臨床護(hù)理實(shí)踐指南

（2011版）臨床護(hù)理實(shí)踐指南第1頁(yè)目錄第一章清潔與舒適管理第二章?tīng)I(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理第三章身體活動(dòng)管理第四章常見(jiàn)癥狀護(hù)理第五章皮膚、傷口、造口護(hù)理第六章氣道護(hù)理第七章引流護(hù)理第八章圍手術(shù)期護(hù)理第九章慣用監(jiān)測(cè)技術(shù)與身體評(píng)定臨床護(hù)理實(shí)踐指南第2頁(yè)目錄第十章?lián)尵燃夹g(shù)第十一章慣用標(biāo)本采集第十二章給藥治療與護(hù)理第十三章化學(xué)治療、生物治療及放射治療護(hù)理第十四章孕產(chǎn)期護(hù)理第十五章新生兒及嬰幼兒護(hù)理第十六章血液凈化專(zhuān)科護(hù)理操作第十七章心理護(hù)理臨床護(hù)理實(shí)踐指南第3頁(yè)第一章清潔與舒適管理一、病室環(huán)境管理二、床單位管理三、晨晚間護(hù)理四、口腔護(hù)理五、會(huì)陰護(hù)理六、幫助沐浴和床上擦浴七、床上洗頭臨床護(hù)理實(shí)踐指南第4頁(yè)口腔護(hù)理1.評(píng)定和觀察關(guān)鍵點(diǎn)1.1評(píng)定患者病情、意識(shí)、配合程度。1.2觀察口唇、口腔黏膜、牙齦有沒(méi)有異常；口腔有沒(méi)有異味；牙齒有沒(méi)有松動(dòng)，有沒(méi)有活動(dòng)性義齒。臨床護(hù)理實(shí)踐指南第5頁(yè)口腔護(hù)理2.操作關(guān)鍵點(diǎn)2.1查對(duì)患者，向患者解釋口腔護(hù)理目標(biāo)、配合關(guān)鍵點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。2.2選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥品。2.3幫助患者取舒適恰當(dāng)體位。2.4頜下墊治療巾，放置彎盤(pán)。2.5擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。2.6操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。2.7幫助患者恢復(fù)舒適體位，處理用物。臨床護(hù)理實(shí)踐指南第6頁(yè)口腔護(hù)理3指導(dǎo)關(guān)鍵點(diǎn)3.1通知患者口腔護(hù)理目標(biāo)和配合方法。3.2指導(dǎo)患者正確漱口方法。4注意事項(xiàng)4.1操作時(shí)防止彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。4.2昏迷或意識(shí)含糊患者棉球不能過(guò)濕，操作中注意夾緊棉球，放置遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。4.3有活動(dòng)義齒患者應(yīng)幫助清洗義齒。4.4使用開(kāi)口器時(shí)從磨牙處放入。臨床護(hù)理實(shí)踐指南第7頁(yè)第二章?tīng)I(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理一、幫助進(jìn)食和飲水二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持三、腸外營(yíng)養(yǎng)支持四、排尿異常護(hù)理五、排便異常護(hù)理六、導(dǎo)尿七、灌腸八、連續(xù)膀胱沖洗臨床護(hù)理實(shí)踐指南第8頁(yè)導(dǎo)尿1評(píng)定和觀察關(guān)鍵點(diǎn)1.1評(píng)定患者自理能力、合作程度及耐受力。1.2評(píng)定患者病情、意識(shí)、膀胱充盈度、會(huì)陰部皮膚黏膜情況，了解男性患者有沒(méi)有前列腺疾病等引發(fā)尿路梗阻情況。臨床護(hù)理實(shí)踐指南第9頁(yè)導(dǎo)尿2操作關(guān)鍵點(diǎn)2.1準(zhǔn)備溫度適宜、隱蔽操作環(huán)境。2.2擺好體位，按照無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)清潔并消毒外陰及尿道口。2.3戴無(wú)菌手套，鋪孔巾。2.4檢驗(yàn)?zāi)蚬軞饽矣袥](méi)有漏氣，潤(rùn)滑尿管前端至氣囊后4~6cm（男患者至氣囊后20~22cm）。2.5再次按無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)消毒尿道口。臨床護(hù)理實(shí)踐指南第10頁(yè)導(dǎo)尿2.6插入尿道內(nèi)4~6cm（男性患者20~22cm），見(jiàn)尿后再插入5~7cm。2.7按照導(dǎo)尿管標(biāo)明氣囊容積向氣囊內(nèi)遲緩注入無(wú)菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。2.8固定引流管及尿袋，尿袋位置應(yīng)低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識(shí)并注明置管日期。2.9安置患者，整理用物。2.10統(tǒng)計(jì)置管日期，尿液量、性質(zhì)、顏色等。臨床護(hù)理實(shí)踐指南第11頁(yè)導(dǎo)尿2.11留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)該做到：①保持引流通暢，防止導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應(yīng)每日給予會(huì)陰擦洗；③定時(shí)更換引流裝置、更換尿管；④拔管前采取間歇式夾閉引流管；⑤拔管后注意觀察小便自解情況。臨床護(hù)理實(shí)踐指南第12頁(yè)導(dǎo)尿3指導(dǎo)關(guān)鍵點(diǎn)3.1通知患者導(dǎo)尿目標(biāo)及配合方法。3.2通知患者預(yù)防尿管受壓、脫出注意事項(xiàng)。3.3通知患者離床活動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)。臨床護(hù)理實(shí)踐指南第13頁(yè)導(dǎo)尿4注意事項(xiàng)4.1導(dǎo)尿過(guò)程中，若尿管觸及尿道口以外區(qū)域，應(yīng)重新更換尿管。4.2膀胱過(guò)分膨脹且衰弱患者第一次放尿不宜超出1000ml。4.3男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前提議使用潤(rùn)滑止痛膠，插管遇阻力時(shí)切忌強(qiáng)行插入，必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師插管。臨床護(hù)理實(shí)踐指南第14頁(yè)第三章身體活動(dòng)管理一、臥位護(hù)理二、制動(dòng)護(hù)理三、體位轉(zhuǎn)換四、輪椅與平車(chē)使用臨床護(hù)理實(shí)踐指南第15頁(yè)臥位護(hù)理1評(píng)定和觀察關(guān)鍵點(diǎn)1.1評(píng)定患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度1.2了解診療、治療和護(hù)理要求，選擇體位1.3評(píng)定自主活動(dòng)能力、臥位習(xí)慣臨床護(hù)理實(shí)踐指南第16頁(yè)臥位護(hù)理2操作關(guān)鍵點(diǎn)2.1去枕平臥位2.1.1去枕、頭偏向一側(cè)2.1.2患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位2.1.3昏迷患者注意觀察神志改變，譫妄、全麻未清醒患者，應(yīng)預(yù)防墜床，必要時(shí)使用約束帶。2.1.4做好嘔吐患者護(hù)理，放置窒息，保持舒適。臨床護(hù)理實(shí)踐指南第17頁(yè)臥位護(hù)理2.2仰臥中凹位2.2.1抬高頭胸部10°~20°，抬高低肢20°~30°2.2.2保持呼吸道通暢，按休克患者觀察關(guān)鍵點(diǎn)護(hù)理臨床護(hù)理實(shí)踐指南第18頁(yè)臥位護(hù)理2.3頭低足高位2.4側(cè)臥位2.5俯臥位2.6半坐臥位2.7端坐臥位2.8屈膝仰臥位2.9膝胸臥位2.10截石位臨床護(hù)理實(shí)踐指南第19頁(yè)臥位護(hù)理3指導(dǎo)關(guān)鍵點(diǎn)3.1幫助并指導(dǎo)患者按要求采取不一樣體位，更換體位時(shí)保護(hù)各種管路方法3.2通知患者調(diào)整體位意義和方法，注意適時(shí)調(diào)整和更換體位，如局部感覺(jué)不適，應(yīng)及時(shí)通知義務(wù)人員臨床護(hù)理實(shí)踐指南第20頁(yè)臥位護(hù)理4注意事項(xiàng)4.1注意各種體位承重處皮膚情況，預(yù)防壓瘡4.2注意各種體位舒適度，及時(shí)調(diào)整4.3注意各種體位安全，必要時(shí)使用床檔或約束物臨床護(hù)理實(shí)踐指南第21頁(yè)第四章常見(jiàn)癥狀護(hù)理一、呼吸困難護(hù)理二、咳嗽、咳痰護(hù)理三、咯血護(hù)理四、惡心、嘔吐護(hù)理五、嘔血、便血護(hù)理六、腹脹護(hù)理臨床護(hù)理實(shí)踐指南第22頁(yè)第四章常見(jiàn)癥狀護(hù)理七、心悸護(hù)理八、頭暈護(hù)理九、抽搐護(hù)理十、疼痛護(hù)理十一、水腫護(hù)理十二、發(fā)燒護(hù)理臨床護(hù)理實(shí)踐指南第23頁(yè)發(fā)燒護(hù)理1評(píng)定和觀察關(guān)鍵點(diǎn)1.1評(píng)定患者發(fā)燒時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。1.2評(píng)定患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征改變。1.3了解患者相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果。臨床護(hù)理實(shí)踐指南第24頁(yè)發(fā)燒護(hù)理2操作關(guān)鍵點(diǎn)2.1監(jiān)測(cè)體溫改變，觀察熱型。2.2臥床休息，降低機(jī)體消耗。2.3高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥品降溫。2.4降溫過(guò)程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后反應(yīng)，防止虛脫。2.5降溫處理30min后測(cè)量體溫。2.6補(bǔ)充水分預(yù)防脫水，勉勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富半流質(zhì)或軟食。臨床護(hù)理實(shí)踐指南第25頁(yè)發(fā)燒護(hù)理3指導(dǎo)關(guān)鍵點(diǎn)3.1勉勵(lì)患者多飲水3.2通知患者穿透氣、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)給予保暖3.3通知患者及家眷限制探視主要性臨床護(hù)理實(shí)踐指南第26頁(yè)發(fā)燒護(hù)理4注意事項(xiàng)4.1冰袋降溫時(shí)注意防止凍傷4.2發(fā)燒伴大量出汗者應(yīng)統(tǒng)計(jì)24h液體出入量4.3對(duì)原因不明發(fā)燒慎用藥品降溫，以免影響對(duì)熱型及臨床癥狀觀察4.4有高熱驚厥史患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥品降溫4.5必要時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本臨床護(hù)理實(shí)踐指南第27頁(yè)第五章皮膚、傷口、造口護(hù)理一、壓瘡預(yù)防二、壓瘡護(hù)理三、傷口護(hù)理四、造口護(hù)理五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理九、糖尿病足預(yù)防十、糖尿病足護(hù)理十一、截肢護(hù)理臨床護(hù)理實(shí)踐指南第28頁(yè)壓瘡預(yù)防1評(píng)定和觀察關(guān)鍵點(diǎn)1.1評(píng)定發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)原因，包含患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)情況、肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。1.2評(píng)定患者壓瘡易患部位。臨床護(hù)理實(shí)踐指南第29頁(yè)壓瘡預(yù)防2操作關(guān)鍵點(diǎn)2.1依據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)定表評(píng)定患者2.2對(duì)活動(dòng)能力受限或長(zhǎng)久臥床患者，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓辦法。2.3保持患者皮膚清潔無(wú)汗液，衣服和床單位清潔干燥、無(wú)皺褶。臨床護(hù)理實(shí)踐指南第30頁(yè)壓瘡預(yù)防2.4大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑2.5高危人群骨突處皮膚，可使用半透明敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用2.6病情需要限制體位患者，采取可行壓瘡預(yù)防辦法2.7每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚情況臨床護(hù)理實(shí)踐指南第31頁(yè)壓瘡預(yù)防3指導(dǎo)關(guān)鍵點(diǎn)3.1通知患者及家眷發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)原因和預(yù)防辦法3.2知道患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔3.3指導(dǎo)患者功效鍛煉臨床護(hù)理實(shí)踐指南第32頁(yè)壓瘡預(yù)防4注意事項(xiàng)4.1感覺(jué)障礙患者防止使用熱水袋或冰袋，放止?fàn)C傷或凍傷4.2受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚4.3正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類(lèi)圈狀物臨床護(hù)理實(shí)踐指南第33頁(yè)第六章氣道護(hù)理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通氣道（管）放置四、氣管插管五、人工氣道固定六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測(cè)七、人工氣道濕化八、氣道內(nèi)吸引九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物去除十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理十一、拔除氣管插管十二、氣管切開(kāi)傷口換藥十三、氣管切開(kāi)套管內(nèi)套管更換預(yù)清洗十四、無(wú)創(chuàng)正壓通氣十五、有創(chuàng)機(jī)械通氣臨床護(hù)理實(shí)踐指南第34頁(yè)吸氧1評(píng)定和觀察關(guān)鍵點(diǎn)1.1評(píng)定患者病情、意識(shí)、呼吸情況、合作程度及缺氧程度1.2評(píng)定鼻腔情況：有沒(méi)有鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等1.3動(dòng)態(tài)評(píng)定氧療效果臨床護(hù)理實(shí)踐指南第35頁(yè)吸氧2操作關(guān)鍵點(diǎn)2.1嚴(yán)格掌握吸氧指征，選擇適合吸氧方式2.2正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密2.3依據(jù)病情調(diào)整適當(dāng)氧流量2.4用氧過(guò)程中親密觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改進(jìn)情況等臨床護(hù)理實(shí)踐指南第36頁(yè)吸氧3指導(dǎo)關(guān)鍵點(diǎn)3.1向患者解釋用氧目標(biāo)，以取得合作3.2通知患者或家眷勿私自調(diào)整氧流量，注意用氧安全3.3依據(jù)用氧方式，指導(dǎo)有效呼吸臨床護(hù)理實(shí)踐指南第37頁(yè)吸氧4注意事項(xiàng)4.1保持呼吸道通暢，注意氣道濕化4.2保持吸氧管路通暢，無(wú)打折、分泌物堵塞或扭曲4.3面罩吸氧時(shí)，檢驗(yàn)面部、耳廓皮膚受壓情況4.4吸氧時(shí)先調(diào)整好氧流量再與患者連接，停氧時(shí)先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表4.5注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時(shí)注意防火臨床護(hù)理實(shí)踐指南第38頁(yè)第七章引流護(hù)理一、胃腸減壓護(hù)理二、腹腔引流護(hù)理三、“Ｔ”管引流護(hù)理四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)(PTCD)護(hù)理五、傷口負(fù)壓引流護(hù)理六、胸腔閉式引流護(hù)理七、心包、縱隔引流護(hù)理八、腦室、硬膜外、硬膜下引流護(hù)理臨床護(hù)理實(shí)踐指南第39頁(yè)第八章圍手術(shù)期護(hù)理一、術(shù)前護(hù)理二、術(shù)中護(hù)理三、術(shù)后護(hù)理臨床護(hù)理實(shí)踐指南第40頁(yè)第九章慣用監(jiān)測(cè)技術(shù)與身體評(píng)定一、體溫測(cè)量二、脈搏、呼吸測(cè)量三、無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)五、心電監(jiān)測(cè)六、血糖監(jiān)測(cè)七、血氧飽和度（SPO）監(jiān)測(cè)八、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)臨床護(hù)理實(shí)踐指南第41頁(yè)九、Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)十、容量監(jiān)測(cè)儀十一、二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)十二、活化部分凝血活酶時(shí)間監(jiān)測(cè)十三、普通狀態(tài)評(píng)定十四、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)定十五、呼吸系統(tǒng)評(píng)定十六、消化系統(tǒng)評(píng)定臨床護(hù)理實(shí)踐指南第42頁(yè)第十章?lián)尵燃夹g(shù)一、心肺復(fù)蘇（成人，使用簡(jiǎn)易呼吸器）二、環(huán)甲膜穿刺三、膈下腹部沖擊法（Heimlich手法）四、胸外心臟非同時(shí)直流電除顫（成年人）五、洗胃六、止血臨床護(hù)理實(shí)踐指南第43頁(yè)心肺復(fù)蘇操作關(guān)鍵點(diǎn)1檢驗(yàn)脈搏時(shí)間<10s2胸骨下陷3~5cm，頻率≥100次/分3按壓通氣比30:24重復(fù)5個(gè)循環(huán)后，進(jìn)行心肺效果評(píng)定，如未成功則繼續(xù)進(jìn)行CPR，評(píng)定時(shí)間不超出10s臨床護(hù)理實(shí)踐指南第44頁(yè)第十一章慣用標(biāo)本采集一、血標(biāo)本采集二、血培養(yǎng)標(biāo)本采集三、血?dú)夥治鰳?biāo)本采集四、尿標(biāo)本采集五、便標(biāo)本采集六、呼吸道標(biāo)本采集七、導(dǎo)管培養(yǎng)標(biāo)本采集臨床護(hù)理實(shí)踐指南第45頁(yè)第十二章給藥治療與護(hù)理一、護(hù)理單元藥品管理二、口服給藥三、抽吸藥液四、皮內(nèi)注射五、皮下注射六、肌內(nèi)注射七、靜脈注射八、密閉式靜脈輸液臨床護(hù)理實(shí)踐指南第46頁(yè)九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）輸液十、中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)十一、置入式靜脈輸液港維護(hù)十二、靜脈給藥輔助裝置應(yīng)用十三、密閉式靜脈輸血十四、局部給藥臨床護(hù)理實(shí)踐指南第47頁(yè)成人PICC維護(hù)1統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管刻度、貼膜更換時(shí)間、置管時(shí)間，測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對(duì)照2輸液接頭每七天更換1次，如輸注血液或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液，需24h更換1次3沖、封管遵照SASH標(biāo)準(zhǔn)：S-生理鹽水；A-藥品注射；H-肝素鹽水（若禁用肝素者，則實(shí)施SAS標(biāo)準(zhǔn)），依據(jù)藥液選擇適當(dāng)溶液脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，每8h沖管1次；輸注脂肪乳、輸血