上皮分布廣泛，不只限制于移行帶。未成熟化生上皮和炎癥所引起的醋酸白反應(yīng)很快消失，消失時(shí)間通常在30-60秒。.醋酸試驗(yàn)

CIN和浸潤(rùn)癌相關(guān)的醋酸白反應(yīng)出現(xiàn)快，持續(xù)時(shí)間超過(guò)1分鐘。高度CIN和浸潤(rùn)癌的醋酸白反應(yīng)可以持續(xù)2-4分鐘。醋酸試驗(yàn)醋白現(xiàn)象還會(huì)出現(xiàn)于陰道，會(huì)陰皮膚和肛門粘膜。這類醋酸白反應(yīng)常與同一區(qū)域其他疾病征象相關(guān)，并不是上皮內(nèi)瘤樣病變的特異性表現(xiàn)。浸潤(rùn)癌可以或可以不出現(xiàn)醞釀白現(xiàn)反應(yīng)，通常有可引起陰道鏡醫(yī)生警惕的其他明顯特征。醋酸試驗(yàn)觀察整個(gè)危險(xiǎn)區(qū)域的全部上皮精確的確定異常，并評(píng)估異常程度

恰當(dāng)?shù)幕顧z

Schiller’s(Lugol’s)碘試驗(yàn)

原始和新生的成熟化生鱗狀上皮有糖原形成，CIN和浸潤(rùn)癌含有很少甚至不含糖原。碘有嗜糖原特性，使用碘溶液后，含糖原上皮會(huì)吸收碘而著色。Schiller’s(Lugol’s)碘試驗(yàn)正常含有糖原的鱗狀上皮應(yīng)用碘溶液后著棕紅色或黑色。

柱狀上皮不含有糖原。未成熟的化生鱗狀上皮通常缺少糖原，或僅僅有部分糖原生成。

Schiller’s(Lugol’s)碘試驗(yàn)

柱狀上皮不吸收碘，不著色，由于有薄層的碘液遮蓋，可有輕微的變色；未成熟化生鱗狀上皮不著色，或可部分著色。Schiller’s(Lugol’s)碘試驗(yàn)如果鱗狀上皮由于炎癥等原因出現(xiàn)表層和中間層細(xì)胞的剝落（或稱糜爛），這些區(qū)域涂碘液后不會(huì)著色，并且在周圍黑色或者棕色背景下保留明顯的不著色狀態(tài)。Schiller’s(Lugol’s)碘試驗(yàn)CIN和浸潤(rùn)癌區(qū)域不吸收碘（缺少糖原），顯示出深芥末黃或者橘黃色區(qū)域。白斑（角化過(guò)度）區(qū)域碘不著色。濕疣通常不著色，偶爾可能出現(xiàn)部分碘著色。Schiller’s(Lugol’s)碘試驗(yàn)我們推薦在陰道鏡檢查時(shí)，應(yīng)常規(guī)使用碘液，有助于確定醋酸試驗(yàn)中被忽視的病變，同時(shí)還可更清晰地標(biāo)記異常區(qū)域的解剖學(xué)范圍，方便治療。陰道鏡檢查結(jié)果文檔資料每一位受檢者陰道鏡檢查結(jié)果，應(yīng)該在檢查完成后立即仔細(xì)存檔。記錄可以用紙張或者電子文檔保存。

陰道鏡醫(yī)生或診所能改編存檔形式以適應(yīng)需要（繪圖、圖片）陰道鏡檢查結(jié)果文檔資料任何一個(gè)受檢者，陰道鏡檢查應(yīng)包括整個(gè)下生殖道，陰道鏡醫(yī)生必須記錄陰道、外陰、會(huì)陰、肛門上皮的臨床發(fā)現(xiàn)。陰道鏡分級(jí)IFCPC分級(jí)WalkerP,DexeusS,DePaloG,BarrassoR,CampionM,GirardiF,JakobC,RoyM;NomenclatureCommitteeoftheInternationalFederationforCervicalPathologyandColposcopy.宮頸病理及陰道鏡國(guó)際聯(lián)盟術(shù)語(yǔ)委員會(huì)

Internationalterminologyofcolposcopy:anupdatedreportfromtheInternationalFederationforCervicalPathologyandColposcopy.陰道鏡國(guó)際術(shù)語(yǔ)：宮頸病理及陰道鏡國(guó)際聯(lián)盟最新報(bào)告

ObstetGynecol2003;101(1):175-7.陰道鏡術(shù)語(yǔ)（IFCPC）I.

陰道鏡檢查正常II.

陰道鏡檢查異常III.

陰道鏡提示浸潤(rùn)癌IV.

不滿意陰道鏡V.

雜類

Rome1990,Barcelona2002I.陰道鏡檢查正常1.

原始鱗狀上皮2.

柱狀上皮細(xì)胞3.

轉(zhuǎn)化區(qū)（化生上皮，腺開(kāi)口，納氏囊腫）：1型轉(zhuǎn)化區(qū)，2型轉(zhuǎn)化區(qū)，3轉(zhuǎn)化區(qū)。

轉(zhuǎn)化區(qū)Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)(Type1)轉(zhuǎn)化區(qū)全部位于子宮頸陰道部，完全可見(jiàn)，大小可不同Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)(Type2)轉(zhuǎn)化區(qū)部分位于宮頸管內(nèi)，完全可見(jiàn)，可有不同大小的部分位于陰道Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)(Type3)轉(zhuǎn)化區(qū)位于宮頸管內(nèi)的部分不能完全可見(jiàn)，可有不同大小的部分位于陰道II.陰道鏡檢查異常淺醋酸白色上皮厚重醋酸白色上皮細(xì)鑲嵌粗鑲嵌細(xì)點(diǎn)狀血管粗點(diǎn)狀血管碘部分陽(yáng)性碘陰性異型血管次要變化重要變化陰道鏡提示低度病變

（次要變化）

A)表面光滑，外邊界不規(guī)則B)輕微醋酸白改變，出現(xiàn)慢，消失快C)輕的，常常斑片狀碘部分陽(yáng)性D)細(xì)點(diǎn)狀血管和細(xì)規(guī)則鑲嵌陰道鏡提示高度病變

（重要變化）

A)一般表面光滑度，外邊界銳利B)厚重改變，出現(xiàn)早，恢復(fù)晚，可能呈牡蠣白色C)碘陰性，先前厚重醋酸白上皮區(qū)呈現(xiàn)黃色D)粗的點(diǎn)狀血管和不同大小、寬大的不規(guī)則鑲嵌E）柱狀上皮區(qū)厚重醋酸白改變提示可能存在腺上皮異常III.陰道鏡提示浸潤(rùn)癌A)不規(guī)則表面，壞死或潰瘍B)厚重醋酸白改變C)寬大的不規(guī)則點(diǎn)狀血管和鑲嵌D)異型血管

IV.不滿意陰道鏡鱗柱交界不可見(jiàn)嚴(yán)重的炎癥，萎縮和創(chuàng)傷宮頸不可見(jiàn)V.雜類

濕疣（移行帶內(nèi)或外）角化?。ò咨∑鸢唿c(diǎn)，出現(xiàn)在涂抹醋酸之前）

糜爛（上皮缺失）炎癥萎縮（低雌激素狀態(tài)）蛻膜（懷孕）息肉

醋酸白上皮應(yīng)用低濃度醋酸溶液后，高度核密集區(qū)域出現(xiàn)白色。雖然這種變化可以出現(xiàn)于不成熟化生上皮，一般情況下醋酸白色上皮越厚重，出現(xiàn)越快，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病變?cè)街亍：裰卮姿岚赘淖兂霈F(xiàn)在柱狀上皮區(qū)提示可能存在腺上皮異常點(diǎn)狀血管陰道鏡圖象中，毛細(xì)血管以一種點(diǎn)狀圖形出現(xiàn)。越細(xì)小的點(diǎn)狀血管，越可能是低度病變或化生上皮。越粗大的點(diǎn)狀血管，越可能是高度病變。鑲嵌陰道鏡的圖象中，新的血管形成，出現(xiàn)的一種類似鑲嵌的矩形圖形。越細(xì)小的鑲嵌，越可能是低度病變或化生上皮。越粗大，越寬，越不規(guī)則的鑲嵌，越可能是高度病變。碘實(shí)驗(yàn)陰性應(yīng)用Lugol’s碘溶液后，成熟鱗狀上皮，因含有糖原，呈現(xiàn)深棕色。碘實(shí)驗(yàn)陰性區(qū)可以出現(xiàn)在不成熟化生上皮，宮頸上皮內(nèi)瘤變和低雌激素水平（例如：萎縮性改變）。輕度醋酸白反應(yīng)區(qū)出現(xiàn)一種斑片狀的不著色，則可能是不成熟化生上皮或低度病變。強(qiáng)烈的醋酸白反應(yīng)上皮區(qū)，碘實(shí)驗(yàn)陰性，芥末黃染色，高度提示宮頸上皮內(nèi)高度病變。異型血管異常陰道鏡圖象，血管圖形不象點(diǎn)狀血管、鑲嵌和正常上皮的細(xì)小分枝狀血管，而是出現(xiàn)突然出現(xiàn)、突然中斷的不規(guī)則血管，呈逗點(diǎn)狀、螺旋狀或意粉狀血管形態(tài)。絕經(jīng)后婦女萎縮性變化