前列腺增生癥肖龍飛第1頁/共27頁流行病學前列腺增生癥現(xiàn)成為我國泌尿外科最常見疾病之一，且有逐年增長的趨勢。有研究報告顯示31-40歲發(fā)病率4.8%，41-50歲12.2%，51-60歲20%，61-70歲50%，71-80歲57.1%，81-90歲83.3%。年齡增長和正常的雄激素水平是BPH發(fā)病的最主要危險因素。20歲或青春期前去勢男子無此病，只有正常功能的睪丸者，50歲以后才可能出現(xiàn)此癥狀。第2頁/共27頁病因學一、雄激素的作用下丘腦，垂體睪丸腎上腺睪酮90%睪酮10%5a-還原酶雙氫睪酮DHT正常前列腺前列腺增生二、細胞凋亡的調控

三、基質-上皮相互作用第3頁/共27頁

促進抑制四、生長因子雄激素（DHT)KGFEGFIGFTGF-B細胞增殖（上皮和基質）細胞凋亡平衡第4頁/共27頁病理學

前列腺增生的病理表現(xiàn)主要是移行區(qū)結節(jié)，70歲以后結節(jié)明顯增大，向兩側擴展，在后尿道及膀胱頸部隆起，有時向膀胱內突出，使尿道受壓、伸長、變窄、彎曲、膀胱頸縮小，精阜下移。因此排尿困難，形成梗阻。第5頁/共27頁前列腺分區(qū)圖第6頁/共27頁第7頁/共27頁①尿頻：常常是病人最初出現(xiàn)的癥狀。首先是夜尿次數(shù)增多，繼而白天也出現(xiàn)尿頻，但每次尿量較少。早期尿頻為前列腺充血刺激膀胱逼尿肌所致，隨著下尿路梗阻加重，膀胱內殘余尿量增多，逼尿肌代償功能減退，膀胱有效容量縮小，每次排尿不能將膀胱內尿液排空，因此尿頻，每次尿量少。臨床表現(xiàn)

前列腺增生癥的病程發(fā)展緩慢，早期可無癥狀。隨著梗阻程度加重、病變發(fā)展速度加快、合并感染及膀胱結石等，癥狀才逐漸加重。第8頁/共27頁②排尿困難及尿潴留：排尿困難是前列腺增生癥最主要的癥狀。這主要是腺體結節(jié)增生對尿道壓迫所造成的機械性梗阻所致，早期表現(xiàn)為尿等待、尿線細、尿無力、尿流中斷等，隨梗阻的加重出現(xiàn)尿淋漓不盡、尿潴留、充盈性尿失禁等。排尿困難第9頁/共27頁③血尿：前列腺粘膜上的毛細血管及小靜脈充血、擴張，當膀胱收縮時因血管破裂而出血，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。急性尿潴留導尿而使膀胱驟然減壓時，膀胱粘膜劇烈收縮而出血。④泌尿系感染：主要是下尿路梗阻，殘余尿多，引起細菌繁殖所致。第10頁/共27頁⑤膀胱結石：尿液滯留，以沉積的晶體小顆粒、細菌菌落未核心，形成結石，或長期留置導尿管，膀胱造瘺管等。⑥腎功能損害：長期梗阻可出現(xiàn)輸尿管、腎盂擴張積水導致腎功能受損。⑦長期靠增加腹壓排尿，可引起或加重腹外疝、痔、脫肛等第11頁/共27頁一、詢問病史：凡50歲以上男子，有尿頻、夜尿多、尿線細，尤其是排尿困難、尿潴留者。老年病人有膀胱炎癥狀、膀胱結石或腎功能不全也應考慮BPH。二、體格檢查：主要是直腸指診（界限、大小、質地、中央溝的淺深，有無硬結及觸痛）。全身檢查應注意有無貧血，水腫，高血壓，心肺功能異常，腹部包塊，腎區(qū)壓痛及叩擊痛，腹股溝斜疝等。三、超聲波檢查：觀察前列腺大小、形態(tài)，測量體積及重量，殘余尿量，回聲強弱。診斷第12頁/共27頁直腸指診第13頁/共27頁前列腺增生B超第14頁/共27頁四、殘余尿量測定：是反映下尿路梗阻程度和膀胱逼尿肌功能的重要方法，也是確定治療方案的重要依據(jù)。一般認為殘余尿量≥60ML則提示嚴重梗阻。五、尿流動力學檢查六、泌尿系X線檢查七、膀胱鏡檢查八、CT及MRI第15頁/共27頁前列腺增生CT第16頁/共27頁鑒別診斷一、膀胱頸纖維化：為長期慢性炎癥導致膀胱頸平滑肌組織被結締組織代替，癥狀與前列腺增生相似，但患者年齡較輕，B超前列腺增大不明顯，膀胱鏡檢查前列腺未向膀胱內突出。二、前列腺癌：直腸指診觸及前列腺為結節(jié)狀，堅硬如石，活檢可鑒別；癌腫結節(jié)較小的可行B超、CT、MRI，或PSA檢查。第17頁/共27頁三、慢性前列腺炎：病史與前列腺增生類似，尤其合并前列腺增生，前列腺液檢查有炎癥。四、膀胱腫瘤：膀胱鏡檢查可鑒別。五、神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙六、尿道狹窄：多有尿道損傷、感染病史，尿道造影可鑒別。第18頁/共27頁治療

如果前列腺增生對患者的生活質量影響較小且無明顯苦惱，患者可以選擇等待觀察。等待觀察并不是被動觀察病情，而是需要對患者BPH進展的風險進行評估，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，并對患者進行健康教育，通過調整生活方式來改善癥狀。調整生活方式包括飲水量要適當，避免過多飲用含咖啡因和酒精類飲料。當患者出現(xiàn)病情進展時，需要積極進行干預。等待觀察第19頁/共27頁

前列腺增生癥治療的終止點應以膀胱梗阻癥狀減輕，排空能力提高，逼尿肌不穩(wěn)定性得以改善，腎功能恢復，尿路感染盒尿潴留得以改善為準。一、藥物治療

1.a-受體阻滯劑：主要作用于前列腺及膀胱頸部平滑肌，使平滑肌松弛，改善排尿癥狀。藥物包括四喃唑嗪（高特靈）、哌唑嗪、鹽酸坦索羅辛（哈樂）、甲磺酸多沙唑嗪（可多華）2.5a-還原酶抑制劑：非那雄胺（保列治），作用機制同病因學雄激素的作用一、藥物治療第20頁/共27頁5.芳香化酶抑制劑：睪內酯3.孕激素及抗雄激素劑：能抑制垂體促性腺激素對睪丸的作用，抑制雄激素的合成。孕酮類藥物甲地孕酮、地屈孕酮?？剐奂に貏┓?，能與睪酮和DHT爭奪雄激素受體。4.植物類藥物：普適泰（舍尼通）、前列康、癃閉舒、伯泌松。第21頁/共27頁手術指征：①下尿路梗阻癥狀明顯，尿流率改變較顯著，或殘余尿量在60ML以上者。②尿流動力學檢查證明膀胱頸和前列腺部梗阻存在。③下尿路梗阻已導致腎、輸尿管積水及腎功能損害。④多次出現(xiàn)急性尿潴留。⑤已合并有尿路感染、血尿、膀胱結石等手術方式

A、恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術

B、恥骨后前列腺切除術

C、經(jīng)會陰前列腺切除術

二、手術治療第22頁/共27頁

D、經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP)：被認為是治療BPH的金標準。與開發(fā)手術相比病人

痛苦小，無手術切口，時間短，電灼止血較徹底，術后恢復快。尤其是經(jīng)尿道等離子切割（PKVP)，可減少前列腺電切各種并發(fā)癥的發(fā)生。

第23頁/共27頁前列腺電切術第24頁/