呼吸困難案例分析第1頁(yè)/共38頁(yè)王xx，男性，77歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困難1小時(shí)急診平車入院?；颊哂?0余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，無(wú)咯血及痰中帶血，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時(shí)間超過3個(gè)月，病情反復(fù)并逐年加重，

20年前開始出現(xiàn)登樓、長(zhǎng)時(shí)間步行即感氣促，近年輕度活動(dòng)后即感氣促。第2頁(yè)/共38頁(yè)近10天來又因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，伴輕度胸悶、氣促，在家自服“克林霉素”等治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，今晚6時(shí)許進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳，隨后出現(xiàn)呼吸困難，大汗淋漓，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所用“舒喘寧吸入，息斯敏1片、地塞米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10mg肌注”癥狀無(wú)緩解，急診收入我科。病后精神食欲較差，大小便正常。第3頁(yè)/共38頁(yè)查體：T36.7℃，P122次/分，BP98/41mmHg

半臥位，嗜睡，全身皮膚濕潤(rùn)，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。氣管居中，桶狀胸，雙肺叩診過清音，肺下界位于右鎖骨中線第七肋間，右肺呼吸音粗，雙肺滿布濕性羅音。劍突下可見心臟搏動(dòng)，心率122次／分，律不齊，劍突下可聞及收縮期雜音。腹無(wú)壓痛，肝于肋下3CM，有壓痛，脾未觸及，雙下肢輕度水腫。第4頁(yè)/共38頁(yè)該病的診斷及依據(jù)診斷依據(jù)一、低血壓BP98/41mmHg↓二、缺氧口唇發(fā)紺三、心律失常心率122次／分，律不齊第5頁(yè)/共38頁(yè)四、慢性支氣管炎依據(jù)：反復(fù)咳嗽、咳痰40年余咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇半臥位→增加通氣量第6頁(yè)/共38頁(yè)慢性支氣管炎的癥狀癥狀：常在寒冷季節(jié)發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咯痰，尤以晨起為著，痰呈白色粘液泡沫狀，粘稠不易咳出。慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作后，支氣管粘膜的迷走神經(jīng)感受器反應(yīng)性增高，副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，可出現(xiàn)過敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息。隨著病情發(fā)展，終年咳嗽，咳痰不停，冬秋加劇。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時(shí)，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。呼吸困難一般不明顯，但并發(fā)肺氣腫后，隨著肺氣腫程度增加，則呼吸困難逐漸增劇。第7頁(yè)/共38頁(yè)五、并發(fā)阻塞性肺氣腫依據(jù)：反復(fù)咳嗽、咳痰40年余咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇20年前開始出現(xiàn)登樓、長(zhǎng)時(shí)間步行即感氣促，近年輕度活動(dòng)后即感氣促。近10天來又因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，，伴輕度胸悶、氣促桶狀胸雙肺叩診過清音肝于肋下3CM第8頁(yè)/共38頁(yè)阻塞性肺氣腫癥狀：以慢性支氣管炎為病因者，⑴有多年的咳嗽咳痰史。⑵咳嗽、咳痰癥狀多在冬季加重，肺氣腫患者常有⑶氣急癥狀，早期多在活動(dòng)后如登樓或快步行走時(shí)感氣急，以后發(fā)展到走平路時(shí)亦感氣急。若在說話、穿衣、洗臉乃至靜息時(shí)有氣急，提示肺氣腫相當(dāng)嚴(yán)重。此外尚有疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。肺氣腫患者出現(xiàn)頭痛可能提示CO2潴留，應(yīng)進(jìn)一步做動(dòng)脈血?dú)夥治?。低氧血癥者有發(fā)紺，也可繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。本病早期體征多無(wú)異常，嚴(yán)重時(shí)可見⑷胸廓呈桶裝，肋間隙增寬，呼吸活動(dòng)度減弱，聽覺語(yǔ)音減弱，⑸雙肺叩診呈過清音，⑹肺下界降低，移動(dòng)度變小。心濁音界縮小或消失，⑺肝濁音界下移。肺泡呼吸音普遍性減弱，呼氣相延長(zhǎng)，⑻雙肺底時(shí)可聽見濕羅音。第9頁(yè)/共38頁(yè)六、并發(fā)慢性肺源性心臟病依據(jù)：咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇。20年前開始出現(xiàn)登樓、長(zhǎng)時(shí)間步行即感氣促，近年輕度活動(dòng)后即感氣促。近10天來又因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，伴輕度胸悶、氣促頸靜脈怒張桶狀胸雙肺滿布濕性羅音第10頁(yè)/共38頁(yè)肝于肋下3CM，有壓痛雙下肢輕度水腫呼吸困難劍突下可見心臟搏動(dòng)，劍突下可聞及收縮期雜音第11頁(yè)/共38頁(yè)慢性肺源性心臟病1.肺、心功能代償期（包括緩解期）本期主要臨床表現(xiàn)為慢性阻塞性肺氣腫。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、活動(dòng)后感心悸、氣短、乏力和勞動(dòng)耐力下降。體檢有明顯肺氣腫體征，由于胸膜腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可見頸靜脈充盈，桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)音震顫減弱，呼吸音減低，呼氣延長(zhǎng)，肺底聽到哮鳴音及濕音，心濁音界縮小，心音遙遠(yuǎn)，肝濁音界下降，肝大伴壓痛，肝頸靜脈反流陽(yáng)性，水腫和腹腔積液等，常見下肢水腫。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動(dòng)，提示有右心室肥大。第12頁(yè)/共38頁(yè)2.肺、心功能失代償期（包括急性加重期）本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，或有心力衰竭。（1）呼吸衰竭常見誘因?yàn)榧毙院粑栏腥?，多為通氣障礙型呼吸衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭），低氧血癥與高碳酸血癥同時(shí)存在。低氧血癥表現(xiàn)為胸悶、心慌、氣短、頭痛、乏力及腹脹等。（2）心力衰竭肺心病在功能代償期只有肺動(dòng)脈高壓及右室肥厚等征象，而無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。失代償期出現(xiàn)右心衰竭、心慌、氣短、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫，甚至全身水腫及腹腔積液，少數(shù)患者還可伴有左心衰竭，也可出現(xiàn)心律失常。第13頁(yè)/共38頁(yè)（二）進(jìn)一步該完善哪些檢查？第14頁(yè)/共38頁(yè)檢查：胸部X片檢查肺功能：顯示通氣和換氣功能障礙呼吸功能檢查：對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義血液氣體分析：阻塞性肺氣腫可引起酸中毒痰培養(yǎng)：是否有感染血常規(guī)→針對(duì)貧血做的檢查心電圖心臟彩超肝功能→針對(duì)肝下移，有壓痛做的檢查針對(duì)肺部疾病做的檢查針對(duì)心律失常，心臟是否擴(kuò)大，心臟疾病做的檢查第15頁(yè)/共38頁(yè)（三）診斷明確后治療原則保持呼吸道通暢支持療法糾正缺氧病因治療第16頁(yè)/共38頁(yè)1.呼吸困難的定義。呼吸困難主觀：呼吸費(fèi)力客觀：呼吸次數(shù)增多，動(dòng)作快而幅度加大第17頁(yè)/共38頁(yè)2.呼吸困難發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)呼吸困難肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液疾病引起的呼吸困難第18頁(yè)/共38頁(yè)肺源性呼吸困難：產(chǎn)生原因：呼吸系統(tǒng)疾病

↓肺通氣和（或）肺換氣功能障礙

↓缺氧和（或）二氧化碳潴留

分類吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難第19頁(yè)/共38頁(yè)類型時(shí)相發(fā)生機(jī)制特點(diǎn)吸氣性呼吸困難吸氣大氣道狹窄或梗阻吸氣時(shí)間延長(zhǎng)三凹征呼氣性呼吸困難呼氣肺組織彈性減弱細(xì)支氣管痙攣呼氣時(shí)間延長(zhǎng)哮鳴音混合性呼吸困難吸氣與呼氣呼吸面積減少換氣功能障礙呼吸頻率異常病理性呼吸音第20頁(yè)/共38頁(yè)吸氣性呼吸困難原因：氣道阻塞或狹窄的各種疾病主要見于：喉部疾病以及氣管、大支氣管的腫瘤、異物、外壓性狹窄主要特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力、吸氣相延長(zhǎng)，常伴高調(diào)吸氣性喉喘鳴。嚴(yán)重者可因呼吸肌過度用力，胸膜腔負(fù)壓而出現(xiàn)“三凹征”

第21頁(yè)/共38頁(yè)三凹征鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩第22頁(yè)/共38頁(yè)呼氣性呼吸困難原因：肺泡彈性減弱或支氣管狹窄阻塞主要見于：支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫合并感染等主要特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣相明顯延長(zhǎng)且緩慢，常伴有呼氣性哮鳴音第23頁(yè)/共38頁(yè)混合性呼吸困難原因：肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫呼吸面積減少，從而影響換氣功能主要見于：重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、大塊肺栓塞主要特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率加快、變淺，常伴有呼吸音異常（減弱或消失），可有病理性呼吸音第24頁(yè)/共38頁(yè)心源性呼吸困難左側(cè)心力衰竭右側(cè)心力衰竭第25頁(yè)/共38頁(yè)左側(cè)心力衰竭原因：肺淤血和肺泡彈性降低機(jī)制：1、肺淤血→氣體彌散功能降低2、肺泡內(nèi)張力增大→刺激牽張感受器→迷走神經(jīng)興奮→呼吸中樞興奮3、淤血的肺組織彈性降低，擴(kuò)張與收縮能力降低致肺活量減小4、肺循環(huán)壓力升高、肺淤血及肺活量減小，使二氧化碳積蓄及血中氫離子濃度增大，從而增強(qiáng)對(duì)呼吸中樞的反射性刺激第26頁(yè)/共38頁(yè)右側(cè)心力衰竭原因：體循環(huán)淤血與靜脈壓升高機(jī)制：1、體循環(huán)血流淤血，右心房及上腔靜脈壓力增高，刺激壓力感受器，可反射地引起呼吸增強(qiáng)2、體循環(huán)淤血時(shí)，血氧含量降低，氧化不全的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，缺氧及酸的濃度增高，均可刺激呼吸中樞及動(dòng)脈竇感受器，引起呼吸困難。3.淤血性肝大、腹水和胸腔積液，使呼吸困難受限、肺受壓、氣體交換面積減少。第27頁(yè)/共38頁(yè)中毒性呼吸困難機(jī)制：1、急性感染疾病：呼吸頻率加快2、代謝性酸中毒：Kussmaul呼吸3、化學(xué)毒物中毒：CO中毒、亞硝酸鹽中毒、氰化物中毒4、中樞抑制藥物中毒：?jiǎn)岱?、巴比妥類等中毒時(shí)因中樞抑制受到直接抑制，使呼吸變慢變、淺第28頁(yè)/共38頁(yè)神經(jīng)精神性呼吸困難重度顱腦疾病：呼吸變慢而深，并伴有呼吸節(jié)律異常精神或心理因素可引起呼吸困難發(fā)作：例如：癔癥，呼吸困難的特點(diǎn)是呼吸淺表而速，為60~100次/分，并常因通氣過度而導(dǎo)致呼吸性堿中毒嘆息樣呼吸：無(wú)呼吸困難的客觀表現(xiàn)，偶然出現(xiàn)一次深大吸氣伴有嘆息樣呼氣第29頁(yè)/共38頁(yè)血液疾病引起的呼吸困難原因：紅細(xì)胞攜氧能力降低，血氧含量減少缺血、血壓下降，呼吸中樞受到抑制常見于：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥特點(diǎn)：呼吸急促，心率加快第30頁(yè)/共38頁(yè)

（三）呼吸困難常見的病因有哪些？第31頁(yè)/共38頁(yè)病因呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病神經(jīng)、精神疾病血液病中毒因素引起呼吸困難的主要原因：第32頁(yè)/共38頁(yè)端坐呼吸定義是指患者為了減輕呼吸困難被迫采取坐位或半臥位的狀態(tài)。這是心衰更為嚴(yán)重的表現(xiàn)，出現(xiàn)端坐呼吸提示心力衰竭已有明顯肺淤血作用機(jī)制

1.端坐時(shí)，血液由于重力作用，部分轉(zhuǎn)移至下半身，是回心血量減少，從而減輕肺淤血。2.端坐時(shí)，隔肌位置相對(duì)下移，胸腔容積相對(duì)增大，肺活量增加，減輕呼吸困難

3.減輕下半生水腫液吸收入血，減輕肺淤血。

第33頁(yè)/共38頁(yè)陣發(fā)性夜間呼吸困難定義：患者夜間入睡后因突感氣悶被驚醒在端坐咳喘后緩解，稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難，這是左心衰的典型表現(xiàn)可發(fā)生于二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高血壓或其他影響左心室的情況端坐呼吸及陣發(fā)性夜間呼吸困難是伴有肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力升高的心力衰竭最為典型的表現(xiàn)

第34頁(yè)/共38頁(yè)勞力性呼吸困難定義病人在體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息時(shí)緩解臨床意義最先出現(xiàn)的呼吸困難，輕度心