分娩鎮(zhèn)痛軍總疼痛會第1頁/共36頁

南京市婦幼保健院創(chuàng)建于1936年第2頁/共36頁第3頁/共36頁每年平均分娩總數：7000例第4頁/共36頁國內外分娩鎮(zhèn)痛概況

分娩鎮(zhèn)痛率剖腹產率美國：85％20％英國：98％18.5％加拿大：－－19％日本：－－7.3％中國：1％50％第5頁/共36頁分娩鎮(zhèn)痛開展情況

2000年開始啟動目前已開展24500例普及率達90％第6頁/共36頁世界衛(wèi)生組織倡導的剖腹產率15%國家衛(wèi)生部剖腹產控制標準30%第7頁/共36頁2002年美國產科醫(yī)師協(xié)會認為：

分娩疼痛是首要考慮的問題，主張只要沒有禁忌癥，應根據產婦意愿決定何時進行分娩鎮(zhèn)痛。第8頁/共36頁

就我國目前醫(yī)療現狀和技術水平，最少應在婦產?？漆t(yī)院、三級醫(yī)院的產房，對有劇烈產痛者都應該實施鎮(zhèn)痛干預。第9頁/共36頁

1992年美國婦產學院（ACOG）分娩鎮(zhèn)痛委員會提出：分娩導致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛苦往往被人們視為“正常過程”而被忽視，產婦劇烈的痛苦理應引起人們對分娩鎮(zhèn)痛的重視。第10頁/共36頁影響分娩鎮(zhèn)痛開展的因素

孕婦及家屬對分娩鎮(zhèn)痛的認知程度和受教育水平產科醫(yī)生及助產士的認可和接受程度麻醉科開展分娩鎮(zhèn)痛的熱情和參與意識院領導的支持和重視收費等問題第11頁/共36頁

分娩疼痛是婦女一生中最難忘的疼痛。據調查，產婦分娩過程中90％以上有恐懼－緊張－疼痛綜合癥。焦慮和疼痛引起的各種應激對母嬰均不利（表1），因此，從提高圍產期質量來看，分娩鎮(zhèn)痛勢在必行。第12頁/共36頁

表1分娩疼痛對產婦和胎兒的影響

生理作用對產婦的影響對胎兒的影響

基礎代謝率氧需胎兒氧合過度通氣低碳酸血癥、呼鹼

FRCERV胎兒氧合低O2血癥兒茶酚胺BP心率氧耗胎兒灌注胎兒酸中毒高糖血癥、血酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒脂肪酸增加心理影響焦慮、恐懼、不合作

—第13頁/共36頁理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備下列特征：

對母嬰影響小鎮(zhèn)痛效果可靠、起效快、易于給藥，能滿足整個產程的需要避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動產婦清醒，可參與生產過程必要時可滿足手術的需要第14頁/共36頁

分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥有硬膜外禁忌癥者臍帶脫垂及產科異常情況妊娠合并心臟病的產婦（ASAⅢ—Ⅳ級）持續(xù)性宮縮乏力前置胎盤第15頁/共36頁

方法非藥物性鎮(zhèn)痛法：精神性鎮(zhèn)痛法針刺鎮(zhèn)痛法經皮電神經刺激法（TENS）水中分娩第16頁/共36頁藥物性鎮(zhèn)痛法：吸入全麻藥常用N2O50%加50％的氧氣混合氣體安定、度冷丁、東莨菪鹼區(qū)域阻滯法麻醉阻滯法椎管內阻滯法第17頁/共36頁椎管內阻滯法

優(yōu)點：

鎮(zhèn)痛效果理想

母體兒茶酚胺釋放，子宮血流明顯改善

產婦安靜，無過度通氣

產婦清醒參與配合生產過程

根據分娩方式的改變，滿足剖宮產手術的麻醉要求第18頁/共36頁病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）：首劑量：0.1－0.15％羅哌卡因加

1－2μg/ml芬太尼注入8ml持續(xù)量：5－8ml／h自控量：5ml／10－20分第19頁/共36頁舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛舒芬太尼脂溶性高靜脈注射效能1:10硬膜外腔效能1:40.1％羅哌卡因＋0.4－0.6μg/ml舒芬太尼,首量

8－10，PCA泵6ml/h4ml/15min第20頁/共36頁Ropivacaine0.15%plussufentanil0.5μg/mlandRopivacaine0.10%plussufentanil0.5μg/mlareequivalentforpatientcontrolledepiduralanalgesiaduringlabor

當復合0.5μg/mlsuf時，比較0.15%ropi和0.1%ropi。結果：VAS評分、母親滿意度、PCA實際和有效次數、補救藥量、分娩方式、運動阻滯、副作用、Apgar評分均無差異。0.1%ropi總藥量<0.15%ropi。

結論：0.1%ropi與0.15%ropi等效，0.1%ropi節(jié)省藥量30%，但是運動阻滯和副作用沒有減輕。

AnesthAnalg，2003,96:1173-7.第21頁/共36頁腰—硬聯合分娩鎮(zhèn)痛（CSE）：

布比卡因2－2.5mg＋芬太尼20－25mg或蘇芬太尼5－10μg。90分鐘后，當腰麻鎮(zhèn)痛效果減弱時，接PCA泵硬膜外持續(xù)給藥。第22頁/共36頁優(yōu)點：起效快、用藥量少鎮(zhèn)痛效果確切藥物對母嬰影響小運動阻滯輕產婦更為滿意綜合了腰麻和硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點第23頁/共36頁分娩鎮(zhèn)痛模式病人自控硬膜外(PCEA)腰-硬聯合(CSEA)心里安慰(陪伴)最佳模式:CSEA+PCEA+Doula陪伴分娩第24頁/共36頁

分娩鎮(zhèn)痛管理產婦自愿、交待麻醉風險及并發(fā)癥、簽訂同意書合理選擇適應癥及時機（宮口開2－3cm為宜）嚴格無菌操作（專用房間）具備監(jiān)測、搶救設備及急救藥品第25頁/共36頁專人操作及管理嚴格控制給藥量，阻滯平面控制在T10以下密切觀察產程進展、宮縮強度、產婦血壓及胎心變化，填寫分娩鎮(zhèn)痛記錄單積極對癥處理椎管內神經阻滯本身的并發(fā)癥，如低血壓，呼吸抑制等鎮(zhèn)痛前常規(guī)建立輸液通道第26頁/共36頁第27頁/共36頁

分娩鎮(zhèn)痛爭議的問題產程延長增加產鉗助產、剖宮產率增加出血量影響新生兒評分分娩鎮(zhèn)痛過程中行走的問題第28頁/共36頁表2產程時間及新生兒Apgar評分第一產程第二產程第三產程Apgar評分（min）（min）（min）1min5min觀察組（n=237）96.34±62.77*53.15±25.707.70±3.119.65±0.939.83±0.45對照組（n=200）131.33±70.8350.83±24.818.03±3.549.63±0.769.87±0.35

與對照組比，*P<0.01表3分娩方式及催產素使用率（％）順產陰道助產剖宮產催產素

觀察組（n=237）189（79.7）17（7.2）31（13.1）133（56.1）

對照組（n=200）152（76.0）12（6.0）36（18.0）111（55.5）第29頁/共36頁WalkingEpidural

追求WalkingEpidural沒有實際意義,臨床更需要的是提高鎮(zhèn)痛效果和盡可能少的影響分娩過程.第30頁/共36頁對策積極的使用催產素降低局麻藥的濃度積極的產程管理第31頁/共36頁分娩鎮(zhèn)痛中應加強監(jiān)測

BP、HR、RR、SpO2、ECG胎心及宮縮監(jiān)測疼痛的評分