肺部的評估第四章第五節(jié)護(hù)理學(xué)院：李春3/6/20231第五節(jié)肺部檢查3/6/20232一、胸部的體表標(biāo)記二、胸壁、胸廓與乳房三、肺和胸膜3/6/202331、胸骨角2、劍突3、腹上角4、肋間隙（一）骨骼標(biāo)記3/6/202345、肩胛骨6、脊柱棘突7、肋脊角3/6/20235（二）自然陷窩1、胸骨上窩2、鎖骨上、下窩3、腋窩3/6/202364、肩胛上區(qū)5、肩胛下區(qū)6、肩胛間區(qū)3/6/20237（三）人工劃線1、前正中線2、鎖骨中線3/6/202383、腋前線4、腋后線5、腋中線6、后正中線7、肩胛線3/6/20239二、肺和胸膜（一）胸壁（二）胸廓3/6/202310（一）胸壁1、靜脈2、皮下氣腫3、胸壁壓痛3/6/2023111、靜脈:胸壁靜脈曲張血流向下：上腔靜脈回流受阻、、、上：下、、、、胸壁淺靜脈突起硬化：靜脈炎3/6/2023123/6/2023132、皮下氣腫：捻發(fā)感、握雪感氣管、肺或胸膜裂開后，氣體逸出皮下偶見于局部產(chǎn)氣桿菌感染3/6/2023143、胸壁壓痛

骨折、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、胸膜炎胸骨下端有明顯壓痛和叩痛----白血病3/6/202315正常：前后徑/左右徑為1/1.5

兩側(cè)對稱、呈略扁的橢圓形

小兒和老年人：呈圓柱形（二）胸廓3/6/202316異樣：1、扁平胸：胸廓的前后徑明顯縮小，常短于左右徑的1/2肺結(jié)核、晚期腫瘤、瘦長體型者。3/6/2023172、桶狀胸：胸廓的前后徑增大，有時與左右徑大致相等，甚至超過左右徑。肋骨的斜度變小肋間隙增寬腹上角增大嚴(yán)峻肺氣腫老年人矮胖者3/6/2023183、佝僂病胸：佝僂病患兒

雞胸：胸廓前后徑增大，橫徑縮小，胸骨顯著前突。

佝僂病串珠：前胸部肋骨與肋軟骨的交界處觸到或看到隆起的圓珠狀物

肋膈溝：前下胸肋骨外翻，沿膈肌附著部位的胸壁向內(nèi)凹陷

漏斗胸：胸骨角以下的胸骨體向內(nèi)、后凹陷，前胸下部呈漏斗狀3/6/202319雞胸3/6/2023203/6/2023213/6/202322佝僂病串珠肋膈溝3/6/202323肋膈溝3/6/202324肋骨串珠與肋膈溝3/6/202325漏斗胸3/6/2023264、胸廓一側(cè)變形：5、隆起：胸腔積液、氣胸6、凹陷：肺不張、肺纖維化3/6/2023277、脊柱變形：脊柱結(jié)核；外傷3/6/202328總結(jié)：常見胸廓畸形3/6/202329三、肺和胸膜（一）視診（二）觸診（三）叩診（四）聽診3/6/2023301、呼吸運(yùn)動（1）正常：類型：腹式呼吸：以膈肌運(yùn)動為主：男、兒童胸式呼吸：以肋間肌、、：女性頻率：為16～18次/分節(jié)律：基本是平穩(wěn)、勻整呼吸與脈搏之比：1：4調(diào)整：化學(xué)感受器（一）視診3/6/202331（2）呼吸困難a.吸氣性：上呼吸道梗阻三凹癥：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙向內(nèi)凹陷。見于大氣道堵塞：炎癥、水腫、腫瘤、異物蟬鳴樣呼吸:喉頭水腫,咽后壁膿腫3/6/202332b.呼氣性：下呼吸道梗阻：肺組織彈性減弱小支氣管狹窄見于支氣管哮喘、堵塞性肺氣腫c.混合型：見于大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸、支氣管肺炎

3/6/2023332、呼吸頻率、節(jié)律（1）呼吸過速：超過24次/分發(fā)熱、難過、貧血、甲亢（2）呼吸過緩：低于12次/分顱高壓、冷靜、麻醉劑過量3/6/202334（3）深度變更：呼吸淺快：呼吸肌麻痹、肺炎、胸腔積液、氣胸、肺氣腫、肋骨骨折b.呼吸深快：正常人猛烈運(yùn)動后、激烈、代酸等。3/6/2023353、節(jié)律變更：（1）潮式呼吸：淺慢---深快---淺慢---暫停周期30秒至2分鐘，暫停時間可長達(dá)5～30秒意義：腦炎、腦膜炎、高顱壓輕度：正常老年人睡眠時

3/6/202336（2）間停..：規(guī)律呼吸—停止呼吸深度相等呼吸暫停的時間長呼吸次數(shù)明顯削減腦損傷，臨終前

3/6/202337（3）嘆息樣..：正常---深大----正常驚惶、抑郁癥3/6/2023381、胸廓擴(kuò)張度2、觸覺語顫（語音震顫）3、胸膜摩擦感4、皮下組織5、氣管（二）觸診3/6/2023391、胸廓擴(kuò)張度（1）方法：兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm然后囑被檢者作深呼吸動作。3/6/2023403/6/202341（2）機(jī)制：（3）意義：受限：病側(cè)大量胸水、氣胸、胸膜炎3/6/202342語音震顫病人發(fā)出聲音，音波產(chǎn)生的振動，沿著氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共鳴的振動，醫(yī)生可以用手觸知，稱為語音震顫語顫示意圖

語顫檢查方法示意圖

觸覺語顫3/6/202343（1）方法：將雙手掌置于被檢者胸部上、中、下三部位的對稱位置,囑其以同等強(qiáng)度發(fā)“yi”長音,并雙手作一次交換3/6/202344語音震顫影響語音震顫主要因素1、發(fā)音發(fā)音強(qiáng)、音調(diào)低＞發(fā)音弱、音調(diào)高2、氣管、支氣管是否通暢距氣管、支氣管距離近的區(qū)域語顫增加3、胸壁傳導(dǎo)是否良好固體＞液體＞氣體3/6/202345生理性語顫變更男性＞女性，成人＞兒童，瘦者＞胖者前胸右上部＞左上部；前胸上部＞下部；后胸下部＞上部；肩胛間區(qū)的語顫較強(qiáng)3/6/202346語音震顫減弱或消逝見于：支氣管堵塞肺氣腫胸腔積液或積氣嚴(yán)峻胸膜肥厚胸壁皮下氣腫及水腫增加見于：

肺實(shí)變巨大空洞壓迫性肺不張3/6/202347肺梗死3/6/202348肺炎實(shí)變3/6/202349胸腔積液3/6/202350肺氣腫3/6/2023513、胸膜摩擦感:皮革相互摩擦1）方法：雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部,囑其深吸氣。2）意義：胸膜炎（早期及復(fù)原階段）胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤胸膜高度干燥肺部病變累及胸膜3/6/2023521、方法：間接叩診、干脆叩診2、影響因素：胸壁組織增厚胸水肺內(nèi)含氣量、肺泡張力和彈性（三）叩診3/6/2023533/6/2023543/6/2023553、肺部叩診音1)清音：正常肺，中低音調(diào)2)濁音或?qū)嵰簦捍笕~性肺炎、肺纖維化、胸腔積液3)鼓音：氣胸、空洞型肺結(jié)核；左胸下方4)過清音：肺氣腫3/6/2023564、肺界的叩診：方法、正常、異樣（1）方法3/6/2023573/6/2023583/6/2023593/6/202360

肺尖：5-6cm右側(cè)較左側(cè)略窄

肺前界：右：胸骨右緣左：胸骨旁線第4-6肋間隙

肺下界：鎖骨中線6肋間隙腋中線8…..肩胛線10….肺下界移動范圍：6-8cm（2）正常3/6/202361

（3）異樣肺尖：?。豪w維變性大：肺氣腫肺前界：濁音區(qū)擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大濁音區(qū)縮小：肺氣腫肺下界：上升：肺不張、鼓腸、腹水下降：肺氣腫、內(nèi)臟下垂肺下界移動范圍：?。悍螝饽[、肺纖維化肺組織炎癥和水腫3/6/202362正常呼吸音1、支氣管呼吸音2、肺泡呼吸音3、支氣管肺泡呼吸音（四）聽診肺3/6/202363（1）發(fā)朝氣制：空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音。1、支氣管呼吸音：3/6/202364喉胸骨上窩背部6、7頸椎第1、2胸椎（2）聽診部位：喉部胸骨上窩背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近3/6/202365LocationsofNormalSounds3/6/202366（3）特點(diǎn)：強(qiáng)而高調(diào)，粗糙；

呼氣相較吸氣相長將舌根部抬高而呼氣所發(fā)出的哈音。3/6/2023672、肺泡呼吸音（1）發(fā)朝氣制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動的結(jié)果.

肺泡彈性的變更和氣流的振動是肺泡呼吸音形成的主要因素.3/6/202368（2）聽診部位：周邊肺臟

3/6/202369（3）特點(diǎn)：低調(diào)、嘆息樣或柔軟似吹風(fēng)樣

吸氣相較呼氣相長

3/6/2023703、支氣管肺泡呼吸音（1）發(fā)朝氣制：（2）聽診部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙肩胛間區(qū)第3、4胸椎肺尖前后部3/6/202371胸骨角附近1、2肋間3、4胸椎水平右肺尖3/6/2023723/6/202373（3）聽診特點(diǎn)：

吸氣音同肺泡呼吸音

呼氣音同支氣管呼吸音

吸氣相與呼氣相相等總結(jié)3/6/202374

向上斜線表示吸氣；向下表示呼氣斜線粗細(xì)表示聲音強(qiáng)弱斜線長短表示聲音長短斜線與垂直線的夾角大小代表音調(diào)低；角度愈??；音調(diào)愈高3/6/2023753種正常呼吸音特征的比較特征支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度

響亮中等柔和音調(diào)高中等低吸呼131131性質(zhì)管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸骨柄主支氣管大部分肺野特點(diǎn)3/6/202376異常呼吸音1、異樣肺泡呼吸音2、異樣支氣管呼吸音3、異樣支氣管肺泡呼吸音3/6/2023771、異樣肺泡呼吸音：（1）減弱或消逝：雙側(cè)、單側(cè)、局部胸廓活動受限：胸痛、骨折、肋間神經(jīng)炎呼吸肌疾?。弘跫÷楸?、重癥肌無力支氣管堵塞：慢性支氣管炎、支氣管哮喘壓迫性肺膨脹不全：胸腔積液、氣胸腹部疾?。焊顾⒛c脹氣、腹腔巨大腫瘤3/6/202378（2）增加：雙側(cè)：猛烈運(yùn)動、發(fā)熱、代謝亢進(jìn)、貧血、酸中毒、貧血一側(cè)：健側(cè)肺可發(fā)生代償性增加肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、氣胸3/6/202379（3）呼氣音延長：慢支、支氣管哮喘、堵塞性肺氣腫3/6/202380（4）斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）：肺結(jié)核、肺炎（5）呼吸音粗糙：炎癥早期表現(xiàn)3/6/2023812、異樣支氣管呼吸音（管樣呼吸音）在正常肺泡呼吸音區(qū)域聞及支氣管呼吸音，為-------（1）肺組織實(shí)變:大葉性肺炎、肺梗塞、肺癌（2）肺組織受壓：胸腔積液或腫瘤（3）肺內(nèi)有較大空洞：肺膿腫、結(jié)核3/6/2023823、異樣支氣管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音區(qū)域聞及支氣管肺泡呼吸音，為---------

大葉性肺炎、空洞型肺結(jié)核、胸腔積液3/6/202383啰音1、干啰音2、濕啰音：水泡音呼吸音以外的附加音3/6/2023841、干啰音（1）發(fā)朝氣制：氣流呼吸道（狹窄）呼吸道（粘稠分泌物）渦流聲震蕩聲3/6/202385（2）特點(diǎn)：吸氣、呼氣均可聽到，以呼氣相明顯性質(zhì)易變性、部位不固定音調(diào)高、持續(xù)長3/6/202386低調(diào)性（鼾音）：大氣道高調(diào)性（哨笛音、嘯鳴音）：小氣道（3）分類：3/6/202387廣泛：慢支、支哮、心源性哮喘、堵塞性肺氣腫

局限：支氣管內(nèi)膜結(jié)核、腫塊、異物（4）臨床意義：3/6/2023882、濕啰音：水泡音（1）發(fā)朝氣制：氣流呼吸道（含淡薄分泌物）肺泡（粘連、萎縮）水泡裂開聲爆裂樣聲音3/6/202389（2）特點(diǎn)：多出現(xiàn)在吸氣相，以吸氣相多而清晰斷續(xù)，短暫位置固定不易變咳嗽后可增多，減輕或消逝3/6/202390粗濕啰音（痰鳴）中等濕啰音細(xì)濕啰音捻發(fā)音（3）分類：3/6/202391（4）臨床意義：局限：肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張兩肺底：心衰兩肺野：急性肺水腫或嚴(yán)峻的支氣管炎3/6/202392總結(jié)3/6/2023934、語音共振

同觸覺語顫機(jī)制相像臨床意義同上3/6/2023945、胸膜摩擦音聽診特點(diǎn)：吸氣相、呼氣相均可聽到