鉤端螺旋體病

leptospirosis

感染內(nèi)科

1講授目的和要求掌握鉤端螺旋體病的臨床表現(xiàn)及抗菌治療原則熟悉鉤端螺旋體病的后發(fā)癥、診斷依據(jù)、預(yù)防措施了解鉤端螺旋體病的病原學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理解剖、實(shí)驗(yàn)室檢查

2鉤端螺旋體病簡(jiǎn)稱鉤體病,是由致病性鉤端螺旋體所引起的急性動(dòng)物源性傳染病主要傳染源是鼠類和豬，經(jīng)皮膚和粘膜接觸含鉤體的疫水而感染流行范圍廣概述3臨床特征早期為鉤體敗血癥

三癥狀寒熱、酸痛、一身乏三體征眼紅、腿痛、淋巴大中期為各器官損害和功能障礙臨床分為5個(gè)類型流感傷寒型肺出血型黃疸出血型腦膜腦炎型腎功能衰竭型后期為各種變態(tài)反應(yīng)所致后發(fā)癥后發(fā)熱、眼葡萄膜炎、腦動(dòng)脈閉塞性炎癥重點(diǎn)概述4形態(tài)結(jié)構(gòu)鉤體形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，有12～18個(gè)細(xì)密規(guī)則的螺旋狀結(jié)構(gòu)，一端或兩端呈鉤狀，無(wú)鞭毛；故稱鉤端螺旋體鉤體菌活動(dòng)能力強(qiáng)

穿透能力強(qiáng)革蘭氏陰性菌鍍銀染色呈黑色或褐色病原學(xué)5暗視野顯微鏡下可直接觀察其形態(tài)菌體發(fā)亮似串珠，運(yùn)動(dòng)活潑，呈特殊的螺旋運(yùn)動(dòng)電鏡下鉤體由柱形菌體、軸絲和外膜組成外膜具有較強(qiáng)抗原性和免疫原性，外膜抗體為保護(hù)性抗體形態(tài)結(jié)構(gòu)6培養(yǎng)特性鉤體是需氧菌，在含兔血清的柯索夫（Korthof）培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好生長(zhǎng)緩慢，需要1-2周時(shí)間才有結(jié)果7

鉤體對(duì)外界抵抗力較弱在干燥環(huán)境下易死亡（數(shù)分鐘）對(duì)常用的各種消毒劑均無(wú)抵抗力（稀鹽酸、70%乙醇、漂白粉、肥皂水)對(duì)干燥、熱、酸、堿和消毒劑很敏感；日光30’，60℃10’，余氯超過(guò)0.3∽0.5ppm3’死亡在pH7.0～7.5的水或濕土中可在活1-3個(gè)月在河溝及田水中能存活數(shù)日至月余抵抗力8血清學(xué)分型鉤體菌抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜主要為型特異性抗原和群特異性抗原全世界24血清群200多個(gè)血清型國(guó)內(nèi)有19群74個(gè)血清型以黃疸出血群、波摩那群、犬群、秋季群、澳洲群、七日群和流感傷寒群分布較廣9主要菌群

波摩那群主要見于北方地區(qū)分布最廣為洪水型和雨水型主要菌群

黃疸出血群主要見于南方地區(qū)

毒力最強(qiáng)為稻田型主要菌群各群鉤體之間多無(wú)交叉免疫力10傳染源宿主非常廣泛，有80多種動(dòng)物（家畜、野生動(dòng)物）主要的儲(chǔ)存宿主和傳染源為鼠類、豬和犬鉤體可在腎小管生存數(shù)月至數(shù)年而不發(fā)病菌隨尿排出，污染水及土壤流行病學(xué)11⒈鼠類

黑線姬鼠、黃胸鼠、褐家鼠、黃毛鼠為南方稻田型鉤體病的主要傳染源主要攜帶黃疸出血群，致病力高，毒力強(qiáng)其次為波摩那群、犬群、流感傷寒群鼠感染鉤體后呈隱性經(jīng)過(guò)帶菌率高帶菌時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)年甚至終生帶菌鉤體由尿排出污染水、土壤及食物傳染源12

2.豬北方鉤體病的主要傳染源，易引起雨水型及洪水型流行主要攜帶波摩那群，其次為犬群、黃疸出血群毒力較弱，臨床表現(xiàn)多較輕豬分布廣、數(shù)量多，與人接觸最為密切帶菌率高排菌時(shí)間長(zhǎng)，排菌量大傳染源13

3.犬排菌時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)面廣，污染面廣是造成雨水型流行的重要傳染源攜帶犬型鉤體菌主要是犬群毒力較低，鉤體病較輕

傳染源14

4.病人排菌量小帶菌時(shí)間短人尿?yàn)樗嵝裕贿m宜鉤體菌生存作為傳染源可能性小傳染源15

直接接觸病原體

下田、接觸疫水、涉水游泳、下水道作業(yè)等傳播途徑16本病的主要感染方式----人接觸污染水源鉤體最重要入侵途徑----經(jīng)破損的皮膚和粘膜經(jīng)水傳播：最主要直接接觸傳播：接觸病畜的排泄物、血液和臟器母嬰傳播、消化道及犬咬傷，實(shí)驗(yàn)室工作人員傳播途徑17

人群普遍易感感染后可獲得同型較持久免疫力人群易感性18流行地區(qū)本病分布廣泛，遍及全世界,以熱帶及亞熱帶地區(qū)多見我國(guó)除新疆、甘肅、寧夏、青海外，其他地區(qū)均有散發(fā)或流行，以西南和南方各省多見發(fā)病季節(jié)稻田型---多在夏秋季，6～10月洪水型---與洪水高峰一致，6～9月年齡、性別及職業(yè)分布青壯年為主，男多于女，農(nóng)民、漁民、屠宰工人、野外工作者、下水道工人等高發(fā)流行特征19流行類型及其特點(diǎn)稻田型雨水型洪水型傳染源黑線姬鼠豬或犬豬主要菌群黃疸出血群波摩那群波摩那群傳播因素鼠尿污染暴雨積水洪水泛濫流行季節(jié)夏秋季夏季夏季感染地區(qū)稻田、水塘地勢(shì)低洼村落洪水泛濫區(qū)發(fā)病情況集中分散集中國(guó)內(nèi)地區(qū)南方南、北方南、北方臨床類型流感傷寒型黃疸出血型肺出血型流感傷寒型流感傷寒型少數(shù)腦膜腦炎型20

鉤體菌

皮膚或粘膜

經(jīng)淋巴管或直接進(jìn)入血流：繁殖，產(chǎn)生毒素

約3～7天鉤體敗血癥約3～14天

侵入多種臟器：肝、腎、肺、腦發(fā)病機(jī)制及病理解剖21

鉤端螺旋體↓皮膚或黏膜（血流)→全身毛細(xì)血管的中毒性損傷（早期）↙↓（中期）↘（恢復(fù)期）感染中毒期器官損害期或后發(fā)癥期單純敗血癥(leptospitemia)↓遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)

↗肺出血后發(fā)熱內(nèi)臟損害→黃疸出血反應(yīng)性腦膜炎↘腎功能衰竭眼部炎癥↘腦膜腦炎閉塞性腦動(dòng)脈炎發(fā)病機(jī)制及病理解剖22鉤體病病情輕重與菌型和人體免疫狀態(tài)有關(guān)毒力強(qiáng)的鉤體常引起黃疸、出血等初入疫區(qū)而患病者，病情重久居疫區(qū)或接種免疫接種者，病情多輕體液免疫起重要作用----發(fā)病一周后出現(xiàn)特異性IgM抗體，繼而IgG23內(nèi)臟損害期的發(fā)病機(jī)制三特征毛細(xì)血管病損是病變基礎(chǔ)---

全身毛細(xì)血管感染中毒性損傷

與腎綜合征出血熱基本病變很相似臨床類型的病理基礎(chǔ)---

全身毛細(xì)血管病變導(dǎo)致的各重要器官的功能障礙病理體征---

機(jī)體器官功能障礙的嚴(yán)重程度和組織形態(tài)輕微變化的不一致24病理解剖1.肝臟

◆肝細(xì)胞脂肪變性、壞死、渾濁腫脹、實(shí)質(zhì)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肝內(nèi)膽汁淤積可引起黃疸出血型；肝細(xì)胞和星狀細(xì)胞內(nèi)可見變性鉤體2.腎臟腎腫大

◆腎組織廣泛充血水腫，腎小管上皮細(xì)胞變性壞死；間質(zhì)水腫、輕度細(xì)胞浸潤(rùn)、腎小管退行性變,嚴(yán)重可有缺血性腎小管壞死等腎間質(zhì)性腎炎可導(dǎo)致腎衰竭型；多數(shù)腎組織可見鉤體

25腎腫大，腎小管變性、壞死，間質(zhì)水腫、出血

及炎性細(xì)胞侵潤(rùn)Leptospiralkiney26病理解剖3.肺為本病常見病變部位主要作用于肺毛細(xì)血管，影響肺微循環(huán)主要病變是肺彌漫性點(diǎn)、片狀出血,炎癥表現(xiàn)不明顯光鏡下觀察見肺毛細(xì)血管廣泛擴(kuò)張充血，支氣管腔和肺泡充滿紅細(xì)胞電鏡下見肺毛細(xì)血管未見裂口,但血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增寬,非破裂性彌漫性肺毛細(xì)血管漏出性出血27毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處示意圖緊密松動(dòng)開啟缺口毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處由松弛到完全開啟，形成細(xì)胞間的“孔道”或出現(xiàn)缺口，紅細(xì)胞則以偽足形式由孔道中溢出28病理解剖4.腦膜與腦實(shí)質(zhì)

血管損傷及炎癥浸潤(rùn)，表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎(鉤體容易穿過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦脊液）5.肌肉

以腓腸肌病變?yōu)槊黠@，表現(xiàn)為腫脹、出血，橫紋消失及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)6.心心包膜出血點(diǎn)；間質(zhì)炎癥和水腫；心肌壞死及肌纖維溶解

29潛伏期7-14d，（2-28d）根據(jù)發(fā)病原理可分?jǐn)⊙Y期和免疫反應(yīng)期早期：感染中毒癥狀（鉤體敗血癥期）中期：臟器損害（器官損傷期）后期：后發(fā)熱（恢復(fù)期或后發(fā)癥期）臨床表現(xiàn)30臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床特點(diǎn)分流感傷寒型肺出血型黃疸出血型腦膜腦炎型腎功能衰竭型后發(fā)癥31早期（鉤體敗血癥期）在起病后三天內(nèi)，為早期鉤體敗血癥階段，主要為全身感染中毒表現(xiàn)發(fā)熱--伴畏寒、寒戰(zhàn)，頭痛，達(dá)39.0℃，多為稽留熱。熱程約7天肌肉酸痛--全身，尤以腓腸肌、股四頭肌、腰肌為著，重者疼痛劇烈，不能行走，拒按－－有特征性，外觀無(wú)任何紅腫跡象乏力—全身酸軟無(wú)力，腿軟明顯，不能站立或行走重點(diǎn)臨床表現(xiàn)32早期（鉤體敗血癥期）眼結(jié)膜充血--重者結(jié)膜下出血，但無(wú)疼痛、畏光，也無(wú)分泌物，類似酒醉貌腓腸肌壓痛—猶如刀割，橫紋肌淺表淋巴結(jié)腫大與壓痛，以腹股溝多見，其次腋窩淋巴結(jié)群，質(zhì)較軟，有壓痛，無(wú)紅腫化膿其他：咽痛充血，扁桃體腫大，惡心嘔吐腹瀉，肝脾輕度腫大33

特點(diǎn)三癥狀寒熱、酸痛、一身乏

三體征

眼紅、腿痛、淋巴大34中期（臟器損害期）起病后3－10天，為癥狀明顯階段期臨床分為5個(gè)類型

◆感染中毒型（流感傷寒型）

◆肺出血型

◆黃疸出血型◆腎衰竭型◆腦膜腦炎型臨床表現(xiàn)35

◆感染中毒型（流感傷寒型）

90%以上，最多見

無(wú)明顯器官損害，是早期臨床表現(xiàn)的繼續(xù)具有鉤體敗血癥的臨床癥狀

三癥狀寒熱、酸痛、一身乏

三體征眼紅、腿痛、淋巴大病程:5-10天部分可有腹瀉，重癥者可出現(xiàn)休克

注意與流感區(qū)別中期（臟器損害期）36

為病情最重，病死率最高的一型初期：三癥狀+三體征，3-4d后

①肺出血輕型

◆咳嗽

◆痰中帶血或咯血

◆肺部有少量濕羅音或無(wú)明顯體征

◆X線胸片：散在小片狀陰影或肺紋理增多中期（臟器損害期）

◆肺出血型37

本病在漸進(jìn)性變化的基礎(chǔ)上突然惡化，來(lái)勢(shì)猛，發(fā)展快；迅速發(fā)展的廣泛肺微血管出血為特點(diǎn)其進(jìn)展分為三期

先兆期出血期垂危期②肺彌漫性出血型

“肺大出血型”

◆肺出血型38(1)先兆期

氣促、心慌、煩躁、恐懼、呼吸加快、脈搏增快，可有血痰或咯血

雙肺散在濕羅音

X胸片：肺部散在點(diǎn)片狀陰影或小片融合

治療及時(shí)，病情尚易逆轉(zhuǎn)②肺彌漫性出血型

“肺大出血型”39

（2）出血期

出現(xiàn)極度煩躁，氣促發(fā)紺；有窒息和恐懼感心率及呼吸更快，可出現(xiàn)奔馬律雙肺布滿濕羅音不同程度咯血

X線胸片：雙肺廣泛點(diǎn)片狀陰影或大片融合

搶救難度大，但仍可能恢復(fù)提問(wèn)：可否抬去做Ｘ線檢查?②肺彌漫性出血型

“肺大出血型”40

（3）垂危期極度煩躁，神志不清、神志恍惚或昏迷呼吸不規(guī)則，極度紫紺雙肺滿布粗大的濕羅音，并可痰鳴音大量咯血，口鼻涌血，迅速窒息，呼衰死亡肺泡充滿血液窒息死亡②肺彌漫性出血型

“肺大出血型”41肺出血胸悶氣促心不安，面色蒼白唇發(fā)紫，脈搏呼吸漸消失，濕性羅音滿肺間。42引起肺彌漫性出血的誘發(fā)因素病原體毒力過(guò)強(qiáng)---多由黃疸出血型鉤體引起機(jī)體缺乏特異性免疫力---初次，孕婦病后未得到休息或及時(shí)治療青霉素治療后出現(xiàn)治療加重反應(yīng)---赫氏反應(yīng)43

◆黃疸出血型

又稱外耳病（weil’sdisease）

初期：三癥狀+三體征

4-8d后出現(xiàn)進(jìn)行性加重黃疸、出血、腎臟損害

中期（臟器損害期）44

◆黃疸出血型(1)肝損害

◆食欲減退、惡心、嘔吐

◆ALT

◆黃疸：第10天左右達(dá)高峰◆肝臟輕到中度腫大

◆脾輕度腫大：部分

◆重者可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙，出現(xiàn)肝性腦病、多有明顯出血和肝腎綜合征45

（2）出血◆鼻出血、皮膚、粘膜瘀點(diǎn)、瘀班

◆咳血、尿血、陰道出血、嘔血

◆嚴(yán)重者：消化道出血，可導(dǎo)致休克或死亡少數(shù)出現(xiàn)肺彌漫性出血死亡（3）腎臟損害

◆輕者

少量蛋白尿、鏡下血尿，少量白細(xì)胞和管型◆重者腎衰竭－是黃疸出血型死亡主要原因

少尿、大量蛋白尿、肉眼血尿、電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥、尿毒癥

◆黃疸出血型46鉤體病黃疸47

◆各型鉤體病都可有不同腎損害的表現(xiàn)黃疸出血型的腎損害最為突出◆單純腎衰竭型少見

中期（臟器損害期）

◆腎衰竭型48◆腦膜腦炎型

少見◆腦膜炎癥狀：嚴(yán)重頭痛、煩躁、頸強(qiáng)直等

◆腦炎癥狀：神志障礙、癱瘓、抽搐與昏迷等

◆CSF:壓力增高蛋白輕度糖正?；蛏缘停然镎?/p>

WBC輕度（500×10^6/L以下)

可分離出鉤體菌，50%（+）

◆嚴(yán)重者可因腦水腫、腦疝呼吸衰竭死亡

中期（臟器損害期）49后期(恢復(fù)期或后發(fā)癥期)少數(shù)患者退熱，中毒癥狀消退后于恢復(fù)期可再出現(xiàn)癥狀，稱鉤體后發(fā)癥由于機(jī)體感染鉤體后誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)50后期(恢復(fù)期或后發(fā)癥期)１.后發(fā)熱

◆熱退后1～5日再次發(fā)熱

◆出現(xiàn)輕－中度發(fā)熱，38℃左右

◆1～3天后自行消退

◆無(wú)鉤體血癥，EOS

◆無(wú)需青霉素治療，可予非甾體類抗炎藥或抗組胺藥51

2.眼后發(fā)癥

多發(fā)生于波摩那群鉤體感染，北方多見◆退熱后一周至一月內(nèi)出現(xiàn)眼不適◆視力障礙◆主要為葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎

、球后視神經(jīng)炎或玻璃體渾濁等

后期(恢復(fù)期或后發(fā)癥期)52

3.反應(yīng)性腦膜炎◆在后發(fā)熱的同時(shí)出現(xiàn)腦膜炎癥狀與體征◆腦脊液正?；蚣?xì)胞稍多◆腦脊液培養(yǎng)無(wú)鉤體菌生長(zhǎng)◆青霉素治療無(wú)效，預(yù)后良好后期(恢復(fù)期或后發(fā)癥期)53

４.神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥以閉塞性腦動(dòng)脈炎較嚴(yán)重

◆鉤體病后半個(gè)月－5個(gè)月出現(xiàn)

◆發(fā)生偏癱，失語(yǔ)，多次反復(fù)短暫肢體癱瘓

◆智力障礙、癲癇等◆多由波摩那型引起◆好發(fā)于兒童及青少年，多系隱性感染◆腦脊液蛋白，WBC，鉤體補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性◆腦動(dòng)脈造影可見腦基底部多發(fā)性動(dòng)脈狹窄◆機(jī)制：遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)或直接損害腦血管后期(恢復(fù)期或后發(fā)癥期)54常規(guī)檢查1.血常規(guī)：WBC（輕）N（輕），EOS2.尿常規(guī)輕度蛋白尿、少量細(xì)胞及管型3.血沉4.肝腎功能、PT5.胸片:雙肺呈毛玻璃狀或雙肺有彌漫性點(diǎn)、片狀或融合性片狀陰影臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查55

1.顯微凝集試驗(yàn)（MAT）

檢測(cè)特異性抗體，1周

◆

1次凝集效價(jià)﹥1：400（IgG)

◆雙份呈4倍以上升高可確診是國(guó)內(nèi)最常用鉤體血清學(xué)診斷方法

2.ELASA（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）

◆鉤體IgM抗體

國(guó)外

特異性和敏感性高于顯凝試驗(yàn)（MAT）

血清血檢查56

1.血培養(yǎng)：發(fā)病1周內(nèi)

◆20-70%（+）

◆采用柯氏培養(yǎng)基

◆28℃培養(yǎng)1～8周

◆對(duì)急性期病人幫助不大2.分子生物學(xué)檢查

◆PCR:特異性高、敏感、簡(jiǎn)便、快速

◆鉤體DNA:全血、血清、腦脊液（7－10d）或尿液（2－3周)

◆適于鉤體病發(fā)生血清轉(zhuǎn)換前的早期診斷

病原學(xué)檢查571.流行病學(xué)史

流行地區(qū)、流行季節(jié)易感者在發(fā)病前28天內(nèi)有接觸疫水或接觸病畜史

診斷重點(diǎn)582.臨床表現(xiàn)

◆早期主要癥狀和體征(1)發(fā)熱：起病急，可有畏寒。短期內(nèi)體溫可達(dá)39℃左右，常為弛張熱(2)肌痛：全身肌痛，特別是腓腸肌痛(3)乏力：全身乏力，特別是腿軟明顯(4)眼結(jié)膜充血輕者主要在眼球結(jié)膜、外眥及上下穹窿部重者除角膜周圍外的全球結(jié)膜血管擴(kuò)張呈網(wǎng)狀，無(wú)分泌物，不痛，不畏光

診斷59(5)腓腸肌壓痛

雙側(cè)腓腸肌壓痛，重者拒按(6)淋巴結(jié)腫大

主要為腹股溝淋巴結(jié)一般為1～2cm，質(zhì)偏軟，有壓痛，無(wú)化膿◆或并發(fā)肺出血、黃疸、腎損害、腦膜腦炎◆或在青霉素治療過(guò)程中出現(xiàn)赫氏反應(yīng)◆早期主要癥狀和體征60

3.實(shí)驗(yàn)室診斷(

1)分離到鉤端螺旋體血液:頭7天腦脊液:第4～10天尿液:10天后(2)從血液或尿液或腦脊液檢測(cè)到鉤端螺旋體核酸(3)病人恢復(fù)期血清比早期血清抗鉤端螺旋體顯凝試驗(yàn)查IgG抗體效價(jià)4倍或4倍以上升高診斷61流感傷寒型：流感、傷寒、敗血癥鑒別肺出血：大葉性肺炎、肺結(jié)核咯血及支擴(kuò)咳血鑒別黃疸出血型：急黃肝、流行性出血熱、膽道感染、急性溶血性貧血鑒別腎功能衰竭型：流行性出血熱、急性腎小管腎炎鑒別腦膜腦炎型：病毒性、化膿性、結(jié)核性腦膜炎鑒別鑒別診斷62敗血癥主要與革蘭陽(yáng)性敗血癥鑒別急起高熱，面色潮紅，全身充血明顯常有皮膚外傷或化膿性感染史無(wú)疫水接觸史無(wú)劇烈腓腸肌疼痛，淋巴結(jié)腫大或無(wú)確診有賴于血培養(yǎng)或血清學(xué)試驗(yàn)鑒別診斷63傷寒起病緩慢發(fā)熱呈梯形上升表情淡漠，相對(duì)緩脈，肝脾腫大血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低血、骨髓培養(yǎng)可有傷寒沙門菌生長(zhǎng)鑒別診斷64流行性感冒是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一種傳染性強(qiáng)、傳播速度快的疾病其主要通過(guò)空氣中的飛沫、人與人之間的接觸或與被污染物品的接觸傳播典型的臨床癥狀是：急起高熱、全身疼痛、顯著乏力和輕度呼吸道癥狀一般秋冬季節(jié)是其高發(fā)期，所引起的并發(fā)癥和死亡現(xiàn)象非常嚴(yán)重鑒別診斷65急性黃疸型病毒性肝炎消化道癥狀發(fā)熱不高，中毒癥狀不明顯肝功能改變明顯鑒別診斷66流行性出血熱急性發(fā)熱三紅，三痛，充血外滲體征明顯五期經(jīng)過(guò)血常規(guī)示W(wǎng)BC，可見異淋尿蛋白陽(yáng)性，可見管型鑒別診斷67急性溶血性貧血急性寒戰(zhàn)高熱尿呈醬油色病前有服用某些藥物或蠶豆史血紅蛋白與紅細(xì)胞減低，網(wǎng)織增高鑒別診斷68大葉性肺炎常無(wú)明確流行病學(xué)史常發(fā)生于寒冷季節(jié)急起畏寒、發(fā)熱，胸痛、咳嗽咳鐵銹色痰肺部有實(shí)變體征血常規(guī)示中性粒細(xì)胞顯著增高胸片示大片陰影鑒別診斷69肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張常有反復(fù)咳嗽，多無(wú)急性發(fā)熱等中毒癥狀常有肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張咯血史胸片示肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張鑒別診斷70與病情輕重、治療早晚和正確與否有關(guān)輕癥者預(yù)后良好起病2天內(nèi)接受抗生素和對(duì)癥治療，恢復(fù)快，病死率低重癥者預(yù)后不良，病死率高葡萄膜炎與腦內(nèi)動(dòng)脈栓塞者，可遺留長(zhǎng)期眼部及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥預(yù)后71一、一般治療早期臥床休息予易消化、高熱量飲食補(bǔ)充液體和電解質(zhì)酌情予物理降溫加強(qiáng)病情觀察與護(hù)理，警惕赫氏反應(yīng)與肺彌漫性出血征象治療重點(diǎn)72二、病原治療殺滅病原菌是治療本病的關(guān)鍵和根本措施強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用有效的抗生素對(duì)多種抗菌藥物敏感如青霉素、慶大霉素、四環(huán)素、第三代頭孢和喹諾酮類等治療731.青霉素：首選◆首劑：40萬(wàn)U，q6～8him

病情重者可2h后追加40萬(wàn)U

一日總量為160-240萬(wàn)U

◆療程：7d，或退熱后3天

思考：為什么青霉素不能大劑量使用？二、病原治療74

是一種青霉素治療后加重反應(yīng)，多在首劑青霉素后半小時(shí)至4小時(shí)發(fā)生，是因?yàn)榇罅裤^體菌被青霉素殺死后釋放毒素所致，當(dāng)青霉素劑量較大時(shí)，容易發(fā)生常見為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、全身痛、心率和呼吸加速、原有癥狀加重，部分病人出現(xiàn)體溫驟降，四肢厥冷赫克斯海默爾反應(yīng)（赫氏反應(yīng)）Herxheimer′sreaction75

首劑青霉素后1/2-4h可發(fā)生赫氏反應(yīng)

表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、甚至超高熱

重者可發(fā)生休克

持續(xù)30分-1小時(shí)，繼而大汗，發(fā)熱驟退

此反應(yīng)可致鉤本病病情加重

誘發(fā)肺彌漫性出血，應(yīng)高度重視

亦可發(fā)生于其他鉤體敏感抗菌藥物的治療過(guò)程中赫氏反應(yīng)表現(xiàn)76

赫氏反應(yīng)產(chǎn)生機(jī)理◆螺旋體大量裂解，釋放毒素有關(guān)用青霉素注意（1）宜早，最好在病后2h內(nèi)使用（2）劑量宜小，尤其是首次劑量宜小和分次給藥，

以免發(fā)生赫氏反應(yīng)（3）或同時(shí)靜滴氫化可的松200mg77

鎮(zhèn)靜：氯丙嗪、異丙嗪、安定、魯米那氫化可的松200-300mg+5%GS20mliv（慢）或ivgtt物理降溫輸液，糾酸必要時(shí)強(qiáng)心、解痙、升壓、呼吸興奮劑發(fā)生赫氏反應(yīng)處理78

適用于對(duì)青霉素過(guò)敏、無(wú)腎病的鉤體病患者

成人：8萬(wàn)Uimq8h

熱退后改用q12h

療程5-7d

兒童：3-5mg/kg,分次im二、病原治療2.慶大霉素79病原治療3.四環(huán)素4.多西環(huán)素o.5gq6h療程5-7d0.1gtid療程5-7d80

較重患者均宜常規(guī)給予鎮(zhèn)靜劑1.赫氏反應(yīng)鎮(zhèn)靜、激素2.重癥黃疸出血型

保肝、解毒、止血等治療

大量VitC

VitK1ivgtt

強(qiáng)的松30-40mg/d，2-4周，逐漸停藥

如有腎衰竭：注意水電解質(zhì)平衡、血液透析三、對(duì)癥治療813.肺彌漫性出血型采取抗菌、解毒、鎮(zhèn)靜、止血、強(qiáng)心為主