Xxx醫(yī)院Xxx醫(yī)院文檔序號：XXYY-ZWK-001文檔編號：ZWK-20XX-001XXX醫(yī)院連續(xù)性腎臟替代療法編制科室： 知丁日期： 年 月 日連續(xù)性腎臟替代療法一、定義及概述連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementCRRT技24小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做適當(dāng)調(diào)整。CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。目前主要包括以下技術(shù)。1（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）2、連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）3、連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）4、連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）5（continuoushighfluxdialysis，CHFD）6（highvolumehemofiltration，HVHF）7（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）二、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證1、腎臟疾病重癥急性腎損傷（AKI）需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI窘迫綜合征（ARDS、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。慢性腎衰竭（CRF）病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS（ARDS（二）禁忌證CRRT1、無法建立合適的血管通路。2、嚴(yán)重的凝血功能障礙。3、嚴(yán)重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血。三、治療前患者評估CRRTCRRTICU醫(yī)師ICU四、治療時機急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量24122～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),12小時，即可行CRRTMODSARDS始CRRT治療。當(dāng)有下列情況時，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。五、治療方式和處方（一）治療模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRTCRRT6.1。SCUF和CVVHARFCPFA（二）透析劑量[ml/(kg?h)CVVH35～45ml/(h?kg)才能獲得理想的療效，尤其是在膿毒癥、SIRSMODS六、血管通路（一）提倡在B超引導(dǎo)下置管,可提高成功率和安全性。（二）帶滌綸環(huán)長期導(dǎo)管若預(yù)計治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。七、抗凝（一）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（二）抗凝方案115～20mg，5～10mg/h，靜脈注射；采用后稀釋的患者，一般20～30mg8～15mg/h30～60分鐘停止追加。抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。2、低分子肝素首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前20～3030～40IU/kg4～6脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量。3、無抗凝劑治療前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程每30～60分鐘，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。（三）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)八、血濾器或血透器選擇容性透析器或濾器。九、置換液（一）表6.2MODS及膿毒癥伴乳酸酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。采用枸櫞酸抗凝時，可配制低鈉、無鈣、無堿基置換液。（二）100～200mg/dl，無糖置換液可（三）溫度在溫度較低的環(huán)境中補充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。（四）能存在反向濾過，應(yīng)使用無菌透析液。（五）CVVH和CVVHDF（前稀釋法（后稀釋法30%。前稀釋法具有使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長等優(yōu)點；不足之處是進(jìn)入血濾器的血液已被置換液稀釋，清除效率降低，適用于高凝狀態(tài)或血細(xì)胞比容＞35％者。十、操作程序及監(jiān)測操作規(guī)范以CVVH模式，肝素抗凝為例。（一）治療前準(zhǔn)備1無菌紗布及棉簽等物品。2手套。3、檢查并連接電源，打開機器電源開關(guān)。溶質(zhì)濃度范圍鈉135～145mmol/L鉀0～4mmol/L氯85～120mmol/L30～40鈣1.25~1.75mmol/L0.25~0.75mmol/L(可加MgSO4)糖100~200mg/dl(5.5～11.1mmol/L)4CRRT管路，安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾。5CRRT機進(jìn)行檢修。6CRRT及時對其進(jìn)行調(diào)整。關(guān)閉動脈夾和靜脈夾。（二）治療開始1100ml/min為宜。2暢后從靜脈端給予負(fù)荷劑量肝素。3后停止血泵，關(guān)閉管路靜脈夾，將管路靜脈端與導(dǎo)管靜脈端連接后，打開夾子，開啟血泵繼續(xù)治療。如無需放出管路預(yù)打開夾子進(jìn)行治療即可。用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導(dǎo)管連接處。4測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài)，整理用物。（三）治療過程中的監(jiān)護1回路各開口關(guān)/開到位。2療量。3、核對患者治療參數(shù)設(shè)定是否正確。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。4一致。5換管路及透析器。6如報警無法解除且血泵停止運轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動回血，并速請維修人員到場處理。（四）治療結(jié)束1棉簽等物品。2分離管路動脈端與留置導(dǎo)管動脈端，將管路動脈端與生理鹽100ml/min以下，開啟血泵回血。3離管路靜脈端與留置導(dǎo)管靜脈端。4據(jù)管腔容量封管，包扎固定。關(guān)閉電源，擦凈機器，推至保管室內(nèi)待用。十一、并發(fā)癥及處理CRRT并發(fā)癥種類同血液透析和血液濾過等技術(shù)，但由于CRRT治療