2022人工氣道吸痰指南(第一部分)引言氣道分泌物管理是生命攸關(guān)的急救技術(shù)，特別是在人工氣道患者。重癥治療團隊有責(zé)任確保人工氣道患者安全有效地清除分泌物。人工氣道吸痰是一種常用技術(shù)，全世界護理人員每天都在連續(xù)進行著。吸痰過程包括患者準(zhǔn)備、通過插入吸痰管進行吸痰以及吸痰后護理［1］。雖然通常被認(rèn)為是安全的，旦通過氣管內(nèi)插管(ETT)或氣管造口插管應(yīng)用人工氣道吸痰并非沒有潛在的并發(fā)癥。短暫的不良事件，如血氧飽和度下降、出血、血流動力學(xué)改變和心率改變已有報道［2-4］。不良的氣道吸痰可能導(dǎo)致長期的傷害后果，如損害氣道黏膜［5］和醫(yī)院獲得性感染［3］。美國呼吸護理協(xié)會(AARC)在2010年發(fā)布的臨床實踐指南(CPG)就重點關(guān)注了這一過程［1］。2010年AARC臨床實踐指南為機械通氣和人工氣道患者的安全氣管內(nèi)吸痰提出了10項建議，并進行了詳細(xì)的文獻綜述。人工氣道的吸痰方法隨著時間的推移而變化，驅(qū)動當(dāng)前臨床實踐的科學(xué)證據(jù)已經(jīng)發(fā)展。因此，我們對這些文獻進行了系統(tǒng)的回顧，以在適當(dāng)?shù)臅r候更新有效清除人工氣道分泌物的建議。本綜述提出的CPG關(guān)注以下與新生兒、兒童和成人患者人工氣道吸痰相關(guān)的問題：1、在新生兒、兒童和成人人群中，人工氣道吸痰的適應(yīng)癥和并發(fā)癥是什么？2、人工氣道吸痰是按計劃進行，還是只根據(jù)需要進行？3、人工氣道吸痰是采用開放式吸痰還是封閉式吸痰？4、患者是否應(yīng)該在吸痰前進行預(yù)給氧和/或高給氧治療？5、人工氣道吸痰時是否應(yīng)使用生理鹽水灌洗？6、人工氣道切開吸痰時采用清潔操作還是無菌操作？7、臨床醫(yī)生應(yīng)該使用什么大小型號的吸痰管和什么壓力來進行人工氣道吸痰？8、對吸痰持續(xù)時間有什么限制？9、淺吸痰技術(shù)比深吸痰技術(shù)更可取嗎？10、什么時候應(yīng)該使用支氣管鏡檢查來代替開放或封閉的吸痰技術(shù)？11、除使用吸痰管外，何時還應(yīng)使用氣管導(dǎo)管刮管裝置？委員會組成AARC根據(jù)專家與該主題相關(guān)的已知經(jīng)驗、專家對參與該項目的興趣以及專家對過程細(xì)節(jié)的承諾組成委員會。委員會第一次面對面地會面，專家們聽取CPG匯報。委員會推出一名主席，并撰寫了PICO（患者、干預(yù)、比較、結(jié)果）問題的初稿。后續(xù)的會議將根據(jù)需要召開電話會議。委員會成員和AARC工作人員之間經(jīng)常進行電子郵件通信。委員會成員參與這一過程并沒有獲得任何報酬，盡管他們參加面對面會議的費用由AARC支付。索策略利用PubMed、CINAHL、EBSCOhost和S數(shù)據(jù)庫對新生兒、兒童和成人患者人工氣道吸痰的研究進行了文獻檢索。搜索策略結(jié)合使用了受控詞匯表（即醫(yī)學(xué)主題標(biāo)題和CINAHL標(biāo)題）和與人工氣道吸痰適應(yīng)癥、并發(fā)癥、技術(shù)和結(jié)果相關(guān)的關(guān)鍵字變化。這些搜索僅限于對人類人口的英語語言研究。這些搜索還被設(shè)計用來過濾掉作為評論、社論、采訪、新聞或評論的索引的引用內(nèi)容。對搜索沒有應(yīng)用任何日期限制。在每個數(shù)據(jù)庫中執(zhí)行的完整的搜索策略可以在在線補充中獲得，通過使用EndNoteX7引文管理軟件（克拉維特分析公司，費城，賓夕法尼亞州）來識別和刪除重復(fù)的引文。研究選擇至少有兩名審稿人（TCB、JBS、SLS）在Covvindens系統(tǒng)評審軟件（墨爾本，澳大利亞）中獨立評估了研究資格。用于評估合格性的納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）人工氣道（包括喉切除術(shù)和氣管T管）；（2）管刮除裝置；（3）新生兒、兒童和成人人群；以及（4）英語語言。采用的排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）自然氣道吸痰；（2）案例研究；（3）非實證研究（如理論或觀點文章）；（4）非英語研究和（5）動物研究。人們認(rèn)識到，有必要將現(xiàn)有的證據(jù)與委員會成員的集體經(jīng)驗結(jié)合起來。為了實現(xiàn)這一點，我們使用了對RAND/UCLA適宜性方法的修改［6］。根據(jù)PICO問題，將文獻分解為證據(jù)表，個別小組成員的任務(wù)是對該主題進行系統(tǒng)的審查，起草一項或多項建議，并提出支持該建議的證據(jù)水平如下：基于足夠嚴(yán)格的隨機對照試驗的令人信服的科學(xué)證據(jù)。基于較低證據(jù)水平的較弱的科學(xué)證據(jù)，如隊列硏究、回顧性硏究、病例對照研究和橫斷面研究。根據(jù)委員會的集體經(jīng)驗。委員會成員審查了證據(jù)表的初稿、系統(tǒng)的審查、建議和證據(jù)水平。每個委員會成員通過使用Likert量表1到9對每個建議進行評分，1表示預(yù)期危害大，大于預(yù)期收益，9表示預(yù)期收益大，大于預(yù)期危害。這些評級又交還給了委員會主席。第一次評分是在委員會成員之間沒有互動的。召開了一次電話會議，期間討論了個別委員會的評級。特別注意任何異常值分?jǐn)?shù)和理由。根據(jù)委員會成員的意見，修訂了建議和證據(jù)水平。在討論了每個PICO問題后，委員會成員再次對每個建議進行了評級。報告了委員會成員分?jǐn)?shù)的最終中值和范圍。強烈建議要求所有委員會成員對建議排名為A7,弱建議意味著一個或多個委員會成員對建議排名為＜7，但投票中位數(shù)至少為7。對于一致性較弱的建議，在每個弱建議后，計算并報告評分為A7的委員會成員的百分比。面板用來評價通過搜索過程選擇的文獻的適當(dāng)性和質(zhì)量的工藝流程見圖1，該報告的草稿已多次在委員會成員中分發(fā)。當(dāng)所有委員會成員都滿意后，該文件就被提交發(fā)表。該報告在最終發(fā)表前已經(jīng)經(jīng)過了同行的審查。該搜索策略共檢索到了1,667篇文章，刪除重復(fù)的文章后，仍有1134篇文章進行篩選，其中831篇在標(biāo)題和摘要級別被排除。在剩下的303篇文章中，有219篇在根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進行全文審查后被排除（圖2）。除非另有說明，否則建議適用于新生兒、兒科和成人患者群體。一、人工氣道吸痰適應(yīng)癥及并發(fā)癥氣管-支氣管分泌物增多在使用人工氣道的患者中很常見。重要的是，護理人員要認(rèn)識到何時吸痰是恰當(dāng)?shù)?，以及吸痰潛在的并發(fā)癥和危險。一篇文獻綜述有27項相關(guān)研究［2,4,7-31］。（一）適應(yīng)癥五項研究［7-11］重點研究了ETT吸痰的適應(yīng)癥。一項針對新生兒人群的硏究發(fā)現(xiàn)，氣道阻力（Raw）增加有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），因此，建議監(jiān)測Raw，以確定是否需要吸痰［7］。一項針對兒童患者的硏究表明，與未接受吸痰的受試者相比，在手術(shù)室和麻醉后重癥病房出現(xiàn)呼吸機流量波形改變的受試者的ETT吸痰SpO2可得到改善，但氣道壓力、呼末二氧化碳和血壓沒有變化［8］。在成年人群中Quglielminotti等人［9］發(fā)現(xiàn)在呼吸機流量波形上呈鋸齒狀波動、在ETT中可見的分泌物、以及在氣管上聽診時聽到的濕性啰音等，都是需要吸痰的良好指標(biāo)（P<0.001）。來自Sole等人［10］的硏究結(jié)果證實了這些指標(biāo)，余了可見的分泌物（P二0.5）。吸痰過程中提取的分泌量。0.5mL）與之前列出的幾個指標(biāo)相關(guān)，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P二0.17），盡管吸痰后所有指標(biāo)均有改善(P<0.001)。Lucchini等人［11］發(fā)現(xiàn)，與以往的硏究指標(biāo)相比，使用聲分泌物檢測器可以更好地指示氣道分泌物和需要人工氣道吸痰，并顯著減少吸痰不良事件(P<0.001)。(二)并發(fā)癥22項硏究［2,4,12-31］重點硏究了人工氣道吸痰的相關(guān)并發(fā)癥。在成人患者群體中，Beuret等人［12］硏究結(jié)果表明，吸痰對ETT氣道功能沒有明顯影響(P二0.06)。在新生兒受試者中.Durand等人［13］結(jié)果顯示，ETT內(nèi)吸痰顯著影響患者心率、平均動脈壓、顱內(nèi)壓(ICP)和腦灌注壓(P<0.05)。在Fanconi等人［14］的一項硏究中，在吸痰前給予神經(jīng)肌肉阻滯劑時，ICP顯著降低(P<0.001)，所有其他生理反應(yīng)沒有顯著影響。Simbruner等［15］報道在吸痰期間經(jīng)皮血氧飽和度和心率顯著降低，平均動脈壓顯著升高(P<0.05)，但在吸痰后1、2和5min沒有升高。Kaiser等人［16］記錄了吸痰后腦血流速度的長期增加，這可能值得關(guān)注，因為該參數(shù)與極低出生體重新生兒的腦損傷有關(guān)。Tingay等人［17］硏究發(fā)現(xiàn)，在接受高頻振蕩通氣的新生兒中，人工氣道吸痰與肺容積顯著減少相關(guān)(P<0.001)。然而，他們確實注意到，肺容積在60秒內(nèi)恢復(fù)到接近基線水平(P>0.05)［17］。在兒童人群中，Morrow等人［18］發(fā)現(xiàn)人工氣道吸痰后肺順應(yīng)性、呼氣潮氣量、呼吸頻率、分鐘通氣的變化與人工氣道吸痰前有顯著差異(P<0.05)。Scobie等［19］硏究發(fā)現(xiàn)，與在每次人工氣道吸痰使用新的吸痰管相比，重復(fù)使用吸痰管24小時并不影響肺炎的發(fā)生率(P>0.05)。Boothroyd等人［20］研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)做法相比，使用分級吸力吸痰管和控制吸痰壓力可顯著降低右上葉塌陷的發(fā)生率(P<0.05)。Fisher等人［21］發(fā)現(xiàn)腦損傷兒童顱內(nèi)壓升高是由于人工氣道吸痰對氣管刺激，而不是由于吸痰前脫離呼吸機時的呼吸暫停而動脈血二氧化碳升高所致(P<0.05)。在成年人群中，Jongerden等人［22］發(fā)現(xiàn)在使用開放和封閉吸痰技術(shù)后，心率和平均動脈壓顯著增加(P<0.05)，但在人工氣道吸痰后血氧飽和度沒有增加。Maggiore等［2］硏究發(fā)現(xiàn)，在實施臨床指南后，人工氣道吸痰導(dǎo)致的不良事件顯著減少(P<0.05)，但在ICU住院時間(LOS)和呼吸機天數(shù)方面沒有差異。三項硏究顯示，人工氣道吸痰后的顱內(nèi)壓、腦灌注壓和平均動脈壓與基線有顯著差異(P<0.05)［23-25］。Clark等［26］發(fā)現(xiàn)混合靜脈血樣本的氧飽和度在100%預(yù)氧合的人工氣道吸痰后1和2min的中心靜脈混合靜脈血氧飽和度顯著降低(P<0.001)，但在3min內(nèi)恢復(fù)到基線值。Bourgault等人［27］硏究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)100%氧預(yù)充氧至少1min時，采用開放和封閉技術(shù)的人工氣道吸痰并不影響心率變化和收縮壓。Jongerden等人［28］進行的一項硏究結(jié)果表明，人工氣道吸痰導(dǎo)致Raw(P<0.01)和內(nèi)源呼氣末正壓(P<0.05)顯著升高。VandeLeur等人［29］的硏究發(fā)現(xiàn)使用生理鹽水灌洗時人工氣道吸痰可顯著增加氧飽和度(P=.001)、心律失常(P二0.002)、收縮壓(P二0.003)、呼吸道分泌物血液(P二0.001)和受試者對吸痰事件的回憶(P二0.001)。在另一項硏究中，VandeLeur等人［30］發(fā)現(xiàn)這些同樣的不良反應(yīng)，排除受試者回憶，但與微創(chuàng)人工氣道吸痰技術(shù)相比，在插管時間、死亡率、ICULOS或感染方面無顯著差異(P>0.05)。Maggioer等［4］報道ETT內(nèi)吸痰后分鐘通氣量、平均動脈壓、心率和快速淺呼吸指數(shù)顯著升高［P<0.05），恢復(fù)時間范圍為1?7min。Bourgault等［31］發(fā)現(xiàn)給予100%氧預(yù)給氧，ETT吸痰后有以下變化：SVO2和SaO2顯著降低（P<0.05），耗氧量顯著增加（P<0.05），但心輸出量無顯著差異（P>0.05）?；诳捎玫淖C據(jù)，在成人和兒童人群（證據(jù)水平B,所有委員會成員認(rèn)為適當(dāng)性得分8），呼吸的聲音、人工氣道可見的