關(guān)于神經(jīng)外科麻醉常見問題與處理第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)外科20年重要進展裸眼顯微微創(chuàng)解剖學(xué)模式神經(jīng)功能保護神經(jīng)影像學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)發(fā)展麻醉學(xué)與神經(jīng)外科學(xué)發(fā)展相輔相成

4第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五麻醉的目標Akinesia(immobility)制動/無體動Amnesia/hypnosis遺忘/催眠麻醉的全部？“改善患者的長期轉(zhuǎn)歸是麻醉醫(yī)生始終不渝的使命”---劉進第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)外科麻醉管理相關(guān)問題呼吸管理液體治療激素應(yīng)用維持腦血流保證腦灌注降低顱內(nèi)壓

麻醉方法循環(huán)管理并發(fā)癥防治第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五一、血壓與循環(huán)管理第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五病例：顱腦創(chuàng)傷第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五9第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五顱腦創(chuàng)傷：血壓調(diào)控腦血管自主調(diào)節(jié)功能破壞，CBF隨CPP被動同步改變：維持CPP在50-70mmHg–高血壓：Cushingreflex，不必糾正–低血壓：SBP<90mmHg，盡早糾正?新福林?去甲腎上腺素?多巴胺12第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五顱腦腫瘤/SAH：血壓調(diào)控維持/恢復(fù)有效循環(huán)血量合理選擇血管活性藥物–新福林、去甲腎、多巴胺–尼莫地平、佩爾地平避免血壓劇烈波動–可能發(fā)生急性腦膨出、腦出血–藥物控制（SBP<180mmHg）13第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五閉塞性腦血管?。貉獕赫{(diào)控麻醉前評估側(cè)枝循環(huán)血流灌注能力–側(cè)枝循環(huán)良好，血壓維持在術(shù)前范圍內(nèi)–側(cè)枝循環(huán)很差，基礎(chǔ)血壓上提高20%？頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）–術(shù)中動脈夾閉期間：在基礎(chǔ)血壓上提高20%（新福林）–術(shù)后使用藥物控制(SBP<150mmHg)，避免腦出血、NPPB術(shù)中持續(xù)腦功能監(jiān)測：EEG，SEP，MEP，rScO2,…第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五病變血壓管理無rtPa溶栓BP>220/120處理靜脈rtPa溶栓<180/105動脈溶栓或取栓140-160/90并發(fā)顱內(nèi)血腫SBP120-140蛛網(wǎng)膜下腔出血SBP120-160FlexmanA,DonovanA,GelbAW.AnesthesiologyClinics.2012;30:175急性腦卒中：血壓管理急性腦卒中診斷后盡早監(jiān)測血流動力學(xué)液體治療配合血管活性藥使 用，維持SBP140-180mmHg，

DBP<105mmHg，避免誘導(dǎo)期

SBP<140mmHg血管再通后血壓管理與神經(jīng)科和介入治療醫(yī)師溝通rtPa-重組組織型纖溶酶原激活劑，它可以激活纖溶酶原從而溶劑熱血栓，是溶栓領(lǐng)域常用藥，更多用于導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五病例：腦心綜合癥第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五腦心綜合征：處理原則原發(fā)?。═BI、SAH）救治保護心臟功能,減輕心臟的負擔；對有心肌損 害者應(yīng)盡量少用甘露醇，可適當選用利尿劑對癥治療第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五二、氣道與呼吸管理第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五保護氣道，預(yù)防胃內(nèi)容物返流誤吸；肺內(nèi)誤吸物的吸引與灌洗確保充足通氣，防治低氧血癥和高碳酸血癥重型顱腦創(chuàng)傷（GCS3-8分）應(yīng)及時行氣管插管，呼吸支持治療顱底骨折禁忌經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管（鼻咽通氣 道），下頜骨多發(fā)骨折避免經(jīng)口插管加重損傷顱腦創(chuàng)傷第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五病例：頸椎骨折約1%-3%閉合性顱腦損傷合 并頸椎骨折（75%發(fā)生發(fā)生 于C3-C7）放射學(xué)檢查包括前后位、側(cè)位、齒狀突的張口位法制頸椎骨折、脊髓損傷的進一步加重第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五頸椎骨折:氣管插管不能除外頸椎骨折時，推薦使用頸托–助手一，軸線固定脊椎，使枕骨緊貼背板–助手二，下壓環(huán)狀軟骨–保留頸托或其后半部HastingsRH&MarksJD.AnesthAnalg73:471-82,1991.第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五插管：頸椎移位置入喉鏡前

置入喉鏡后WaltlB,etal.Anaesthesia2001;56:221-6.第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五過度通氣降低顱內(nèi)壓PaCO2–pH,腦血管擴張，CBF–pH,腦血管收縮，CBF–PaCO21mmHg，CBF2-4%第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五臨床應(yīng)用短時使用預(yù)防使用24hr內(nèi)控制目標

–PaCO235mmHg適度使用30-35mmHg嚴密監(jiān)測

–PaCO2<30mmHg*

*SjO2，AVDO2，CBF---適度短時---第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)外科：術(shù)后肺部并發(fā)癥高危人群高危患者全麻術(shù)后20%-30%

存在中度到重度術(shù)后肺部并 發(fā)癥–肺不張–急性肺損傷/ARDSWeiserTG,etal.Lancet2008;372:139–44.JohnsonRG,etal.JAmCollSurg2007;204:1188–98.FinksJF,etal.NEnglJMed2011;364:2128–37..ShanderA,etal.CritCareMed2011;39:2163–72第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五保護性肺通氣策略（LPVS）低潮氣量(6-8ml/kg)最佳PEEP(PV環(huán))：>5cmH2O肺復(fù)張手法（RM）避免長時間吸入高濃度氧–FiO240％-60%28第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五氣管插管時口腔粉紅色泡沫樣粘液病例：TBI-肺水腫插管后雙肺布滿濕羅音導(dǎo)管內(nèi)不停流出粉紅色 液體，SpO285-92%第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)源性肺水腫（NPE）流行病學(xué)–顱內(nèi)出血(包括SAH)：71%–顱腦創(chuàng)傷(TBI)：1%–癲癇：2%–病死率：60%-100%發(fā)病機理：機制不清–血流動力學(xué)說–沖擊傷理論–肺毛細血管滲透性學(xué)說第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五NPE：治療積極治療腦損傷，改善腦功能，迅速有效降低顱內(nèi)壓呼氣末正壓（PEEP）從3~5cmH2O開始,至滿意氧合水平,一般<15cmH2O第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五三、液體治療與監(jiān)測第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五血管內(nèi)外水分布：滲透壓血漿組織間液晶體滲透壓(Kpa)膠體滲透壓(Kpa)總滲透壓(Kpa)724.1 3.1727.2

723.3 0.53723.8血漿膠體滲透壓在血漿總滲透壓中占比例很少（0.5%），但對維 持體液在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量起重要的作用血漿與組織間液的滲透平衡取決于毛細血管壁兩側(cè)的靜水壓、膠 體滲透壓、毛細血管通透性第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五基本原則?維護循環(huán)血容量穩(wěn)定?多伴有低血容量，但被代償性高血壓掩蓋?維持血漿滲透壓，避免膠體滲透壓明顯降低–鈉離子不能通過血腦屏障?配合血管活性藥物的使用，盡早防治低血壓，維持CPP50-70mmHg以上第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五平衡液平衡液病例：代償性高血壓掩蓋血容量不足

甘露醇第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)先容量補充平衡液平衡液琥珀酰明膠甘露醇第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五0.9%NaCIRinger`slactate膠體液

晶體液葡萄糖

血制品Wholeblood天然膠體

Albumin人工膠體

Gelatin Dextran HES VoluvenPRBCFFPPlasmaproteins

?液體種類的選擇第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五液體種類小結(jié)晶體：葡萄糖/林格式液/生理鹽水？葡萄糖：降低滲透壓、加重缺血時腦損傷林格式液：滲透濃度272～275mM生理鹽水：滲透濃度309mM。大量補液時生理鹽水優(yōu)于林格氏液膠體：人工膠體?膠體在維持血漿膠體滲透壓方面有優(yōu)勢，但BBB受損后膠體分子同樣能通過血腦屏障第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五液體治療：監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測指標HRNIBPSPO2尿量頸靜脈充盈度皮膚色澤和溫度有創(chuàng)監(jiān)測指標CVPIABPPAWPEDVSVV(FloTrac)實驗室指標Hb、Hct血氣、電解質(zhì)血乳酸血糖胃粘膜PH（Phi）凝血功能UCG，TEE

臨床尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法，需要對

患者進行綜合監(jiān)測及評估，以做出正確的判斷第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五液體治療的動態(tài)指標每搏輸出量變異度(strokevolumevariation，SVV)收縮壓力變異(systolicpressurevariation，SPV)脈搏壓力變異(pulsepressurevariation，PPV)第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五四、糖皮質(zhì)激素使用第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五糖皮質(zhì)激素減少液體滲出（血管源性腦水腫）–穩(wěn)定血腦屏障–抑制炎癥反應(yīng)維持細胞結(jié)構(gòu)和功能（細胞毒性腦水腫）–穩(wěn)定神經(jīng)細胞亞膜的結(jié)構(gòu)–維持能量代謝和離子轉(zhuǎn)運第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五––對照組甲強龍組：負荷量2g；維持量0.4mg/hr，持續(xù)48h

Lancet2004;364:1321 Lancet2005;365:1957

CRASH研究

CorticosteroidRandomisation AfterSignificantHeadInjury

ISRCTN7445979710,008例腦外傷GCS≤14多中心RCT研究第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)外科：糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指南顱腦創(chuàng)傷：–不推薦顱腦外傷后常規(guī)使用–大劑量使用增加患者死亡率急性脊髓損傷惡性腦腫瘤，瘤周水腫明顯垂體瘤（皮質(zhì)功能低下）第38頁，共44頁，20