診斷學(xué)（Diagnostics）關(guān)愛(ài)生命呵護(hù)健康

緒論關(guān)愛(ài)生命呵護(hù)健康目錄診斷學(xué)的概念及重要性診斷學(xué)的內(nèi)容診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)診斷學(xué)的步驟和思維是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本學(xué)問(wèn)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)是為每一位醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各門學(xué)科過(guò)渡到學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科而設(shè)立的一門橋梁課和必修課。

什么是診斷學(xué)診斷學(xué)診斷學(xué)為學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科奠定基礎(chǔ)連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁是打開(kāi)臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙（一）病史采集（historytaking）--問(wèn)診詢問(wèn)主觀感覺(jué)的異樣或不適病人的陳述系統(tǒng)的體格檢查診斷學(xué)的內(nèi)容一（二）癥狀、體征（symptomsign）癥狀：患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異樣的自身體驗(yàn)和感覺(jué)——瘙癢、難過(guò)、心悸、胸悶等等。體征：患者的體表與內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能發(fā)生可察覺(jué)的變更—皮膚黃染、咳嗽、肺部羅音等等。診斷學(xué)的內(nèi)容一（三）體格檢查（physicalexamination）醫(yī)生用自己的感官和傳統(tǒng)的協(xié)助器具對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的視察和檢查，揭示機(jī)體正常和異樣征象的臨床診斷方法。

診斷學(xué)的內(nèi)容一

視、觸、叩、聽(tīng)、嗅診（四）試驗(yàn)室檢查（laboratoryexamination）診斷學(xué)的內(nèi)容二物理方法化學(xué)方法免疫學(xué)生物學(xué)法血液分泌物排泄物細(xì)胞或組織病原學(xué)病理形態(tài)學(xué)器官功能（五）協(xié)助檢查（assistantexamination）心電檢查超聲檢查內(nèi)鏡檢查影像檢查核醫(yī)學(xué)檢查診斷學(xué)的內(nèi)容一學(xué)會(huì)如何與病人溝通；學(xué)會(huì)運(yùn)用視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診物理檢查方法發(fā)覺(jué)和收集患者的癥狀和體征；學(xué)習(xí)和駕馭常用試驗(yàn)項(xiàng)目選擇的原則及實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析建立和完善正確的診斷思維方式；反復(fù)學(xué)習(xí)，留意理論結(jié)合實(shí)踐診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)二診斷步驟和思維三收集臨床資料

病史體檢試驗(yàn)室協(xié)助檢查結(jié)合基礎(chǔ)學(xué)問(wèn)綜合分析提出初步診斷診斷學(xué)中的診斷與臨床醫(yī)學(xué)各科對(duì)疾病的診斷有著確定的區(qū)分臨床診斷（clinicaldiagnosis）

疾病診斷過(guò)程一般有三個(gè)環(huán)節(jié)：

1、調(diào)查探討、收集完整和的確的診斷資料

2、結(jié)合和分析資料，建立初步診斷

3、有須要時(shí)作其他有關(guān)檢查、動(dòng)態(tài)臨床視察、最終驗(yàn)證和修正診斷臨床診斷的方法運(yùn)用歸納法與解除法——干脆診斷、鑒別診斷、確定診斷病因最具指導(dǎo)意義細(xì)菌性肺炎

風(fēng)濕性心病病理解剖定位、范圍性質(zhì)由臨床推斷右下大葉性肺炎二尖瓣狹窄回流病理生理功能變化低氧血癥心房纖顫疾病的分型分期全面、完整中毒性休克心功能Ⅲ級(jí)并發(fā)癥

亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎伴發(fā)病

乙型肝炎活動(dòng)期

高血壓?、蚱趦?nèi)容意義例1例2膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎臨床診斷種類及如何作出完整診斷

第一章問(wèn)診的重要性關(guān)愛(ài)生命呵護(hù)健康問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲得病史資料的過(guò)程，經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床推斷的一種方法。全面系統(tǒng)的問(wèn)診------住院病人重點(diǎn)問(wèn)診------------門診病人問(wèn)診的概念及重要性一

關(guān)于病史和體格檢查的重要性美國(guó)著名內(nèi)科專家Harvey提出了“五指診斷法”問(wèn)診的概念及重要性一病史采集體格檢查心電圖影像及內(nèi)腔鏡試驗(yàn)室檢查診斷疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行健康教化問(wèn)診的概念及重要性一臨床醫(yī)生必需駕馭的基本技能診斷疾病的重要方法為查體和診斷性協(xié)助檢查供應(yīng)依據(jù)忽視問(wèn)診，簡(jiǎn)潔造成漏診和誤診問(wèn)診的概念及重要性一

其次章問(wèn)診的內(nèi)容關(guān)愛(ài)生命呵護(hù)健康（一）一般項(xiàng)目(Generaldata)姓名：性別：年齡：民族：婚姻：籍貫：職業(yè)：住址：電話:工作單位：入院日期：記錄日期：病史陳述者：牢靠程度：?jiǎn)栐\的內(nèi)容二（一）一般項(xiàng)目(Generaldata)先從介紹自已起先，說(shuō)明自已的身份和問(wèn)診的目的，以得到患者或家屬的協(xié)作一般項(xiàng)目中部分可以干脆先問(wèn)，敏感部分可以穿插在病史中詢問(wèn)問(wèn)診的內(nèi)容二（二）主訴(Chiefcomplaint)患者感覺(jué)最主要的苦痛或最明顯的癥狀或體征；此次就診的主要緣由，及其持續(xù)的時(shí)間。如“你哪里不舒適？有多長(zhǎng)時(shí)間?”“你為什么來(lái)看醫(yī)生？有什么須要幫助？這個(gè)問(wèn)題發(fā)覺(jué)多久了？

問(wèn)診的內(nèi)容二主訴＝主要癥狀＋持續(xù)時(shí)間主要癥狀功能異樣：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺(jué)異樣：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、難過(guò)、心悸形態(tài)異樣：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其他：外傷、燒傷等意外致病因素?zé)o癥狀：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂持續(xù)時(shí)間：起病至就診或入院的時(shí)間問(wèn)診的內(nèi)容二對(duì)主要癥狀的修飾----性質(zhì)特征發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）間歇性（發(fā)熱、血尿）進(jìn)行性（吞咽困難、呼吸困難）持續(xù)性（高熱、腹痛）頻繁性（嘔吐、腹瀉）游走性（關(guān)節(jié)痛）勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）猛烈（頭痛、嘔吐）部位特征：局部癥狀問(wèn)診的內(nèi)容二（二）主訴的書(shū)寫主訴要簡(jiǎn)明扼要，用1-2句話概括；一般在20個(gè)字以內(nèi)；若有多個(gè)主訴內(nèi)容則按發(fā)生的時(shí)間先后加以敘述；準(zhǔn)確的主訴可初步反應(yīng)病情輕重與緩急，并供應(yīng)對(duì)于某系統(tǒng)疾患的診斷線索。問(wèn)診的內(nèi)容二（二）主訴的例子咽痛、高熱3天多飲多食伴消瘦1年發(fā)覺(jué)高血壓5年反復(fù)發(fā)作性頭暈5年，再發(fā)加重1月問(wèn)診的內(nèi)容二（三）現(xiàn)病史（Presentillness）是病史中的主體部分，反映患病的全過(guò)程即疾病的發(fā)生、發(fā)展、演化和診治過(guò)程等。問(wèn)診的內(nèi)容二1、起病的狀況及患病的時(shí)間2、主要癥狀特點(diǎn)3、病因與誘因4、病情的發(fā)展與演化5、伴隨癥狀6、診治經(jīng)過(guò)7、病程中的一般狀況問(wèn)診內(nèi)容—現(xiàn)病史內(nèi)容二1、起病狀況及患病的時(shí)間起病緩急起病時(shí)間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因問(wèn)診的內(nèi)容二“請(qǐng)說(shuō)說(shuō)你發(fā)病的狀況”“你生病多久了?是如何起先的？”例如：腦栓塞起病急驟；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過(guò)程中，而腦出血多在飲酒、情緒激烈的狀態(tài)下發(fā)生。問(wèn)診的內(nèi)容二2、主要癥狀的特征

出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間部位：頭部、胸部、腹部性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受時(shí)間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)問(wèn)診的內(nèi)容二“你哪里痛，痛的程度怎么樣，每次或許痛多久，如何緩解”問(wèn)診的內(nèi)容二3、病因與誘因病因一般指外傷、中毒、感染等確定可以致病的因素。誘因一般指氣候變更、環(huán)境變更、心情、起居飲食失調(diào)等可以誘發(fā)或加重疾病的因素。

問(wèn)診的內(nèi)容二

例如某某發(fā)燒1天急診入院，1天前出外郊游時(shí)淋雨。淋雨為誘因：某某，開(kāi)車時(shí)出現(xiàn)交通意外，出現(xiàn)左側(cè)胸痛、呼吸困難，攝胸片提示左側(cè)第7、8前肋骨折。交通意外為病因。問(wèn)診的內(nèi)容二4、疾病發(fā)展及其演化漸漸加重還是漸漸好轉(zhuǎn)，有無(wú)促成因素，有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)例如長(zhǎng)期抽煙的患者，有慢性支氣管炎十年，因咳嗽加重、發(fā)熱3天入院，除詢問(wèn)發(fā)熱及咳嗽咳痰的特點(diǎn)外，還要詢問(wèn)其“有無(wú)氣短？是活動(dòng)后出現(xiàn)還是安靜狀況下存在氣短癥狀？有無(wú)下肢浮腫？什么時(shí)候開(kāi)始出現(xiàn)？以了解肺和心功能狀態(tài)。問(wèn)診的內(nèi)容二5、伴隨癥狀

在主要癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的其他癥狀。伴隨癥狀有助診斷和鑒別診斷，或可提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。例如：腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎：腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾問(wèn)診的內(nèi)容二6、診治經(jīng)過(guò)何時(shí)在何處診治？曾作過(guò)那些檢查？結(jié)果如何？診斷什么？曾進(jìn)行過(guò)何種治療，用過(guò)什么藥？劑量怎樣？效果如何？

問(wèn)診的內(nèi)容二7、病程中的一般狀況精神狀況飲食狀況睡眠狀況大、小便狀況體力狀況體重增減狀況對(duì)全面評(píng)估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么協(xié)助治療是很有用的。

問(wèn)診的內(nèi)容二（四）既往史（Pasthistory）既往健康狀況曾經(jīng)患病狀況外傷手術(shù)意外事故史預(yù)防接種史過(guò)敏史輸血史問(wèn)診的內(nèi)容二既往史問(wèn)診重點(diǎn)：與現(xiàn)在疾病有關(guān)的疾病，如：疑有肝硬化--應(yīng)重點(diǎn)了解有無(wú)黃疸、血吸蟲(chóng)病、養(yǎng)分障礙等手術(shù)外傷史應(yīng)記錄手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無(wú)后遺癥問(wèn)診的內(nèi)容二（五）系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）駕馭每個(gè)器官系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀，按依次詢問(wèn)。如某一系統(tǒng)有兩項(xiàng)陽(yáng)性，應(yīng)具體詢問(wèn)該系統(tǒng)?，F(xiàn)病史或過(guò)去史中已經(jīng)提及的項(xiàng)目，應(yīng)避開(kāi)重復(fù)。記錄陽(yáng)性和有臨床意義的陰性項(xiàng)目。問(wèn)診的內(nèi)容二問(wèn)診的內(nèi)容二系統(tǒng)回顧內(nèi)容：呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)（六）個(gè)人史（personalhistory）誕生地職業(yè)曾到過(guò)地區(qū)及居留時(shí)間工作條件受教化狀況有無(wú)毒物、動(dòng)物及傳染病人接觸史經(jīng)濟(jì)狀況居住條件習(xí)慣嗜好有無(wú)冶游史

問(wèn)診內(nèi)容二（七）婚姻史（familyhistory）婚否結(jié)婚時(shí)年齡配偶的健康狀況性生活狀況夫妻關(guān)系例：你多少歲結(jié)婚的，愛(ài)人身體狀況如何，兩人夫妻關(guān)系怎樣？問(wèn)診的內(nèi)容二（八）月經(jīng)史（menstrualhistory）與生育史（childbearinghistory）

初潮年齡經(jīng)期間隔時(shí)間行經(jīng)日數(shù)末次月經(jīng)時(shí)間/閉經(jīng)年齡

問(wèn)診的內(nèi)容二（八）月經(jīng)史（menstrualhistory）與生育史（childbearinghistory）妊娠、生育次數(shù)，人工和自然流產(chǎn)次數(shù)；有無(wú)死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱；支配生育狀況問(wèn)診的內(nèi)容二（九）家族史（familyhistory）雙親、兄弟姐姐的健康狀況、子女的健康其健康狀況；家族中是否有同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾??；已死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡重點(diǎn)留意：遺傳性疾?。貉巡?、白化病多基因遺傳病：糖尿病、高血壓、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等傳染?。悍谓Y(jié)核等問(wèn)診的內(nèi)容二一問(wèn)常項(xiàng)二主訴，三現(xiàn)四既五回顧；六問(wèn)個(gè)人生活史，七問(wèn)婚姻美滿否；八問(wèn)月經(jīng)生育史，九問(wèn)家族可繪圖。問(wèn)診的內(nèi)容總結(jié)二既往史平素體健，7歲時(shí)患過(guò)“麻疹”，無(wú)傷寒、結(jié)核等傳染病史。按時(shí)接種預(yù)防接種系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛及高血壓病史呼吸系統(tǒng)：病前無(wú)咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系統(tǒng)：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、嘔血、及黑便史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、尿不禁史。血液系統(tǒng)：無(wú)鼻衄、齒齦出血及皮下瘀斑史。既往史、個(gè)人史、家族史舉例二神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭暈、頭痛、昏厥、抽搐、意識(shí)丟失及精神錯(cuò)亂史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅、腫、痛或運(yùn)動(dòng)障礙病史。外傷手術(shù)史：35歲時(shí)因“膽結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。中毒及過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史：誕生于長(zhǎng)沙市，未長(zhǎng)期去外地生活。無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)冶游史?；橐鍪罚?8歲結(jié)婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不詳。兄1985年死于腦出血。姐弟二人及二子均健康。否認(rèn)家族遺傳病史。既往史、個(gè)人史、家族史舉例二

第三章問(wèn)診的方法與技巧關(guān)愛(ài)生命呵護(hù)健康目錄第一節(jié)問(wèn)診的基本方法與技巧其次節(jié)重點(diǎn)問(wèn)診的方法第三節(jié)特殊狀況的問(wèn)診技巧1.從禮節(jié)性的交談起先：自我介紹，相相互識(shí)2.充分陳述、強(qiáng)調(diào)認(rèn)為重要的狀況、感受，運(yùn)用正確的提問(wèn)方式，盡量運(yùn)用開(kāi)放式的提問(wèn)如：“你今日來(lái)有哪里不舒適嗎?”或“你過(guò)去始終以來(lái)身體狀況怎么樣?”問(wèn)診的基本方法與技巧一干脆提問(wèn)：針對(duì)細(xì)微環(huán)節(jié)、重點(diǎn)如：頭痛嗎？惡心嗎？3.避開(kāi)示意性、誘導(dǎo)性的提問(wèn)：如：你心絞痛多少年了？如"你的腹痛放射到背部，對(duì)嗎?4.避開(kāi)重復(fù)提問(wèn)5.避開(kāi)連續(xù)提問(wèn)，使患者應(yīng)接無(wú)暇如：你胸口疼嗎？腹瀉嗎？肚子痛嗎？6.避開(kāi)運(yùn)用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。如：小腦萎縮；梅毒（煤氣中毒）暈厥；里急后重7.對(duì)于患者留意剛好核實(shí)患者陳述中不準(zhǔn)確或有疑問(wèn)的狀況。問(wèn)診的基本方法與技巧一重點(diǎn)問(wèn)診的方法二門診或急診的患者對(duì)最主要的問(wèn)題，采集重點(diǎn)病史，選擇解決該問(wèn)題的所必需的內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)診選擇簡(jiǎn)潔或調(diào)整的依次對(duì)高度懷疑的系統(tǒng)疾病進(jìn)行具體問(wèn)診并開(kāi)出相關(guān)檢查申請(qǐng)單，驗(yàn)證自己的推斷明確主要癥狀→形成診斷假設(shè)→加以驗(yàn)證要求醫(yī)生有豐富的病理生理學(xué)和疾病學(xué)學(xué)問(wèn)重點(diǎn)問(wèn)診的方法二1.緘默與悲傷留意視察病人的表情、目光和軀體姿態(tài)；敬重，理解，以期得到患者信任；安撫、減慢問(wèn)診速度特殊狀況的問(wèn)診技巧三2.焦慮與抑郁激勵(lì)；確定問(wèn)題；必要時(shí)看精神科特殊狀況的問(wèn)診技巧三3.多話嘮叨圍繞主題提問(wèn)；如與診斷不相關(guān)，奇妙打斷；細(xì)致視察，必要時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)師檢查；告知時(shí)間限制特殊狀況的問(wèn)診技巧三4.生氣與敵意坦然、理解、不卑不亢；耐性詢問(wèn)、找到生氣緣由；選擇合適語(yǔ)言；確定不能發(fā)怒特殊狀況的問(wèn)診技巧三5.多種癥狀并存

抓住關(guān)鍵，把握實(shí)質(zhì)；區(qū)分是器質(zhì)性還是精神因素所致特殊狀況的問(wèn)診技巧三6.說(shuō)謊、對(duì)醫(yī)生不信任無(wú)意、對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)問(wèn)不熟悉；不必強(qiáng)行訂正；綜合推斷，待機(jī)而動(dòng)特殊狀況的問(wèn)診技巧三

7.文化程度低、語(yǔ)言障礙

通俗易懂，減慢語(yǔ)速用當(dāng)?shù)氐恼Z(yǔ)言，找翻譯對(duì)重要問(wèn)題，重復(fù)核實(shí)特殊狀況的問(wèn)診技巧三8.重危、晚期患者真誠(chéng)的關(guān)切；勸慰激勵(lì)；多陪陪病人特殊狀況的問(wèn)診技巧三