商業(yè)健康保險WorkingMagicImprovingLivesour商業(yè)健康保險培訓課件第1頁健康保險主要內(nèi)容

?健康保險概述

?醫(yī)療保險

?疾病保險

?失能收入保險

?護理保險

?個人健康保險常規(guī)條款商業(yè)健康保險培訓課件第2頁第一節(jié)健康保險概述定義：對因健康原因（疾病、意外傷害等）引發(fā)費用支出或收入損失提供賠償或給付保險。

分類：1.按保障內(nèi)容分，健康保險可分為：

醫(yī)療保險、疾?。ㄖ卮蠹膊‰U）保險、失能收入損失保險、護理保險2.按投保方式分，健康保險可分為：個人健康保險和團體健康保險--較大團體組員投保時通常不需要提供可確保明。--其它條件相同情況下，團體健康險費率要低于個人健康險，原因是營銷成本和管理成本降低了。商業(yè)健康保險培訓課件第3頁3.按保險期限分，健康保險可分為：§長久健康保險：期間超出一年或者不超出一年但含有確保續(xù)保條款§短期健康保險：期間在一年及一年以下且不含有確保續(xù)保條款

---長久健康保險如5年、10年，短期健康保險一定不含有確保續(xù)保條款，不然是長久健康保險）---確保續(xù)保條款：在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險企業(yè)必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保協(xié)議約定。4.從政策屬性看，健康保險可分為：§社會醫(yī)療保險（政府社保機構(gòu)創(chuàng)辦）§補充醫(yī)療保險（保險企業(yè)創(chuàng)辦，政府給予稅收等政策支持）§商業(yè)健康保險（保險企業(yè)創(chuàng)辦）---我們只討論保險企業(yè)創(chuàng)辦商業(yè)健康保險。商業(yè)健康保險培訓課件第4頁例：

關于短期健康保險，以下描述正確是（C）A:是保險期間為一年且含有確保續(xù)保條款健康保險B:是保險期間為一年以下且含有確保續(xù)保條款健康保險C:是保險期間為一年或一年以下且不含有確保續(xù)保條款健康保險D:是保險期間為二年或二年以下且不含有確保續(xù)保條款健康保險張先生購置了某企業(yè)一款健康保險產(chǎn)品，保險期間為一年且協(xié)議中不含有確保續(xù)保條款，則從保險期限來看，該產(chǎn)品屬于（B）A:長久健康保險B：短期健康保險C:團體健康保險D:社會醫(yī)療保險商業(yè)健康保險培訓課件第5頁第二節(jié)醫(yī)療保險保險期限和責任期限1.含義：§以協(xié)議約定醫(yī)療行為發(fā)生為給付條件§保障診療期間醫(yī)療費用支出2.給付方式：§費用賠償型（區(qū)分是否有公費醫(yī)療和社保）

（預防不妥得利，在保額范圍內(nèi)以損失為限，損失多少賠償多少）§定額給付型：如按天給付或按次給付（一天或一次給付多少錢）

（金融理財師AFP課程分為賠償型保險和給付型保險）商業(yè)健康保險培訓課件第6頁3.保險期限（決定賠不賠）§保險期限以外任何事故，保險人不負任何責任（假如住院發(fā)生在醫(yī)療保險期間連續(xù)住院，超出保險期限，但未超出責任期限住院費也要負責，即連續(xù)住院入住時間在保險期限內(nèi)，就要負責）4.責任期限（決定賠多少）§保險人對醫(yī)療費用負責期間，常見有90天、180天、360天

（如責任期限為90天定額給付型醫(yī)療保險，天天定額給付100元，若住院80天，則保險人全賠，賠償8000元；若住院100天，超出責任期限90天，則保險人只賠90天，即賠付9000元。費用賠償型一樣也只賠償90天住院費用損失，超出責任期限10天住院費用損失不賠）商業(yè)健康保險培訓課件第7頁例：

郝小姐醫(yī)療費用保險單保險期限自年6月1日起至年5月31日結(jié)束，責任期限為90天。在年4月1日郝小姐患病住院接收治療，并于年7月10日出院，平均每日醫(yī)療費用為100元，假若其它條件都符合保險協(xié)議要求，則保險企業(yè)賠付金額為（C）A:6000元B：6100元C:9000元D:10100元

解：先決定賠不賠，即確定是否發(fā)生在保險期間內(nèi)；再確定賠多少，即是否超出責任期限。郝小姐4月1日住院，在保險期間內(nèi)，要賠付。從4月1日到7月10日共計101天，超出責任期限90天，所以最高賠付9000元。（6月1日至7月10日不再保險期間，但未超出90天，也要賠付)

答案：C商業(yè)健康保險培訓課件第8頁

以下健康保險中，屬于賠償性保險是（B

）A:長久呵護住院定額給付醫(yī)療保險B:世紀泰康住院費用賠償醫(yī)療保險C:康恒重大疾病保險D:康馨長久護理保險商業(yè)健康保險培訓課件第9頁第三節(jié)醫(yī)療費用分攤方式1.免賠額和百分比給付

免賠額以下不賠，超額部分按照約定百分比（通常80%）給予賠償2.優(yōu)點§平均賠付降低，保費對應下降§免去大量小額理賠，節(jié)約理賠費用（理賠要現(xiàn)場勘驗）§為客戶提供了防損、減損經(jīng)濟激勵（小病不賠，盡可能不得小病，加強鍛煉）§投保人可依據(jù)各自情況選擇免賠額高低3.保單限額

普通保單有上限，超出上限不賠。----對保險人（承包企業(yè)、保險企業(yè)）有利

商業(yè)健康保險培訓課件第10頁4.止損條款

對被保險人有利§要求限額，如5000元

免賠額+自付百分比在限額內(nèi)由自己負擔，超出限額部分由保險人負擔。

要求限額是要求了被保險人自己最高負擔額度，與保單限額概念不一樣

免賠額+自付部分＜要求限額------個人負擔免賠額+自付部分＞要求限額-------個人負擔要求限額部分，超出限額由保險人負擔商業(yè)健康保險培訓課件第11頁例：

在健康保險中，以下關于免賠額作用敘述，錯誤是（D)A:保險企業(yè)平均賠付降低，保費對應下降B:免去大量小額理賠，節(jié)約了相關理賠費用C:為投保人提供了防損、減損經(jīng)濟激勵D:高風險人群普通傾向于選擇高免賠額保險，以取得較高保障水平

以下關于醫(yī)療費用保險中醫(yī)療費用分攤方式敘述，錯誤是（D

）A:不通風險投保人能夠依據(jù)各自情況選擇免賠額高低，以滿足對應保險需求B:保險人對于超出免賠額部分，普通按照約定百分比給予賠償C:不論被保險人在保險期限內(nèi)一次還是屢次患病，保險人僅對保單限額內(nèi)醫(yī)療費用給予賠償D:止損條款是指當保險企業(yè)賠款到達要求數(shù)額后，保險企業(yè)就不再負擔賠償損失責任商業(yè)健康保險培訓課件第12頁

崔女士買了一份醫(yī)療保險，該保單日歷年度免賠額為500元，并包含了一個20%百分比分攤條款和5000元止損條款。

假設崔女士在年發(fā)生保險責任范圍內(nèi)醫(yī)療費用為以下三種情況，問崔女士和保險人各自應負擔醫(yī)療費用是多少？(1)400元（2）4000元（3）40000元

解:（1）400元小于免賠額，個人負擔。崔女士負擔400元，保險人負擔0元。

（2）4000元大于免賠額500元，超額部分＝4000－500＝3500元

崔女士負擔：500元（免賠額）＋(4000－500)×20%＝1200元

保險人負擔：（4000－500）×80%＝2800元（或者：4000－1200＝2800元）

（3）40000元大于免賠額500元，超額部分＝40000－500＝39500元

崔女士負擔：500＋39500×20%＝8400元，已經(jīng)超出止損條款要求限額5000元，所以min﹛500＋(40000-500)×20%,5000元﹜＝min﹛8400,5000﹜＝5000元

保險人負擔：40000-5000＝35000元（min意思是取其中最小值，即當按百分比分攤個人負擔部分＞止損條款中要求限額時，只最多負擔要求限額，其余由保險人來負擔）商業(yè)健康保險培訓課件第13頁

張先生買了一份醫(yī)療保險，該保單日歷年度免賠額為1000元，并包含了一個20%（被保險人負擔）百分比分攤條款和5000元止損條款，假設張先生在保險責任范圍內(nèi)醫(yī)療費用為10000元，那么張先生應負擔醫(yī)療費用是（B）元A:元B:2800元C:3000元D:3200元

假設張先生在保險責任范圍內(nèi)醫(yī)療費用為36000元，那么保險企業(yè)應該負擔醫(yī)療費用是（D）元A:5000元B:15000元C:2500元D:31000元解：（1）個人負擔:min﹛1000＋(10000－1000)×20%,5000﹜＝min﹛2800,5000﹜＝2800元

（2）個人負擔：min﹛1000＋(36000－1000)×20%,5000﹜＝min﹛8000,5000﹜＝5000元

那么保險企業(yè)負擔：36000元－5000元＝31000元商業(yè)健康保險培訓課件第14頁第四節(jié)醫(yī)療保險主要類型1.基本醫(yī)療費用保險§住院醫(yī)療費用保險

約定每日給付限額、免賠天數(shù)和最長給付天數(shù)（免賠額、保險限額、責任期限）

（最長給付天數(shù)可有效降低道德風險，預防長久住院或與醫(yī)院串通套取保費）§手術費用保險

能夠單獨投保，能夠作為附加險§門診醫(yī)療費用保險

主要包含檢驗費、化驗費、醫(yī)藥費等

商業(yè)健康保險培訓課件第15頁2.高額醫(yī)療費用保險§補充大額醫(yī)療費用保險（對基本醫(yī)療費用保險補充）

賠償超出保障范圍和水平醫(yī)療費用§綜合大額醫(yī)療費用保險

將基本醫(yī)療和補充大額醫(yī)療結(jié)合商業(yè)健康保險培訓課件第16頁例：

在醫(yī)療費用保險中，基本醫(yī)療費用保險不承保以下哪一項費用？（D

）A:住院醫(yī)療費用B:手術醫(yī)療費用C:門診醫(yī)療費用D:大額醫(yī)療費用

張先生購置了一份醫(yī)療費用保險單，其中包含有每日給付限額、免賠天數(shù)和最長給付天數(shù)約定，由此能夠推斷張先生所投保是（A

）A:住院醫(yī)療費用保險B:手術費用保險C:門診醫(yī)療費用保險D:特種疾病保險商業(yè)健康保險培訓課件第17頁第五節(jié)疾病保險含義及類型分類1.含義§以約定疾病發(fā)生為給付保險金條件保險（給付型保險）§不考慮被保險人實際醫(yī)療費用支出

（出現(xiàn)約定疾病就給保險金，不論是否用來治療還是其它，保額多少給多少）2.除外責任§自殺或犯罪行為、有意坑騙行為§戰(zhàn)爭或軍事行動§意外傷害引發(fā)疾病或手術§先天性疾病及其手術§凡保險責任條款中未載明疾病§簽約時既存疾病3.主要類型§重大疾病保險§特種疾病保險商業(yè)健康保險培訓課件第18頁例：

疾病給付保險給付條件是（A

）A:預定疾病發(fā)生，按投保金額給付B:約定疾病治療費用發(fā)生，按實際醫(yī)療費用支出給付C:約定手術發(fā)生，按手術費用支出給付D:約定住院發(fā)生，按住院日補助金額給付

張軍投保了20萬元重大疾病保險，保險期間內(nèi)，因為突發(fā)心臟病入院治療。治療期間各項費用以下：治療費5萬元、住院費2萬元、醫(yī)藥費用3萬元、護理費用1萬元。請問，保險企業(yè)應該給付張軍（D）A:0元B:10萬元C:11萬元D:20萬元

（約定疾病出現(xiàn)，即按保額給付，與發(fā)生多少費用無關）

以下不屬于疾病保險免責條款是（D

）A:被保險人自殺B:簽約時既存疾病C:先天性疾病D:惡性腫瘤商業(yè)健康保險培訓課件第19頁第六節(jié)失能收入損失保險含義1.含義§以協(xié)議約定疾病或者意外傷害造成工作能力喪失為給付保險金條件§為收入降低或者中止提供保障2.傷殘定義§全殘①原本職業(yè)全殘：不能從事原來工作，但有可能從事其它工作②任意職業(yè)全殘：任何工作都不能從事§推定全殘

即使依然工作，但若其雙目失明、雙耳失聰、全啞或者失去任意兩肢，則被推定為全殘商業(yè)健康保險培訓課件第20頁第七節(jié)失能收入損失保險給付條款1.免責期§普通為30天到1年不等，最常見是3個月§免責期越長，保費越低

（免責期內(nèi)損失不賠。若免責期為3個月，3個月內(nèi)恢復勞動能力，即不賠。防范道德風險）2.給付期§通常是2至5年、至65歲等§55歲或60歲之前全殘，給付期能夠為終生§給付期越長，保費越高3.給付額（按月給付）§相當于被保險人原收入65%至85%

（原先工資高，百分比低一些；原先工資低，百分比高一些。）§目標：降低道德風險商業(yè)健康保險培訓課件第21頁例：

小張30歲，想購置一份失能收入損失保險，現(xiàn)有各種給付期可供選擇，分別是2年、5年、給付至65歲、終生給付四種。小張傾向于給付至65歲，假設以下是該四種給付期對應不一樣保費。小張最有可能保費是（C

）A:1000元B:元C:3500元D:5500元商業(yè)健康保險培訓課件第22頁第八節(jié)傷殘收入保險金計算公式部分傷殘給付

部分傷殘保險金＝

勉勵殘疾人主動從事工作商業(yè)健康保險培訓課件第23頁例：

張三傷殘前工資收入為每個月元，遭受部分殘疾后不得不從事更簡單工作，月收入下降了一班，保單要求全殘給付百分比為70%，并假設沒有其它傷殘收入起源。問張三殘后收入是多少？

分析：假如全殘，則每個月傷殘收入保險金為元×70%＝1400元

本例中張三屬于部分傷殘，對應部分傷殘收入保險金為：

部分傷殘收入保險金＝（－1000）÷×1400＝700元

則傷殘后收入為：1000元＋700元＝1700元，低于殘前收入，但高于全殘收入保險金

有利于勉勵被保險人主動康復和返回工作崗位

答案：1700元商業(yè)健康保險培訓課件第24頁

張先生傷殘前工資收入為每個月5000元，遭受部分傷殘后不得不從事更簡單工作，月收入下降為3000元，保單要求全殘給付百分比為60%，假設沒有其它傷殘收入起源，則張先生每個月部分傷殘保險金收入為（B

）A:900元B:1200元C:元D:3000元

解：全殘保險金收入＝5000×60%＝3000元

部分傷殘保險金收入＝（5000-3000）÷5000×3000＝1200元

答案是1200元

殘后收入＝3000＋1200＝4200元商業(yè)健康保險培訓課件第2