目標(biāo)左心導(dǎo)管和/或造影是心臟有創(chuàng)血流動力學(xué)評價主要部分定性、定量評價室壁運(yùn)動定量評價左室容積、射血分?jǐn)?shù)、射血功效、心肌肥厚程度和瓣膜返流情況心室造影專題知識專家講座第1頁左心導(dǎo)管和左室造影適應(yīng)證疑診或確診冠心病新發(fā)心絞痛LV,COR不穩(wěn)定心絞痛LV，COR非心臟外科術(shù)前高危患者評價LV，COR無癥狀心絞痛LV，COR，ERGO活動平板陽性患者LV，COR,ERGO不經(jīng)典胸痛或冠狀動脈痙攣LV,COR,ERGO心室造影專題知識專家講座第2頁左心導(dǎo)管和左室造影適應(yīng)證心肌梗死梗死后不穩(wěn)定心絞痛LV，COR溶栓失敗LV，COR，RH休克LV，COR，RH梗死后機(jī)械合并癥（室缺、乳頭肌斷裂）：LV,COR,RH心室造影專題知識專家講座第3頁左心導(dǎo)管和左室造影適應(yīng)證心性猝死（復(fù)蘇后）：LV，COR,R+L瓣膜心臟?。篖V，COR,R+L,AO先天性心臟?。篖V，COR,R+L,AO主動脈夾層：AO,COR心包縮窄或填塞：LV,COR,R+L心肌病：LV，COR，R+L，BX心臟移植：LV,COR,R+L,BX心室造影專題知識專家講座第4頁左心導(dǎo)管和左室造影禁忌證絕對禁忌癥：設(shè)備不全和或術(shù)者團(tuán)體不整相對禁忌癥：急性消化道出血或貧血消耗性凝血系統(tǒng)障礙電解質(zhì)紊亂感染或發(fā)燒心室造影專題知識專家講座第5頁左心導(dǎo)管和左室造影禁忌證藥品中毒（地高鋅，酚噻嗪等）妊娠近期卒中（<1月）腎衰未控制心衰、高血壓、心律失?；颊卟缓献餍氖以煊皩ｎ}知識專家講座第6頁主要合并癥發(fā)生率死亡：0.11%心梗：0.05%卒中：0.07%心律失常：0.38%血管并發(fā)癥：0.43%嚴(yán)重造影劑過敏：0.37%血流動力學(xué)不穩(wěn)：0.26%CathetCardiovascDiagn24:75-83,1991心室造影專題知識專家講座第7頁主要合并癥發(fā)生率穿孔：0.03%其它：0.28%總：1.98%心室造影專題知識專家講座第8頁心導(dǎo)管術(shù)高危原因急性心梗高齡（>75歲）主動脈瘤主動脈狹窄糖尿病彌漫性三支血管病變心室造影專題知識專家講座第9頁心導(dǎo)管術(shù)高危原因左心功效不全（EF<35%)肥胖卒中病史腎功效不全可疑左主干病變未控制高血壓不穩(wěn)定心絞痛心室造影專題知識專家講座第10頁心導(dǎo)管術(shù)高?；颊吣昙o(jì)心室造影專題知識專家講座第11頁心導(dǎo)管術(shù)高?；颊逧F心室造影專題知識專家講座第12頁心導(dǎo)管術(shù)高?；颊逤ADDeathMICVAArrhythmia單支病變0.050.060.040.42雙支病變0.070.080.080.45三支病變0.120.080.090.53左主干0.550.170.130.66心室造影專題知識專家講座第13頁心導(dǎo)管術(shù)高?；颊逳YHADeathMICVAArrhythmiaI0.020.020.120.53II0.020.030.050.32III0.050.070.050.43IV0.290.120.080.65心室造影專題知識專家講座第14頁右室造影適應(yīng)證統(tǒng)計三尖瓣返流評價致心律不齊性右室發(fā)育不良評價肺動脈狹窄評價右室流出道異常評價右－左分流心室造影專題知識專家講座第15頁術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)交待造影檢驗(yàn)必要性及風(fēng)險術(shù)中有可能出現(xiàn)各種情況，尤其術(shù)中滲血和術(shù)后各種血管并發(fā)癥區(qū)分。前者極難防止。后者是我們努力方向教會患者進(jìn)行有效咳嗽（有效引發(fā)胸腔內(nèi)壓改變）習(xí)慣床上小便心室造影專題知識專家講座第16頁穿刺點(diǎn)解剖心室造影專題知識專家講座第17頁穿刺針位置心室造影專題知識專家講座第18頁術(shù)前準(zhǔn)備4，完成必要試驗(yàn)室檢驗(yàn)（血常規(guī)，血型，交叉配血，PT時間，INR，APTT，離子，腎功，心肌酶學(xué)，空腹血糖水平）5，Aspirin,Clopidogrel，H2受體拮抗劑6,主要病史問詢（碘過敏史，魚類過敏史，藥品過敏史，是否對Lidocaine過敏）7，是否是糖尿病患者，是否是胰島素依賴，是否服用二甲雙胍藥品。如是胰島素依賴患者，術(shù)前1天，胰島素量減半，術(shù)后嚴(yán)密檢測血糖。如現(xiàn)服用二甲雙胍，術(shù)前，術(shù)后48小時停用，以預(yù)防乳酸中毒，影響腎功。心室造影專題知識專家講座第19頁心室造影技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)心室造影專題知識專家講座第20頁造影劑容量為了清楚顯示左室腔大小和容積，必須使用高壓注射器在短時間內(nèi)（1-3秒）注入大量造影劑（30-45ml）假如導(dǎo)管尖端在心尖部較遠(yuǎn)部位，造影劑總量能夠減至30-35ml，流速為10ml/秒。心室造影專題知識專家講座第21頁導(dǎo)管位置最正確導(dǎo)管位置：防止接觸乳頭肌或離二尖瓣口太近，以免造成人為二尖瓣返流。對于大多數(shù)成年人而言，導(dǎo)管置于心室腔中部似乎最好，因?yàn)榇宋恢糜欣谠煊皠┏溆?，同時防止影響二尖瓣功效。對于主動脈瓣狹窄患者，可先嘗試送鋼絲經(jīng)過狹窄瓣口，再送豬尾導(dǎo)管。假如狹窄嚴(yán)重，可嘗試多功效導(dǎo)管和交換導(dǎo)絲協(xié)同使用。心室造影專題知識專家講座第22頁導(dǎo)管位置在RAO位置，豬尾導(dǎo)管圈能夠在二尖瓣環(huán)前向上或向下，只要不影響二尖瓣腱索附著器官和引發(fā)室性異位心律。假如豬尾導(dǎo)管伴隨心跳而轉(zhuǎn)動，意味著導(dǎo)管尖端可能掛住二尖瓣腱索。當(dāng)導(dǎo)管到位后，應(yīng)先手推造影劑5-8ml來證實(shí)導(dǎo)管位置。心室造影專題知識專家講座第23頁投照體位-評價左室RAO30：左室高側(cè)壁，前壁、心尖和下壁LAO45-60＋CRA20：左室側(cè)壁和間隔心室造影專題知識專家講座第24頁投照體位-評價瓣膜返流和心內(nèi)分流投照體位導(dǎo)管位置瓣膜返流類型主動脈LAO,RAOAorticroot二尖瓣RAO，cranialLAO(lateral)LV三尖瓣RAO(shallow,lateral)RV肺動脈瓣RAO,LAO,APMPA心內(nèi)分流類型ASDLAO,cranialPAVSDLAO,cranialLVPDALateralAorta心室造影專題知識專家講座第25頁高壓注射器設(shè)定流速：10-20ml/秒總量：20-50ml壓力：600-1200PSI上升時間：0.2-0.5秒心室造影專題知識專家講座第26頁左心功效不全患者造影注意事項(xiàng)左心功效不全合并左室舒張末壓>25mmHg，需要在造影前降低左室末壓（靜脈硝苷100-200ugboluses）左室收縮壓>180mmHg。尤其引發(fā)注意：足量藥品治療基礎(chǔ)上頑固性心衰患者（LVEDP>35mmHg),慎做造影。如要做造影（減低流速、降低總量，等滲造影劑）。心室造影專題知識專家講座第27頁心室造影并發(fā)癥心律失常：尤其是室性心律失常（室速、室顫）需要馬上電轉(zhuǎn)復(fù)心肌內(nèi)染色：因?yàn)樵煊皠┥淙胄募?nèi)造成。往往是一過性且不會引發(fā)嚴(yán)重臨床后果。嚴(yán)重時會造成心肌深度染色和穿孔。心律失常和心肌染色多由端孔導(dǎo)管造影造成。豬尾導(dǎo)管較少發(fā)生。栓塞或氣栓：充分抗凝、規(guī)范化操作可防止。造影劑過敏：伴隨非離子型、低滲造影劑使用，較少見。心室造影專題知識專家講座第28頁左室室壁運(yùn)動正常左室室壁運(yùn)動定義為同時化運(yùn)動：收縮期沿心內(nèi)膜面，統(tǒng)一協(xié)調(diào)向心性內(nèi)向運(yùn)動。異常室壁運(yùn)動定義為非同時化運(yùn)動：包含三種運(yùn)動形式心室造影專題知識專家講座第29頁左室室壁非同時化運(yùn)動運(yùn)動減低：左室某個節(jié)段收縮期運(yùn)動減低不運(yùn)動：左室某個節(jié)段收縮期無運(yùn)動矛盾運(yùn)動：左室某個節(jié)段收縮期與其它節(jié)段反向運(yùn)動室壁瘤：矛盾運(yùn)動伴瘤樣膨出心室造影專題知識專家講座第30頁血流動力學(xué)指標(biāo)測量心輸出量（CO）：CO＝氧消耗量（ml/min）/動、靜脈血氧分壓差×每100ml血氧含量×10例：患者體重70Kg，動脈氧飽和度95%，靜脈氧飽和度65%。CO＝70×3（mlO2/Kg）/（0.95-0.65)×1.36×13.0×10＝210/53=3.96L/min心室造影專題知識專家講座第31頁血流動力學(xué)指標(biāo)測量CI＝CO/體表面積SV＝CO/心率SI（心搏指數(shù)）＝SV/體表面積PAR（肺動脈阻力）＝平均肺動脈壓力－平均左房壓力/COTPR（全肺阻力）＝平均肺動脈壓力/CO體循環(huán)血管阻力＝平均體循環(huán)壓－平均肺循環(huán)壓力/CO心室造影專題知識專家講座第32頁血流動力學(xué)指標(biāo)測量SVR、PAR、TPR×80=dynes.sec.cm-5LVEDPLV－AO連續(xù)壓心室造影專題知識專家講座第33頁造影定量評價瓣膜返流二尖瓣返流主動脈瓣返流＋輕度左房顯影，呈射流狀＋少許返流，1個收縮期完全去除＋＋中度左房顯影程度<左室＋＋左室輕度顯影，1個收縮期不能去除＋＋＋彌散造影劑返流，顯影程度左房=左室，左房擴(kuò)大＋＋＋左室顯影濃度＝主動脈根部。LV擴(kuò)大＋＋＋＋左房顯影程度連續(xù)>左室，部分肺靜脈可顯影。左房顯著擴(kuò)大＋＋＋＋連續(xù)左室顯影濃度>主動脈根部。LV顯著擴(kuò)大。心室造影專題知識專家講座第34頁壓力曲線心室造影專題知識專家講座第35頁壓力曲線心室造影專題知識專家講座第36頁壓力曲線心室造影專題知識專家講座第37頁壓力曲線心室造影專題知識專家講座第38頁問題-1（單項(xiàng)選擇）這是一張什么樣壓力圖形:A:主動脈瓣狹窄B:主動脈瓣關(guān)閉不全C:肥厚梗阻性心肌病D:室性早搏心室造影專題知識專家講座第39頁壓力曲線心室造影專題知識專家講座第40頁問題-2（單項(xiàng)選擇）這是一張什么樣壓力圖形A:主動脈瓣狹窄B:主動脈瓣關(guān)閉不全C:肥厚梗阻性心肌病D:室性早搏心室造影專題知識專家講座第41頁壓力曲線心室造影專題知識專家講座第42頁問題-3（多項(xiàng)選擇）這是一張什么樣壓力圖形A:主動脈瓣狹窄B:主動脈瓣關(guān)閉不全C:肥厚梗阻性心肌病D:室性早搏心室造影專題知識專家講座第43頁壓力曲線心室造影專題知識專家講座第44頁問題4－多項(xiàng)選擇這是一張什么樣壓力圖形A:主動脈瓣狹窄B:主動脈瓣關(guān)閉不全C:肥厚梗阻性心肌病D:節(jié)性逸搏心室造影專題知識專家講座第45頁問題5跨瓣壓差計算應(yīng)選擇哪個壓力波形？A：左側(cè)B：右側(cè)心室造影專題知識專家講座第46頁壓力曲線心室造影專題知識專家講座第47頁問題6該壓力曲線圖是左室同哪個部位同時壓力描計圖？A：豬尾導(dǎo)管－主動脈B：股動脈鞘心室造影專題知識專家講座第48頁問題7該壓力曲線圖有沒有異常A：有B:無心室造影專題知識專家講座第49頁問題8－單項(xiàng)選擇什么樣問題？A：主動脈瓣狹窄B：肥厚梗阻性心肌病C：主動脈瓣關(guān)閉不全D：導(dǎo)管及壓力傳導(dǎo)系統(tǒng)機(jī)械阻塞（氣、血栓等）心室造影專題知識專家講座第50頁壓力曲線心室造影專題知識專家講座第51頁問題9為何該曲線圖會出現(xiàn)升高－降低－再升高壓力改變曲線？A：主動脈瓣狹窄B：主動脈瓣關(guān)閉不全C：呼吸影響D：起搏心律影響心室造影專題知識專家講座第52頁術(shù)中注意事項(xiàng)如預(yù)計手術(shù)時間超出20分鐘，普通肝素3000－5000單位造影導(dǎo)管和造影劑都有輕度抗凝作用，但導(dǎo)絲有外源性致凝作用，故帶導(dǎo)絲操作時間不應(yīng)>3min。對左主干病變患者及慢性腎功不全患者，降低造影劑用量。心室造影專題知識專家講座第53頁術(shù)后觀察內(nèi)容ECG血壓心率：竇速＋低血壓有可能是有出血（穿刺點(diǎn)，腹膜后）足背動脈尿量（>30mL/h),如低，急查腎功。可能原因是補(bǔ)液不足或造影劑造成腎衰心室造影專題知識專家講座第54頁術(shù)后觀察內(nèi)容7，末梢灌注狀態(tài)，如有濕冷，可能原因：血栓，痙攣，血管收縮，低血容。如血壓未降，改低分子肝素為靜脈肝素，Verapamil120mgQd。如血壓下降，考慮有支架內(nèi)亞急性急性血栓形成。IABP+PTCA。8，造影劑過敏心室造影專題知識專家講座第55頁術(shù)后觀察內(nèi)容皮膚粘膜