關(guān)于肺栓塞的診斷與治療PPT第1頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）第2頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五流行病學(xué)情況發(fā)病率美國(guó)：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬(wàn)人法國(guó)：年發(fā)病數(shù)>10萬(wàn)英國(guó)：住院PTE6.5萬(wàn)/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位第3頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽(yáng)性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國(guó)內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國(guó)外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過(guò)診。第4頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五流行病學(xué)情況臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸

生存率復(fù)發(fā)率抗凝治療組92%16%非抗凝治療組42%55%第5頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺栓塞流行病學(xué)特點(diǎn)“三多一少”多發(fā)性多不規(guī)范治療多學(xué)科性少診斷第6頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五凝血機(jī)制經(jīng)典瀑布學(xué)說(shuō)：一個(gè)凝血因子以另一個(gè)凝血因子為底物的連鎖反應(yīng)。內(nèi)源性凝血途徑：從FⅫ到FⅩa形成過(guò)程外源性凝血途徑：組織因子接觸血液?jiǎn)?dòng)凝血共同通路：FⅩa到纖維蛋白形成修正的瀑布學(xué)說(shuō)啟動(dòng)階段：強(qiáng)調(diào)組織因子途徑負(fù)責(zé)凝血過(guò)程啟動(dòng)放大階段：少量凝血酶反饋激活血小板與FⅪ,FⅧ和FⅤ第7頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五接觸因子途徑激肽酶激肽酶原ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨaHKHKⅦaCa++抗凝血酶Ca++Ⅶa組織因子途徑組織損害組織因子ⅦaⅦⅩaTFPIⅩaⅩPLCa++ⅡⅡa纖維蛋白原纖維蛋白單體C1－抑制物肝素輔因子Ⅱ蛋白CAPCⅤⅤaPLCa++Ⅱa蛋白C抑制物蛋白SⅡaTMⅧaⅧⅡa激活抑制凝血機(jī)理第8頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肝素（1）結(jié)構(gòu)與生理效應(yīng)肥大細(xì)胞合成，分子量2500－33000之間抗凝作用直接抗凝機(jī)制間接抗凝機(jī)制：與血漿中肝素依賴(lài)性抗凝蛋白（AT－Ⅲ、肝素輔因子Ⅱ）結(jié)合肝素抗凝作用機(jī)制增強(qiáng)血漿中抗凝蛋白活性增強(qiáng)血管內(nèi)皮抗凝功能促進(jìn)纖溶第9頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肝素（2）肝素的分子量與抗凝活性是大小不等的多組分復(fù)合物分子量<7000，稱(chēng)低分子肝素分子量不同，生物作用不完全相同：隨分子量降低，抗Ⅹa因子活性增強(qiáng)，而抗凝血酶活性降低。第10頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肝素的抗血栓形成能力取決于肝素的分子量與劑量肝素抗凝效力大小與血漿中肝素依賴(lài)性抗凝蛋白含量相關(guān)肝素抗血栓形成，劑量應(yīng)個(gè)體化第11頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五蛋白C系統(tǒng)組成蛋白C凝血酶調(diào)節(jié)蛋白蛋白S蛋白C抑制物蛋白C活化蛋白CCa++凝血酶凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）第12頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五蛋白C（PC）作用滅活凝血輔因子阻礙因子Ⅹa與血小板結(jié)合促進(jìn)纖維蛋白溶解PC與血栓形成PC減少先天性獲得性APC抵抗現(xiàn)象：VLeiden第13頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成三要素：（1）血液淤滯（2）血液高凝（3）內(nèi)膜損傷。但也有6%找不到易患因素。第14頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高。血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀性PE，包括無(wú)癥狀性則達(dá)50～60%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特別是房顫、心衰。第15頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上。手術(shù)、制動(dòng)、妊娠與分娩、肥胖。某些疾?。耗z元?。ò兹　LE）、白液?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥）、代謝病（糖尿?。?yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時(shí)識(shí)別DVT和PTE的意識(shí)第16頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險(xiǎn)性分組組別 DVT（％）致命PTE（％）普通內(nèi)科 15 1普外和婦科手術(shù) 15－20 1神經(jīng)外科 15－20 1泌尿外科 15－20 5全膝置換 40－70 5髖關(guān)節(jié)置換 40－70 1－2髖部骨折 40－70 1－5Chest1989,95:38s第17頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理與病理生理PTE的血栓來(lái)源下腔靜脈徑路86%

源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見(jiàn)（50-90%）上腔靜脈徑路2.79%右心室3.15%多徑路8%左右第18頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理與病理生理栓塞部位：多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)

——緣何多發(fā)？肺動(dòng)脈血栓栓塞后繼發(fā)血栓形成第19頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五PTE的病理轉(zhuǎn)歸血栓溶解8-180天機(jī)化關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓再通復(fù)加血栓形成肺梗死肺組織的三重/四重氧供出血性肺不張第20頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響阻塞20-30%:PAP開(kāi)始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開(kāi)始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死第21頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響反射機(jī)制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止肺—冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭第22頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響體液因素栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。

由于上述機(jī)制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動(dòng)力學(xué)改變。第23頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無(wú)明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。第24頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五癥狀

——非特異性，務(wù)需提高警惕呼吸困難（84%～90%）勞力性呼吸困難。呼吸困難的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因及是否是突然發(fā)生等。以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛第25頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五暈厥（11%-20%）可為首發(fā)癥狀。急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓引起的一過(guò)性腦缺血造成?？┭?1%-30%）休克----肘靜脈壓監(jiān)測(cè)的重要性煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等第26頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五體征呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時(shí)提示肺梗塞肺野血管雜音肺實(shí)變/肺不張征第27頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心血管體征心動(dòng)過(guò)速右心擴(kuò)大征肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律

頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征第28頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)肺栓塞及梗塞癥候群肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全癥候群低心排癥候群深靜脈血栓癥候群第29頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺栓塞的臨床分型大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標(biāo)準(zhǔn)：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。非大面積PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱第30頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性

要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

——腦中有“弦”

需及時(shí)行輔助檢查確診第31頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線(xiàn)平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像螺旋CT和電子束CT磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影確診手段第32頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血?dú)獾臅r(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果的影響第33頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動(dòng)態(tài)觀(guān)察心電圖的變化

非特異性改變，需與病情相結(jié)合進(jìn)行分析第34頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)第35頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4第36頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胸部X線(xiàn)平片異常率約占84%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大第37頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第38頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五超聲心動(dòng)圖排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動(dòng)脈、心包填塞等。對(duì)中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷有一定價(jià)值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，敏感性和特異性可達(dá)80～90%。主肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分叉處可見(jiàn)栓子屬少見(jiàn)情況。栓子來(lái)源于心臟的肺栓塞，可直接觀(guān)察到右心系統(tǒng)的血栓。第39頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五超聲心動(dòng)圖右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張第40頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過(guò)程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀(guān)點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對(duì)臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。第41頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線(xiàn)胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ荒茉\斷性肺掃描需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查第42頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五通氣/灌注掃描結(jié)果的意義結(jié)果肺栓塞可能性V/Q均正常排除

V正常Q典型缺損可診斷V/Q失調(diào)Q>V高度可能90%V/Q失調(diào)匹配中度可能50%V/Q失調(diào)Q<V低度可能10%第43頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五是否必需都做通氣掃描？V/Q掃描復(fù)查問(wèn)題

通氣掃描本身并無(wú)診斷價(jià)值，但有利于對(duì)灌注掃描價(jià)值的判定，在胸片正常，無(wú)呼吸道病史等可免，特別是對(duì)臨床低度懷疑者。對(duì)有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時(shí)間最好在急性肺栓塞后的三個(gè)月，這對(duì)以后評(píng)估復(fù)發(fā)有好處。

第44頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床常見(jiàn)假陽(yáng)性情況血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）；支氣管—肺動(dòng)脈吻合（慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等）；局部肺泡低氧引起的肺血管收縮（慢性阻塞性肺疾?。?；肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）；肺組織纖維化（肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核）；肺切除術(shù)后；第45頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對(duì)段以下PE檢出率低（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全第46頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第47頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第48頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第49頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第50頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第51頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺動(dòng)脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹(shù)修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲第52頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第53頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第54頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第55頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第56頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五DVT的影像學(xué)診斷下肢靜脈超聲：對(duì)于有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國(guó)內(nèi)較少使用下肢靜脈造影：DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無(wú)創(chuàng)檢查不能確定診斷時(shí)。CTVMRI核素靜脈造影第57頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦的診斷步驟：

臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）致病因素的診斷（求因）特點(diǎn)：

科學(xué)評(píng)價(jià)每個(gè)步驟中所包含的不同檢查手段的診斷價(jià)值各單位可根據(jù)各自設(shè)備條件的不同，合理安排檢查程序思維框架簡(jiǎn)單明了，可操作性和實(shí)用性強(qiáng)適用范圍廣

——比較適合國(guó)內(nèi)情況的診斷策略

第58頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五根據(jù)臨床情況疑診PTE

存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素有臨床癥狀、體征

不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克

伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、疼痛行心電圖、Ｘ線(xiàn)胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查盡快常規(guī)行D－二聚體檢測(cè)（ELISA法）超聲心動(dòng)圖檢查+下肢靜脈超聲檢查

迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行

提示診斷和排除其他疾病第59頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查以明確PTE診斷四項(xiàng)確診手段：

-核素肺通氣/灌注掃描（V/Qscan）

-螺旋CT（SCT）肺動(dòng)脈造影/電子束CT（CTPA/EBCT）

-磁共振成像肺動(dòng)脈造影（MRPA）

-肺動(dòng)脈造影（PAA）

上述四項(xiàng)檢查均可同時(shí)進(jìn)行下腔靜脈系檢查檢查措施的選擇

-有賴(lài)于操作、閱片者的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的具體情況

-必要時(shí)需要多種確診措施的相互結(jié)合

-針對(duì)不同檢查措施的敏感性與特異性

-各種檢查的應(yīng)用定位還需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)

第60頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素成因

超聲檢查、核素或X線(xiàn)靜脈造影、CTV、MRV等

——積極明確是否并存DVTVTE危險(xiǎn)因素

進(jìn)行臨床評(píng)估并安排相關(guān)檢查盡可能發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，并據(jù)以采取相應(yīng)措施

——危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)第61頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五PE的治療

第62頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗凝治療抗凝治療可防止肺栓塞發(fā)展和復(fù)發(fā)，常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林。抗凝治療主要應(yīng)用于：(1)肺栓塞溶栓后；(2)不具肺栓塞溶栓指征者，單獨(dú)抗凝治療?？鼓委煹慕砂Y包括：血小板減少、活動(dòng)出血、凝血功能障礙、嚴(yán)重未控制高血壓、近期手術(shù)者等。但對(duì)確診肺栓塞的病人多是相對(duì)禁忌證。

第63頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五普通肝素對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者靜脈給予肝素抗凝。1998年第五屆北美溶栓及抗凝年會(huì)上提出PE或DVT病人應(yīng)用肝素要足量,應(yīng)使血漿抗Xa因子活性為0.3-0.6對(duì)于穩(wěn)定病人可用低分子肝素代替肝素,但大塊PE不能替代。第64頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五普通肝素起始治療肝素要足量,先靜推(5000-100001U),然后持續(xù)靜點(diǎn),靜點(diǎn)速度根據(jù)體重和凝血分析調(diào)整,但不能低于12501U／h,開(kāi)始速度越快,達(dá)到抗凝治療水平越快。靜脈點(diǎn)滴時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)APTT,使其維持在正常對(duì)照的1.5-2.5倍。靜推后4～6小時(shí)測(cè)第一次APTT。在一些情況下,例如肝素更