婦產(chǎn)-異位妊娠-課件第一頁，共52頁。異位妊娠(EctopicPregnancy,EP)

定義：指受精卵著床于子宮體腔外部位的妊娠。又稱宮外孕（extrauterinepregnancy)。發(fā)病率：明顯上升。1：56～1：93第二頁，共52頁。第三頁，共52頁。排卵、早期胚發(fā)生及其與女性生殖道關(guān)系模式圖子宮內(nèi)膜子宮肌層子宮外膜卵巢發(fā)育中的卵泡闊韌帶①受精②受精卵進(jìn)行卵裂并逐漸向子宮運(yùn)行④胚泡開始脫離透明帶⑤

胚泡與子宮內(nèi)膜接觸準(zhǔn)備植入③

桑椹胚進(jìn)入子宮輸卵管壺腹部卵泡破裂排卵輸卵管子宮第四頁，共52頁。異位妊娠的幾種類型輸卵管妊娠95％壺腹部（60％）峽部（25％）卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠闊韌帶妊娠子宮殘角妊娠第五頁，共52頁。

第六頁，共52頁。

1.慢性輸卵管炎

慢性輸卵管黏膜炎；輸卵管周圍炎；管腔狹窄，功能受損。2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常一．輸卵管妊娠的病因第七頁，共52頁。3.避孕失?。篒UD、輸卵管絕育術(shù)后再通4.受精卵游走5.輔助生殖技術(shù)

6.其他肌瘤卵巢腫瘤輸卵管成形術(shù)后

第八頁，共52頁。

二.異位妊娠的病理生理

第九頁，共52頁。

1.輸卵管變化

第十頁，共52頁。第十一頁，共52頁。2.子宮變化

子宮變軟、增大。子宮內(nèi)膜呈蛻膜反應(yīng)，真蛻膜形成；或出現(xiàn)A-S反應(yīng)，內(nèi)膜腺體增大，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突入腺腔、折迭、泡抹狀、漿內(nèi)含空泡，核深染，有分裂相，3%-68%異位妊娠具有此種表現(xiàn)。第十二頁，共52頁。

3.轉(zhuǎn)歸結(jié)局

①輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubalabortion)第十三頁，共52頁。②

輸卵管妊娠破裂(tubalrupture)第十四頁，共52頁。

③繼發(fā)性腹腔妊娠

（secondaryabdominalpregnancy)④陳舊性宮外孕

胚胎死亡，機(jī)化第十五頁，共52頁。三.診斷

病史臨床表現(xiàn)

癥狀體征3.輔助檢查第十六頁，共52頁。1.病史慢性盆腔炎人工流產(chǎn)STD盆腔手術(shù)史IUD輔助生殖史第十七頁，共52頁。2.臨床表現(xiàn)癥狀

1.停經(jīng)史一般病人均有6~8周停經(jīng)史2.腹痛多樣；多突然發(fā)作，呈持續(xù)性、撕裂樣痛，伴有肛門墜痛。

3.陰道流血

4.暈厥與休克出血與陰道流血量不成比例

5.盆腔塊物

第十八頁，共52頁。體征

1.一般狀況：貧血貌，血壓下降、休克。2.腹部檢查：肌緊張，壓痛、反跳痛；移動(dòng)性濁音。3.婦科檢查：陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛、搖擺痛，附件區(qū)壓痛。

第十九頁，共52頁。（1）妊娠試驗(yàn)?zāi)蜓?hCG

卵子受精第6天即分泌hCG，受精第7-8天血中即可測(cè)出，受精第10天即著床2-3天后，放免法可測(cè)出β-hCG。3.輔助檢查第二十頁，共52頁。異位妊娠時(shí)hCG表現(xiàn)有兩個(gè)特點(diǎn)：

1.hCG值較宮內(nèi)早孕低。一般不超過6500mIU/ml（1000ng/ml）。2.hCG倍增時(shí)間延長。宮內(nèi)早孕hCG倍增時(shí)間為天（孕23-35天為1.6天；孕35-42天為2.0天；43-49天為2.5天）。而宮外孕可能大于3天，或不增、或反而下降由于其受精卵在宮外，不能形成完好的蛻膜反應(yīng)，以抵抗滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕，滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不良，合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成hCG減少。第二十一頁，共52頁。（2）超聲檢查

1.宮內(nèi)無妊娠囊；2.子宮旁一側(cè)可見邊界不清、回聲不均的混合性包塊：3.直腸陷窩內(nèi)有液性暗區(qū)；4.有些病例在宮旁包塊內(nèi)可見胚囊或胚囊內(nèi)見到胚芽及原始心管搏動(dòng)。1991年曹來英將輸卵管妊娠的超聲表現(xiàn)分為四型：流產(chǎn)型、破裂型、未破型及陳舊型。第二十二頁，共52頁。

輸卵管妊娠臨床分型、超聲像所見分型

流產(chǎn)型

破裂型

未破型

陳舊型

子宮變化大小15.6cm315.615.6-16.814.8形態(tài)

正常

正常

正?；騻?cè)角凸起

正常宮內(nèi)回聲

強(qiáng)光點(diǎn)分布不均

同左

強(qiáng)光團(tuán)間質(zhì)部時(shí)子

宮腔內(nèi)強(qiáng)光帶

或有假孕囊

宮角內(nèi)有妊囊胎心

回聲無妊囊宮外混合性包塊

形態(tài)

不規(guī)則

同左

規(guī)則

尚規(guī)則

包膜

無

無

有

假包膜厚不光滑

雙環(huán)征

有

有或不清

有

一般顯示不清

雙環(huán)壁

完整光或不光

回聲中斷缺損

完整光滑-----

雙環(huán)內(nèi)經(jīng)

≥1.0cm≥1.0cm或不清

≥1.0cm內(nèi)有孕-----

囊、胎兒、胎心

盆腹腔積液

均有以盆腔

均有大片液性

無或盆腔內(nèi)少

無

為主

暗區(qū)

許液性暗區(qū)

第二十三頁，共52頁。（3）陰道后穹窿穿刺（或腹腔穿刺）用于懷疑有腹腔內(nèi)出血者。第二十四頁，共52頁。（4）腹腔鏡(laparoscopy)通過腹腔鏡檢查不僅可以明確診斷，避免貽誤病情，同時(shí)可以手術(shù)治療。第二十五頁，共52頁。（5）子宮內(nèi)膜病理檢查

（診斷性刮宮）

1.適用于陰道流血多，排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)

2.目前少用。異第二十六頁，共52頁。（一）黃體破裂1.誘因：外傷、間接外因、炎癥。2.發(fā)生時(shí)間：黃體期3.癥狀、體征：腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)，較宮外孕輕。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：hCG(-),WBC正常。5.治療：手術(shù)。四.鑒別診斷

第二十七頁，共52頁。（二）急性輸卵管炎（出血性）1.病因：炎癥2.誘發(fā)因素：宮內(nèi)操作（近期內(nèi)）史3.病理改變：炎癥改變。單側(cè)或雙側(cè)。

4.癥狀、體征：癥狀較宮外孕輕些。腹腔內(nèi)出血較少。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：hCG(-),WBC↑6.治療：藥物、手術(shù)第二十八頁，共52頁。（三）急性闌尾炎1.病因2.癥狀、體征：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，闌尾點(diǎn)壓痛3.實(shí)驗(yàn)室檢查：hCG(-),WBC↑4.治療：保守、手術(shù)第二十九頁，共52頁。（四）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)1.病史：盆腔內(nèi)包塊史2.癥狀、體征：盆腔內(nèi)包塊邊界清楚3.實(shí)驗(yàn)室檢查：hCG(-)4.超聲檢查：子宮一側(cè)有卵巢腫塊5.治療：手術(shù)第三十頁，共52頁。（五）先兆流產(chǎn)1.病史：停經(jīng)史2.癥狀、體征：較輕3.實(shí)驗(yàn)室檢查：hCG(+)4.超聲檢查：宮內(nèi)見妊娠囊5.治療第三十一頁，共52頁。五.處理

早期診斷異位妊娠可使處理有選擇性，除消除死亡，減少發(fā)病外，可有助于保留生育功能，減少再次宮外孕的危險(xiǎn)。

保守治療1.期待療法2.藥物治療

手術(shù)第三十二頁，共52頁。1.期待療法(expectantmanagement)1955年Lund提出期待療法。1991年P(guān)ansky觀察61例自愈50例（84%），輸卵管通暢率為85%（23/27），以后妊娠率為52%（12/23）。1994年Ballasch觀察114例自愈89例（78%），輸卵管通暢率為81%（31/38）期待療法中60%住院1個(gè)月以上。第三十三頁，共52頁。適應(yīng)癥①疼痛輕微（無臨床癥狀）。②無腹腔內(nèi)出血或輸卵管破裂證據(jù)（子宮直腸窩積液少于100ml）。③附件包塊≤3cm。④β-hCG逐漸降低。（<1000IU/l）⑤有隨診條件。應(yīng)注意觀察臨床表現(xiàn)、生命體征、測(cè)量β-hCG、超聲檢查。連續(xù)2次β-hCG不降或升高，不宜繼續(xù)觀察。第三十四頁，共52頁。2.藥物治療（medicaltreatment)

適應(yīng)癥①無藥物治療禁忌證②輸卵管未破裂或流產(chǎn)③輸卵管妊娠包塊<4cm

④無明顯內(nèi)出血

⑤β-hCG<2000U/L第三十五頁，共52頁。（1）甲氨喋呤（MTX）

甲氨喋呤是一種抗代謝類藥物，在細(xì)胞周期中抑制二氫葉酸還原酶，干擾嘌呤核苷酸、氨基酸絲氨酸及甲硫丁氨酸的合成，從而抑制DNA合成及細(xì)胞復(fù)制，因此它對(duì)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞也有抑制作用。有許多有關(guān)氨甲喋呤治療宮外孕的報(bào)道。Stowall及Ling報(bào)道氨甲喋呤治療的成功率高達(dá)94.2%。1956年始用于治療滋養(yǎng)葉疾病。1965年Hreshchyshyn用于治療腹腔妊娠。1982年Tanaks治療間質(zhì)部妊娠成功。1983年Farabow治療宮頸妊娠成功。第三十六頁，共52頁。用藥方式：單次給藥即一次深部肌肉注射MTX50mg/m2體表面積?？稍谥委熞恢芎笾貜?fù)應(yīng)用。分次給藥MTX0.4mg/kg/day,連續(xù)5。局部注射

異位妊娠包塊內(nèi)局部注射氨甲喋呤10-25mg（腹腔鏡下或B超指引下）第三十七頁，共52頁。監(jiān)測(cè)：

①臨床癥狀-腹痛

②β-hCG隔日測(cè)定

③B超監(jiān)測(cè)

保守失?。害?hCG不降或上升，出現(xiàn)內(nèi)出血征象，及時(shí)手術(shù)。第三十八頁，共52頁。

毒性反應(yīng)：消化道反應(yīng)骨髓抑制藥物皮疹脫發(fā)藥物性肝炎腎功障礙大部分反應(yīng)是可逆的第三十九頁，共52頁。(2)其他藥物米非司酮、前列腺素、氯化鉀、高滲葡萄糖、中藥天花粉等。(3)中藥治療

以活血化瘀為主，包塊型兼用散積消瘀。Ⅰ號(hào)方

丹參、赤芍、桃仁。Ⅱ號(hào)方

加三棱、莪術(shù)。第四十頁，共52頁。3手術(shù)(surgery)根治性手術(shù)：切除患側(cè)輸卵管

保守性手術(shù)：保留患側(cè)輸卵管第四十一頁，共52頁。適應(yīng)癥①腹腔內(nèi)出血或生命體征不穩(wěn)定者②診斷不明確者③異位妊娠有進(jìn)展，附件包塊增大或β-hCG升高者④隨訪不可靠者

⑤保守治療禁忌者第四十二頁，共52頁。保留輸卵管手術(shù)的適應(yīng)癥：

①年齡小于35歲；②有生育要求；③一側(cè)輸卵管已經(jīng)被切除；④希望再孕要求保留輸卵管且理解再吻合手術(shù)的危險(xiǎn)；第四十三頁，共52頁。第四十四頁，共52頁。3.腹腔鏡手術(shù)1973年Shapiro施行首例腹腔鏡下輸卵管開口術(shù)。腹腔鏡手術(shù)以其手術(shù)效果好，病人痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快在婦產(chǎn)科的應(yīng)用越來越普及。腹腔鏡是異位妊娠首選的手術(shù)方式。它適合那些輸卵管未破裂或者輸卵管已經(jīng)破裂但血液動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的病例?？蛇x擇輸卵管切除術(shù)或輸卵管開窗術(shù)。卵巢妊娠可在腹腔鏡下切除妊娠灶。但需要有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者施行。第四十五頁，共52頁。結(jié)局：首次EP后，1/3獲正常宮內(nèi)妊娠。1/3繼發(fā)不孕。1/3再次發(fā)生EP。（1）持續(xù)性異位妊娠（persistentectopicpregnancy,PEP)

發(fā)病率大約在3%-20%。到目前為止仍無一個(gè)統(tǒng)一的診斷PEP的定義。其特點(diǎn)為①輸卵管妊娠保守性手術(shù)后血β-hCG下降緩慢或上升（<15%或不降）；②手術(shù)側(cè)輸卵管內(nèi)殘留有存活的滋養(yǎng)細(xì)胞；③部分患者因腹痛或內(nèi)出血需藥物或手術(shù)治療。有人認(rèn)為術(shù)后第1天hCG水平應(yīng)下降50%，否則易發(fā)生PEP。第四十六頁，共52頁。（2）重復(fù)性EP（repeatedect