痢疾

Dysentery傳染病學(xué)教研室

12何謂痢疾？因外受濕熱毒邪，內(nèi)傷飲食生冷所致的以腹痛、里急后重、下痢赤白膿血為主證的疾病。Dysenteryisbloodydiarrhoea,i.e.anydiarrhoealepisodeinwhichthelooseorwaterystoolscontainvisibleredblood.ItismostoftencausedbyShigellaspecies(bacillarydysentery)orEntamoebahistolytica(amoebicdysentery).

22我國疫情萬32痢疾與季節(jié)422013年度痢疾發(fā)病人數(shù)分布圖52細(xì)菌性痢疾

BacillaryDysentery

志賀病

Shigellosis62參考書目和教學(xué)大綱⑴掌握

①臨床表現(xiàn)。②臨床表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。③診斷和鑒別診斷。⑵熟悉

①流行病學(xué)。②治療原則。⑶了解

①預(yù)防措施。②發(fā)病機(jī)制。③病原學(xué)72病原學(xué)痢疾桿菌:

腸桿菌科,志賀菌屬,革蘭陰性菌抗原結(jié)構(gòu):分4個血清群,共47個血清型致病毒素:內(nèi)毒素

外毒素（志賀毒素）存在環(huán)境:

患者和帶菌者的糞便中

污染的食品、蔬菜瓜果抵抗特性:

不耐熱或酸及一般消毒劑

宋內(nèi)(D)>福氏(B)>鮑氏(C)>痢疾(A)82病原分型菌群命名群別致病特性甘露醇我國流行抵抗力痢疾志賀菌A毒力最強(qiáng)×較少最弱福氏志賀菌B易轉(zhuǎn)慢性√多見較強(qiáng)鮑氏志賀菌C——√較少較弱宋內(nèi)志賀菌D多為輕癥√多見最強(qiáng)92重要毒素毒素名稱毒素類別毒素的作用及其臨床表現(xiàn)志賀毒素Shigatoxin外毒素Exotoxin腸毒性、神經(jīng)毒性、細(xì)胞毒性可導(dǎo)致腹瀉和腦病等臨床癥狀脂多糖Lipopolysaccharide內(nèi)毒素Endotoxin發(fā)熱、毒血癥、休克引發(fā)多器官功能障礙102流行病學(xué)傳染源急、慢性病人；無癥狀帶菌者不典型、慢性以及無癥狀帶菌者意義重大傳播途徑糞-口途徑傳播被污染的食物、水、蔬菜瓜果以及生活用品人易感性普遍易感病后短暫免疫、無交叉免疫流行特征夏秋季多見、可終年散發(fā)超過99%見于發(fā)展中國家112發(fā)病機(jī)制發(fā)病取決于細(xì)菌的數(shù)量細(xì)菌的致病力人體抵抗力侵入與繁殖侵入結(jié)腸固有層；繁殖并釋放毒素滲出壞死及出血粘液膿血便內(nèi)毒素釋放發(fā)熱毒血癥狀；感染性休克DIC；腦水腫以及其他臟器功能衰竭。外毒素釋放不可逆抑制蛋白合成；導(dǎo)致上皮細(xì)胞損傷；可導(dǎo)致出血性結(jié)腸炎；溶血性尿毒綜合征。122病理解剖病變部位乙狀結(jié)腸和直腸重者達(dá)整個結(jié)腸甚至達(dá)回腸末端急性菌痢彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥初期急性卡他炎隨后為假膜性炎腸壁地圖狀潰瘍病變表淺穿孔少慢性菌痢腸黏膜水腫增厚疤痕和息肉形成可導(dǎo)致腸腔狹窄中毒菌痢腸道僅充血水腫個別有淺表潰瘍大腦腦干有水腫神經(jīng)細(xì)胞有變性132潛伏期一般1~4天短則數(shù)小時長可達(dá)1周潛伏期長短和臨床表現(xiàn)輕重的決定因素：1）被感染者的年齡、免疫抵抗力2）感染志賀菌數(shù)量、菌型和毒力142急性菌痢臨床表現(xiàn)毒血癥狀腹痛表現(xiàn)腹瀉次數(shù)糞便性狀里急后重腹部體征水電紊亂病程長短常見人群輕型無或低熱輕微少于10次粘液便無膿血輕或無腸鳴稍躍壓痛輕微無數(shù)天~1周多可自愈轉(zhuǎn)慢性少青壯年普通型畏寒發(fā)熱頭痛乏力明顯10~20余次膿血粘液明顯腸鳴亢進(jìn)左下壓痛少見約1~2周多可自愈轉(zhuǎn)慢性少青壯年重型畏寒高熱體溫不升顯著30次以上稀水膿血便，偶見假膜顯著早期腸鳴亢進(jìn)左下壓痛；后期則腹脹和腸麻痹常見，且伴有酸堿失衡，甚至心腎功能不全視治療情況而定年老體弱營養(yǎng)不良中毒型畏寒高熱意識障礙輕或無可輕微稍晚發(fā)生膿血粘液輕或無輕微可有應(yīng)視治療情況而定學(xué)齡前兒童152中毒性菌痢分型休克型（周圍循環(huán)衰竭型）感染性休克為主要表現(xiàn)可導(dǎo)致多器官功能衰竭腦型（呼吸衰竭型）腦缺血缺氧水腫和腦疝重者可中樞性呼吸衰竭混合型感染性休克兼呼吸衰竭最為兇險且病死率極高162慢性菌痢定義反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、>2個月原因1）患者因素：營養(yǎng)不良、胃腸道慢性病、腸分泌性IgA減少、急性菌痢未獲有效治療2）細(xì)菌因素：福氏志賀菌的感染、耐藥菌株的感染慢性遷延型急性菌痢發(fā)作后遷延而不愈時輕時重營養(yǎng)不良急性發(fā)作型有慢性菌痢病史間歇性發(fā)作急性表現(xiàn)發(fā)熱鮮見慢性隱匿型有急性菌痢病史無明顯癥狀細(xì)菌檢出黏膜病變172實驗室檢查血液常規(guī)急性:白細(xì)胞升高慢性:可貧血表現(xiàn)糞便常規(guī)黏液膿血便>15WBC/HP糞便培養(yǎng)抗菌治療前多次采集取新鮮、膿血部分及時送檢檢出痢疾桿菌可確診核酸檢測特異靈敏臨床少用血清檢查假陽性多臨床少用182并發(fā)癥、后遺癥及預(yù)后并發(fā)癥菌血癥溶血性尿毒綜合征（HUS）關(guān)節(jié)炎Reiter綜合征后遺癥耳聾失語肢體癱瘓預(yù)后影響預(yù)后的主要因素有哪些？1~2周痊愈,少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性中毒性菌痢預(yù)后差,病死率高192診斷資料流行病學(xué)史夏秋季節(jié)不潔飲食病患接觸癥狀與體征急性:發(fā)熱腹痛,里急后重,黏液膿血便,左下腹壓痛慢性:急性菌痢超過2個月未愈,腹痛腹瀉中毒性:高熱,意識障礙,呼吸循環(huán)衰竭,胃腸癥狀輕或無實驗室檢查糞檢WBC≥15個/HP、RBC、膿細(xì)胞糞便培養(yǎng)見痢疾桿菌——確診依據(jù)202鑒別診斷急性菌痢1）急性阿米巴痢疾2）其他細(xì)菌性腸道感染3）急性血吸蟲病4）細(xì)菌性胃腸型食物中毒5）急性腸套疊6）急性壞死出血性小腸炎中毒性菌痢1）其他細(xì)菌致感染性休克2）流行性乙型腦炎慢性菌痢1）直腸結(jié)腸癌2）慢性血吸蟲病3）非特異性潰瘍性結(jié)腸炎4）克羅恩病212菌痢治療急性菌痢一般治療：臥床休息；消化道隔離；飲食調(diào)理對癥治療：補(bǔ)液降溫；解痙和止痛；皮質(zhì)激素抗菌治療：喹諾酮類；第三代頭孢；阿奇霉素；黃連素慢性菌痢一般治療：飲食治療；慢性消化道疾病治療對癥治療：解痙止痛；菌群調(diào)節(jié)抗菌治療：藥敏指導(dǎo)；多藥聯(lián)用；

延長療程；多個療程；

保留灌腸222中毒性菌痢治療對癥治療降溫止驚拮抗休克抗腦水腫防治呼衰抗菌治療喹諾酮類三代頭孢先靜脈用后改口服皮質(zhì)激素有效抗菌基礎(chǔ)進(jìn)行降溫改善毒血癥狀抗休克減輕腦水腫232菌痢的預(yù)防管理傳染源病患進(jìn)行隔離治療帶菌者治療與隨訪飲食從業(yè)人員管理切斷傳播途徑養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣注意飲食飲水衛(wèi)生保護(hù)易感人群疫苗不能交叉免疫同型免疫保護(hù)期短242Takeabreak252阿米巴病

Amebiasis病原體溶組織阿米巴Entamoebahistolytica腸阿米巴病病變主要在結(jié)腸，表現(xiàn)為痢疾樣癥狀腸外阿米巴病發(fā)生于肝、肺、腦，表現(xiàn)為臟器膿腫262病原學(xué)【滋養(yǎng)體】1）組織型大滋養(yǎng)體可侵襲組織吞噬紅細(xì)胞2）腸腔型小滋養(yǎng)體

不吞噬RBC

細(xì)菌真菌為食【包囊】

感染形態(tài)抵抗力強(qiáng)1～4個核

無致病力272腸阿米巴病

IntestinalAmebiasis282流行病學(xué)傳染源急性恢復(fù)期、慢性患者、無癥狀排包囊者傳播途徑糞-口途徑傳播傳播介質(zhì)有水、食物、瓜果、蔬菜等傳播媒介有蒼蠅、蟑螂等易感性普遍易感營養(yǎng)不良、免疫低下者多見無感染后免疫保護(hù)效應(yīng)流行特征全球分布，熱帶/亞熱帶/溫帶，國內(nèi)散發(fā)與公共衛(wèi)生狀況、經(jīng)濟(jì)條件、生活習(xí)慣相關(guān)292發(fā)病機(jī)制與病理解剖發(fā)病機(jī)制1）接觸性殺傷機(jī)制：滋養(yǎng)體變形、活動、黏附、酶溶解、細(xì)胞毒和吞噬作用，破壞溶解組織。2）分泌腸毒素活性物質(zhì)，導(dǎo)致腹痛、腹瀉。病理解剖盲腸>升結(jié)腸>直腸>乙狀結(jié)腸>闌尾和回腸末端燒瓶樣潰瘍，潰瘍間黏膜正常腸出血和穿孔腸壁增厚、息肉、肉芽腫以及瘢痕形成，導(dǎo)致腸腔狹窄302急性阿米巴痢疾潛伏期一般3周，短則數(shù)日，長達(dá)數(shù)月輕型緩起，多無發(fā)熱，腹痛腹瀉輕微腸道病變輕微，可刺激抗體形成糞中可檢出滋養(yǎng)體和包囊普通型緩起，無發(fā)熱或僅低熱，腹痛腹瀉（3-10余次/天）粘液血便呈果醬樣，糞質(zhì)較多，帶腥臭右腹部盲腸與升結(jié)腸相應(yīng)部位壓痛直腸受累則里急后重糞便常可檢出滋養(yǎng)體，多無包囊重型急起，高熱中毒癥狀重，劇烈腸絞痛及腹瀉（10余次/天）血水樣或粘液血便，里急后重，可嘔吐、失水和休克可并發(fā)腸出血、腸穿孔和腹膜炎多見于營養(yǎng)不良和免疫力低下者312無癥狀型與慢性阿米巴痢疾無癥狀型包囊攜帶者無腹痛腹瀉等癥狀糞檢可發(fā)現(xiàn)阿米巴包囊免疫力低下時可轉(zhuǎn)為急性病例慢性阿米巴痢疾急性病例表現(xiàn)持續(xù)2個月以上腹痛、腹瀉可持續(xù)或間歇表現(xiàn)腹瀉可和便秘交替出現(xiàn)常伴納差、貧血和腹脹腸鳴亢進(jìn)和右下腹壓痛糞便可見包囊！發(fā)作期可見滋養(yǎng)體！322并發(fā)癥腸道并發(fā)癥腸出血腸穿孔闌尾炎結(jié)腸病變（阿米巴瘤[肉芽腫]、腸腔狹窄）直腸-肛周/陰道瘺管形成腸外并發(fā)癥1）經(jīng)血液或淋巴途徑遷徙感染阿米巴肝膿腫、阿米巴肺膿腫阿米巴胸膜炎、阿米巴腦膿腫2）臨近器官侵犯感染阿米巴尿道炎、阿米巴陰道炎332實驗室檢查血常規(guī)重型和普通型WBC和中性粒比例升高輕型、慢性和攜帶者WBC和分類正常少數(shù)嗜酸性細(xì)胞升高或貧血糞常規(guī)血性黏液便呈暗紅果醬樣、腥臭、糞質(zhì)多新鮮糞便鏡檢見滋養(yǎng)體偽足活動和紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象成形糞便檢查阿米巴包囊血清學(xué)IgG（+）既往/現(xiàn)癥感染，（-）多可排除本病IgM（+）近期/現(xiàn)癥感染，（-）不能排除本病糞便抗原檢查陽性可確證分子學(xué)溶組織內(nèi)阿米巴DNA檢出結(jié)腸鏡散在性黏膜潰瘍：中心滲出，邊緣整齊，周圍紅暈潰瘍邊緣組織活檢可見滋養(yǎng)體潰瘍間黏膜正常342診斷資料流行病學(xué)資料近期不潔飲食史有患者的接觸史臨床表現(xiàn)起病緩，無發(fā)熱或僅低熱腹痛腹瀉，排果醬樣大便腸鳴亢進(jìn)，右下腹有壓痛相關(guān)檢查糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體或包囊糞便中檢出相應(yīng)抗原或特異性DNA腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)散在潛行燒瓶樣潰瘍352鑒別診斷細(xì)菌性痢疾黏液膿血便細(xì)菌性食物中毒稀水樣或爛便日本血吸蟲病急性黏液血便腸結(jié)核黃色糊狀便直腸結(jié)腸癌黏液便、血便或腹瀉便秘交替非特異性潰瘍性結(jié)腸炎黏液血樣便362細(xì)菌性和阿米巴菌痢鑒別鑒別要點急性細(xì)菌性痢疾急性阿米巴痢疾病原體志賀菌溶組織內(nèi)阿米巴流行特征散發(fā)，可流行散發(fā)潛伏期數(shù)小時至1周數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)發(fā)熱毒血癥明顯，腹痛重，有里急后重，腹瀉可達(dá)每日十余至數(shù)十次，左下腹壓痛多不發(fā)熱，少有毒血癥，腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛糞便檢查粘液膿血便，便量少，鏡檢見大量紅白細(xì)胞吞噬細(xì)胞，培養(yǎng)見志賀菌生長果醬樣便，便量多，鏡檢白細(xì)胞少、紅細(xì)胞多、夏-雷結(jié)晶，見阿米巴滋養(yǎng)體血象WBC和中性粒升高明顯早期WBC和中性粒細(xì)胞輕度升高結(jié)腸鏡檢黏膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍；病變以直腸、乙狀結(jié)腸為主散在深切燒瓶樣潰瘍，周圍紅暈，潰瘍間黏膜正常；病變以盲腸、升結(jié)腸為主37腸阿米巴病治療一般治療飲食治療、營養(yǎng)支持重型者輸液輸血支持病原治療一）硝基咪唑：對滋養(yǎng)體更有效1）甲硝唑：口服或靜滴，0.4gtid療程10天2）替硝唑：口服或靜滴，2gqd療程5天3）奧硝唑：口服，0.5gbid療程10天4）塞克硝唑：口服，2gqd療程5天二）二氯尼特（糠酯酰胺）：清除包囊更有效二氯尼特，口服，0.5gtid療程10天三）抗菌藥物：治療繼發(fā)細(xì)菌感染1）巴龍霉素2）喹諾酮類382阿米巴肝膿腫

AmebicLiverAbscess392發(fā)病機(jī)制與病理解剖發(fā)病機(jī)制經(jīng)門靜脈、淋巴管或直接蔓延侵入肝臟原蟲繁殖栓塞致血管炎并從血管內(nèi)逸出溶組織機(jī)制使微膿腫液化融合成大膿腫膿腔不斷擴(kuò)大表淺化可向臨近臟器穿破病理解剖多為單發(fā)的大膿腫（微小膿腫融合形成）常于肝右葉（與右半結(jié)腸血液匯集有關(guān)）“巧克力膿液”（紅白細(xì)胞、壞死組織、脂肪和結(jié)晶）膿壁呈棉絮樣為未徹底液化壞死的組織402臨床表現(xiàn)與位置、大小及是否繼發(fā)感染相關(guān)1）緩起發(fā)熱，可伴納差、惡心、嘔吐2）肝區(qū)疼痛，性質(zhì)不一，與病變部位相關(guān)3）肝腫大、肝區(qū)叩痛4）可伴有肺炎、反應(yīng)性胸膜炎表現(xiàn)5）膽管壓迫導(dǎo)致黃疸并發(fā)癥1）膿腫穿破：膿胸、肝-肺-支氣管瘺、心包填塞[最嚴(yán)重]腹膜炎、膈下膿腫、腎周膿腫、盆腔膿腫2）繼發(fā)感染：常出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱和明顯中毒癥狀412實驗室檢查血常規(guī)WBC中性粒升高，貧血，ESR增快糞便常規(guī)可能檢出阿米巴滋養(yǎng)體與包囊膿液穿刺腥臭巧克力樣膿液，檢出滋養(yǎng)體或抗原肝功能輕度受損表現(xiàn)血清學(xué)抗原抗體檢測分子生物學(xué)特異性DNA檢出影像學(xué)X線：右膈上抬、活動受限，右肺底滲出、胸積液B超：液性病灶，囊壁液化不全欠光滑，指導(dǎo)穿刺CT/MRI：液性病灶，指導(dǎo)肝內(nèi)占位病變鑒別診斷422影像檢查432影像表現(xiàn)442巧克力樣膿液452鑒別診斷細(xì)菌性肝膿腫詳見下頁原發(fā)性肝癌鮮有發(fā)熱，伴惡液質(zhì)，多伴肝炎肝硬化病史AFP升高，影像學(xué)特點區(qū)別明顯.其他占位病