營養(yǎng)支持的評估及管理第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日我國住院病人總的營養(yǎng)不足發(fā)生率10%，營養(yǎng)風險發(fā)生率為35.6%普外科患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為12.4%，存在營養(yǎng)風險患者占29.2%不佳的營養(yǎng)狀態(tài)將影響住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時間、病死率、費用和再入院率營養(yǎng)支持的必要性第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持的意義

預防和糾正營養(yǎng)不良改善營養(yǎng)狀況，提高對治療的耐受性增強免疫力，減少并發(fā)癥促進疾病恢復，縮短病程改善預后第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在治療措施中地位在需要營養(yǎng)支持的病人，營養(yǎng)支持理應與其他治療同等重要可能時，宜及時或提前給予及時補充優(yōu)于事后糾正第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日營養(yǎng)評定參數(shù)膳食調查

7日膳食入量人體組成人體測量BMI三頭肌皮褶厚度、上臂圍BEE生化和實驗室測定ALB、PA、TF、視黃醇結合蛋白（RBP）氮平衡、肌酐身高指數(shù)（CHI）、血漿氨基酸譜測定CD細胞測定臨床檢查病史采集、體格檢查

第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日能量代謝車機體組織成分分析儀第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日營養(yǎng)風險篩選主觀全面評估(subjectiveglobalassessment,SGA)簡易營養(yǎng)評估(mini-nutritionalassessment,MNA)營養(yǎng)不良通用篩選工具(malnutritionscreeningtool，MUST)身體組成評價法(bodycompositionassessment，BCA)

營養(yǎng)風險篩選(nutritionalriskscreening，NRS2002)第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日NRS2002第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日

人體必需的營養(yǎng)物質

碳水化合物：葡萄糖肝糖元和肌糖元4kcal/g脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸9kcal/g蛋白質：必需氨基酸和非必需氨基酸4kcal/g水和電解質：K、Na、Cl、Ca、P、Mg維生素：水溶、脂溶性微量元素：Zn、Xe、Mn等第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日營養(yǎng)物質需要量熱量：20-25kcal/kg·d蛋白質：1-1.5g/kg·d熱氮比：150：1葡萄糖：50%-70%非蛋白熱卡脂肪：30%-50%非蛋白熱卡1-1.5g/kg.d水：2000～2500ml/d電解質、維生素、微量元素第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日

營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)腸內營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）全營養(yǎng)（totalnutritionalsupport）

第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日PN適應癥—2009ESPENguidelines

術前重度營養(yǎng)不良且經(jīng)口或腸內營養(yǎng)不能攝入充足營養(yǎng)術后經(jīng)腸內不耐受或無法實施者術后出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，經(jīng)口或腸內營養(yǎng)預計無法攝入或吸收足夠營養(yǎng)超過7天者對具有營養(yǎng)支持指征，而腸內營養(yǎng)途徑不能滿足60%以上需要時（如高流量腸瘺、消化道重度損傷）慢性胃腸道功能衰竭的病人，腸外營養(yǎng)可維持生命第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日

PN禁忌癥

生命體征不穩(wěn)定嚴重水電解質、酸堿失衡胃腸道有功能器官功能不全第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日PN制劑的選擇糖：5%、10%、50%GS轉化糖木糖醇氨基酸：凡命，樂凡命，高支鏈氨基酸，谷氨酸脂肪乳：LCT→MCT/LCT，結構脂肪乳→魚油，橄欖油，SMOF維生素，微量元素電解質成品TPN：卡文卡全第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)處方單第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日全營養(yǎng)混合液—科學的輸注方式多瓶的輪流輸注不科學：有效營養(yǎng)成份難以更好利用氨基酸作為供能物質被消耗，無法參與合成代謝并發(fā)癥增加，如高血糖、高滲性昏迷、感染、靜脈炎、血栓、高脂血癥、肝功能障礙等增加醫(yī)護人員工作量第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日熱量物質與含氮物質同時輸入（括電解質、維生素等），使合成代謝處于最佳狀態(tài)各種營養(yǎng)混合后相互稀釋，濃度降低，減少了高滲性葡萄糖、氨基酸輸注相關并發(fā)癥避免脂肪輸注不良反應提高氨基酸的利用率費用低于單瓶或串聯(lián)輸注全營養(yǎng)混合液--科學的輸注方式第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日TPN的配置營養(yǎng)液的配備和輸注，嚴格無菌操作

全部營養(yǎng)要素按照順序混合裝入3L輸液袋內(all-in-one)，混勻后恒速輸入電解質或GS+脂肪乳=Ga+P=AA必須與供能物質同步輸注離子濃度不超過150mmol/l第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日TPN相關并發(fā)癥置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥臟器并發(fā)癥第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日TPN的管理--預防感染并發(fā)癥

導管的護理

置管前做好病人思想工作，解除恐懼心理置管術后應及時換藥（1次/日）專用營養(yǎng)通路，最好不與其他靜脈液體共用嚴格無菌操作，終末濾器的應用，營養(yǎng)混懸液的應用：減少操作、不入空氣、不利細菌生長導管肝素化，預防靜脈血栓疑有導管敗血癥，立即拔除導管，同時做血和導管尖端細菌培養(yǎng)第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日TPN的管理--預防代謝并發(fā)癥液體平衡的控制

準確記錄液體出入量（尿、消化液、便、氣道、不顯性失水）體重變化營養(yǎng)狀態(tài)評估個體化評估合理的熱卡、營養(yǎng)素輸入

第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日糖代謝的監(jiān)測

同時經(jīng)微量注射泵持續(xù)靜脈輸注胰島素調節(jié)血糖的水平，嚴密監(jiān)測血糖變化電解質、肝腎功能的監(jiān)測

嚴密監(jiān)測電解質、血脂、肝、腎功能TPN的管理--預防代謝并發(fā)癥第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日減少非蛋白的熱量抗生素促進膽囊排空及胃腸道正常功能活動預防性膽囊切除術谷氨酰胺盡早恢復腸道營養(yǎng)TPN的管理—預防臟器并發(fā)癥第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日腸內營養(yǎng)途徑第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果可以有效地使用腸內營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日腸內營養(yǎng)優(yōu)點符合人體生理維持胃腸道結構功能完整保護腸粘膜屏障并發(fā)癥少于靜脈營養(yǎng)經(jīng)濟、醫(yī)療費用較少安全方便第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日腸內營養(yǎng)適應癥Ifthegutfunction,usethegut!第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日腸內營養(yǎng)禁忌癥

胃腸道功能障礙代謝性昏迷消化道出血急腹癥生命體征不穩(wěn)定第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)精氨酸、谷氨酸核酸特殊應用膳食創(chuàng)傷、糖尿病、腫瘤腸內營養(yǎng)種類第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日腸內營養(yǎng)途徑經(jīng)口飲食經(jīng)鼻置管：鼻胃管、鼻空腸管、鼻小腸管內鏡下經(jīng)皮造瘺：PEG、PEJ、PEG/J術中造瘺：胃造瘺、空腸造瘺其他：腸瘺經(jīng)瘺口置管第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日鼻空腸營養(yǎng)第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日PEG+J第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日空腸造瘺術第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日EN途徑的選擇第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日

腸內營養(yǎng)液的配置由專人在專用配置室配置，粉劑用滅菌注射用水溶解，經(jīng)攪拌機攪拌均勻后裝入滅菌空瓶待用，高溫季節(jié)放入冷藏柜冷藏，使用前30min取出，自然升溫后輸注開啟后的營養(yǎng)液須在24

小時內輸注完畢。第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥1、胃腸道性(30%-38%)2、機械性(2%-10%）3、代謝和感染性惡心和嘔吐消化吸收不良腹瀉腹痛腹脹與腸痙攣便秘胃腸道出血腸梗阻鼻炎、耳炎、腮腺炎咽炎、食管炎肺吸入食管糜爛導管錯位導管堵塞穿孔鈣、鎂和磷代謝紊亂液體和電解質失調高滲透壓狀態(tài)高血糖和低血糖細菌定殖和侵入必需脂肪酸缺乏第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日

EN的管理—預防胃腸道并發(fā)癥濃度和量的管理：

“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”先加量后加濃度，兩者不可同時增加配方：根據(jù)病人病情、胃腸道功能狀況選擇合適的劑型。短肽→整蛋白小分子→大分子滲透壓高→低；增加谷氨酰胺、胰酶制劑、益生菌溫度的控制：35～37℃活動：幫助并鼓勵患者多活動，以促進腸蠕動、增加腸道血流量，利于營養(yǎng)液的吸收

第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日

EN的管理--預防誤吸體位：臥床病人取半臥位，床頭抬高45°神志不清、機械通氣的患者注意將氣囊充氣每日早晨檢查胃潴留量，＞200ml時暫停輸入經(jīng)空腸輸注營養(yǎng)的同時經(jīng)鼻插胃管行胃腸減壓第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日給藥：藥物碾碎溶解后注入，藥物顆粒禁止注入管飼通路中沖洗：尤其是輸注整蛋白或含膳食纖維腸內營養(yǎng)液時每2－4h用溫開水10－20ml沖洗體內導管一次；建議體外管道每日更換一次；一旦發(fā)生堵管，用溫開水、5%碳酸氫鈉、尿激酶反復正負壓交替沖洗。

EN的管理—預防導管并發(fā)癥第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日EN的管理—預防代謝并發(fā)癥盡量保持消化道的完整性