2021年癲癇的診療進展

6月28日迎來第13個"國際癲癇關愛日"，今年的主題為"癲癇與公

共衛(wèi)生"。由于人們對癲癇缺乏正確認識以及醫(yī)療資源匱乏，據世界衛(wèi)生組

織估計，全球大約有5000萬例癲癇患者。國內流行病學資料顯示，我國癲

癇"終生患病率"約7%o,據此估算，中國約有900萬例癲癇患者，其中有

400萬例左右癲癇患者沒有得到合理、規(guī)范的治療。值此國際癲癇關愛日之

際，本刊邀請中國抗癲癇協(xié)會會長洪震教授為大家介紹癲癇最新的診療進展。

癲癇是一組由于腦部神經元異常過度放電所引起的突然、短暫、反復發(fā)作

的中樞神經系統(tǒng)功能失常的慢性疾病和綜合征。按照異常放電神經元涉及部

位和放電擴散范圍的不同，臨床上可表現為不同的運動、感覺、意識、自主

神經等不同的功能障礙，或兼而有之。2005年國際抗癲癇聯盟（ILAE）對癲

癇的定義作了修訂：癲癇是一種腦部疾病，其特點是持續(xù)存在能產生癲癇發(fā)

作的腦部持久性改變，并出現相應的神經生物認知、心理學以及社會學等方

面的后果。

病因學

癲癇按照病因可分為原發(fā)性、癥狀性和隱源性三種類型。

L原發(fā)性癲癇

通過詳細詢問病史與體格檢查以及目前所能做到的各種輔助檢查仍未能

找到癲癇發(fā)作的原因，臨床上稱原發(fā)性癲癇，又稱特發(fā)性癲癇，這種癲癇的

發(fā)生可能與遺傳因素有關，占全部癲癇的2/3。

2.癥狀性癲癇

任何局灶性或彌漫性腦部疾病，以及某些全身性疾病或系統(tǒng)性疾病均可引

起癲癇。癲癇發(fā)作只是腦部疾病或全身性疾病的一個癥狀，故又稱癥狀性癲

癇，占癲癇患者總數的23%~39%。

(1)局限或彌漫性腦部疾?、傧忍煨援惓＃喝旧w畸變、腦穿通畸

形、小頭畸形、先天性腦積水、腫臟體發(fā)育不全、腦皮質發(fā)育不全等。②頭

顱損傷：顱腦外傷和產傷。③炎癥：中樞神經系統(tǒng)細菌、病毒、真菌、寄生

蟲、螺旋體等感染，以及艾滋病的神經系統(tǒng)并發(fā)癥。④腦血管?。耗X動靜脈

血管畸形、腦動脈粥樣硬化、腦栓塞、腦梗死和腦出血，以及腦動脈硬化性

腦病等。⑤顱內腫瘤：原發(fā)性腦膠質瘤、腦膜瘤，以及腦轉移性腫瘤。⑥代

謝遺傳性疾病：如結節(jié)硬化癥，腦-面血管瘤病，苯丙酮酸尿癥等。⑦變性病：

如阿爾茨海默病等。

(2)全身或系統(tǒng)性疾?、偃毖酰阂谎趸贾卸?，麻醉意外等。②新陳

代謝及內分泌障礙：尿毒癥、高尿素氮血癥、月干性腦病、低血糖、堿中毒、

甲狀旁腺功能亢進，水潴留等。③心血管疾?。盒呐K驟停、高血壓腦病等。

④高熱：熱性驚厥。⑤子癇。⑥中毒：乙醇、醛、氯仿、樟腦、異煙陰、卡

巴理、重金屬中毒等。這些因素一旦去除后，可能不再引起發(fā)作。

3.隱源性癲癇

隱源性癲癇指目前雖然尚未找到肯定的致癇原因，但隨著科學技術的發(fā)

展，致病原因日漸清晰的癲癇患者，尤其是在基因和分子醫(yī)學的廣泛應用和

快速發(fā)展的情況下，隨著部分癲癇在分子水平的病因被確定，隱源性癲癇將

日趨減少，在2009年最新的分類中，該定義已被"未知的病因"取代。

診斷

癲癇的診斷方法主要是通過病史、體格檢查與神經系統(tǒng)檢查、實驗室檢查

等幾個方面收集資料，進行綜合分析。癲癇的診斷需要解決或回答下列問題：

①其發(fā)作性癥狀是癲癇性，還是非癲癇性？②如為癲癇性，是什么類型的發(fā)

作？是否為某一特殊的癲癇綜合征？③是否有癲癇性病灶證據，病因或病理

變化是什么？④是否有特殊的誘發(fā)因素？⑤其神經系統(tǒng)病損程度如何？

治療

目前主要的治療手段包括藥物治療、手術治療、生酮飲食療法（KD）和以

迷走神經刺激術為代表的神經調控治療。除少數患者的發(fā)作情況外，大多數

患者均需要長期使用抗癲癇藥物治療?；颊哂袘?zhàn)勝疾病的信心、積極樂觀的

情緒以及有規(guī)律的工作、學習和生活、周圍和社會的理解、支持與關心，都

是使治療取得成功的重要條件。除腦部本身已有病損者，未給予及時治療，

或未按照發(fā)作類型選用藥物，或藥物雖然選擇恰當但劑量不足，服藥不規(guī)范

或經常更換藥物，過早地停用藥物或減量等常常是發(fā)作控制不佳的主要原因，

均應設法避免及糾正。

1.藥物治療

抗癲癇藥物治療的目標是：①盡可能控制發(fā)作。②改善癲癇預后。③最

大限度地減少使用抗癲癇藥物產生的不良反應。④提高患者的生命質量。

抗癲癇藥物的應用需遵循下列原則：①有2次非誘發(fā)性發(fā)作以上即開始

用藥。②單藥，小劑量開始，逐步達到有效濃度。③服藥后不應隨意更換或

停藥，換藥應逐步進行；有良好控制并持續(xù)3~5年沒有發(fā)作者方可考慮逐

步撤減藥物直至停藥。④藥物選擇必須依發(fā)作類型或癲癇綜合征而異。⑤合

并用藥應當選用作用機制不同的藥物。⑥不選用有相同不良反應的藥物。⑦

不選用同一類型的藥物，如撲癇酮和苯巴比妥，丙戊酸鈉與丙戊酸鎂以及癲

癇安等。⑧合并用藥以兩藥聯合為宜，除某些狀態(tài)如換藥外，一般不建議同

時使用三種以上藥物。

頻繁的癲癇發(fā)作經規(guī)范抗癲癇藥物治療2年而控制發(fā)作，影響生命質量

且無器質性腦病的患者，可進行包括顱內埋藏電極的立體三維腦電圖檢查。

若能明確為起源自T則穎葉深部結構的致癇者,手術切除該側顆葉可在60%

以上的患者中獲得發(fā)作終止或明顯改善。致癇灶始自穎葉或其他新皮層者，

手術切除也有助于發(fā)作的改善，但效果不如前者顯著。

2.手術治療以及神經調控治療

傳統(tǒng)的癲癇病灶切除手術要求致癇灶部位確定，通過致癇灶切除以達到治

療癲癇的目的。但在難治性癲癇病例中，有相當一部分患者致癇灶部位不能

確定，或者存在多個致癇灶，切除手術難以奏效。近年來發(fā)現，神經調控治

療無需對癲癇灶進行精確定位，通過刺激迷走神經即可使頑固性癲癇的發(fā)作

次數減少，對部分患者甚至可以完全控制，這為不能進行切除手術或切除術

后復發(fā)的頑固性癲癇患者開辟了新的治療途徑。

3.生酮飲食

生酮飲食最早由模仿饑餓時產生酮病狀態(tài)設計發(fā)展而來，是指高脂肪、低

蛋白質和低碳水化合物的一種飲食，使患者體內產生酮體并維持酮酸中毒，

從而控制癲癇發(fā)作。作為當藥物單獨控制無效時的另一種手段，KD多用于兒

童，大量臨床報道證實其對兒童癲癇，包括Lennox-Gastaut綜合征在內

的多種形式發(fā)作的綜合征及難治性癲癇，尤其是肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作或

猝倒發(fā)作以及不典型失神發(fā)作最為有效。以往認為KD用于成人不易獲得持

久穩(wěn)定的酮病狀態(tài)，但近年來也開始不斷有關于KD治療成人難治性癲癇的

報道。臨床應用需特別注意其禁忌證：各種脂肪、酮體代謝障礙性疾病或線

粒體病；成人糖尿病、心腦血管疾病等。

預后

一般