口腔頜面部損傷2010第1頁/共94頁

二．特點（Specificity）1.呼吸道、消化道的起端：

水腫、血腫、組織移位、血凝塊、呼吸道阻塞或窒息

影響口腔正常功能、進食和語言、功能障礙;口腔衛(wèi)生差第2頁/共94頁2.上接顱腦，下連頸部,易合并損傷

顱腦(craniocerebral)

頸椎(C-spine)

頸部血管(carotidartery,jugularvein)

第3頁/共94頁3．頜骨(Jaw)與牙齒(Teeth)

骨折面部畸形，咬合紊亂

牙齒二次損傷骨折復位的依據(jù),固定的基礎第4頁/共94頁4.面神經(jīng)三叉神經(jīng)和腮腺的存在

面癱，感覺異常或涎瘺

5.疤痕畸形或攣縮影響美觀

第5頁/共94頁6.血運豐富

出血多，愈合快，抗感染能力強,盡可能保存組織7．腔竇多易發(fā)生感染第6頁/共94頁急救

（EmergencyCare）口腔頜面部外傷急救處理包括：現(xiàn)場急救生命支持與進一步處理第7頁/共94頁迅速判斷傷情分清輕重緩急仔細詢問、全面檢查準確及時救治序列治療的重要性急救總則第8頁/共94頁開放氣道（Airway，A）未發(fā)現(xiàn)頭頸受傷者采用“仰頭舉頜”法疑有頸外傷者采用“舉頜”法第9頁/共94頁人工呼吸（Breathing，B）評估有無自主呼吸的方法：開放氣道后，將耳貼近患者的口和鼻，觀察胸部有無起伏（數(shù)秒）口對口人工呼吸：成人氣量約800~1000ml，頻率10~12次/分，有效時可看到胸廓起伏第10頁/共94頁人工循環(huán)（Circulation，C）胸外心臟按壓的要點：患者的體位：仰臥于硬板床或地上。按壓定位:(1)胸骨中、下1/3交界處；

(2)劍突切際上二橫指:

第11頁/共94頁一、防治窒息窒息：阻塞性和吸入性1.原因：

阻塞性

異物（血凝塊、碎骨片、碎牙片及其它異物）

組織移位（舌后墜、軟腭后移）

組織腫脹（血腫、水腫）第12頁/共94頁

吸入性血液、嘔吐物(gastriccontents)或其他異物吸入氣管(trachea)、支氣管(bronchus)或肺泡(alveolus)第13頁/共94頁2.窒息的臨床表現(xiàn)煩躁不安、出汗、吸氣長呼氣或伴有喉鳴音吸氣費力、呼吸困難、鼻翼煽動、口唇發(fā)紺瞳孔散大、對光反射消失三凹癥、呼吸快淺、脈細弱、血壓下降第14頁/共94頁3.窒息的處理早發(fā)現(xiàn)，早處理是關鍵

清除異物

牽舌、吊起上頜

口咽通氣管或插管

環(huán)甲膜穿刺

環(huán)甲膜切開

氣管切開術第15頁/共94頁吸入性窒息氣管切開術第16頁/共94頁二．止血（hemostasia）

根據(jù)出血(hemorrhage)

部位（site）來源（origination）程度（extent）

--決定止血（hemostasis）方法第17頁/共94頁（一）壓迫止血

(1)指壓

(2)包扎毛細血管和小動靜脈出血(3)填塞開放性和洞穿性創(chuàng)口，骨腔出血

第18頁/共94頁第19頁/共94頁（二）結(jié)扎止血鉗夾止血頸外動脈結(jié)扎，但是必須防止誤扎（三）藥物止血局部止血粉明膠海綿全身止血敏6-氨基乙酸第20頁/共94頁三抗休克治療

Cause:multipleinjuriesCategory

創(chuàng)傷性（traumatic）

休克(Shock)

失血性(hemorrhagic)

第21頁/共94頁處理:

鎮(zhèn)靜（sedation）

止痛

止血

補液

擴容糾酸先鹽后糖見尿補鉀電解質(zhì)一般采用平衡鹽液第22頁/共94頁四、伴顱腦損傷的急救

顱腦損傷：腦震蕩（concussion）腦挫傷(contusion)

顱骨(skull)骨折腦脊液漏(cerebrospinalfluidleak)第23頁/共94頁(1)臥床休息，觀察P，R，BP及瞳孔變化

(2)腦脊液漏（CSFleak）不堵，不沖洗。一般兩周內(nèi)自行停止第24頁/共94頁(3)昏迷則氣管切開(4)脫水+皮質(zhì)激素+限制水的攝入(5)神經(jīng)外科會診第25頁/共94頁五防治感染：

抗菌素+T.A.T.第26頁/共94頁五.包扎與運送包扎(Bandage)－交叉十字包扎法四尾帶包扎法運送(Transfer)－通氣道的維持固定頭部防止舌后墜,有利排出分泌物第27頁/共94頁口腔頜面部軟組織損傷

一、損傷類型

(一)擦傷(abrasionwound)

特點：表皮層破損，少量出血，非常疼痛，創(chuàng)面常附著泥沙或其它異物。第28頁/共94頁第29頁/共94頁處理：清洗創(chuàng)面，去除附著異物，防止感染。可用凡士林紗布覆蓋或任其干燥結(jié)痂、自愈。第30頁/共94頁（二）挫傷(contusedwound)特點：皮下及深部組織損傷，無開放性創(chuàng)口。小血管和淋巴管破裂，常有組織內(nèi)滲血，形成瘀斑，甚至血腫（腫痛）。第31頁/共94頁處理：止血、止痛，預防感染，促進血腫吸收和恢復功能。

24小時以內(nèi)冷敷，24小時以后熱敷。血腫大－抽吸（無菌條件下）、加壓包扎血腫?。?4小時以后熱敷、理療、中藥外敷血腫感染－按膿腫處理（切開排膿引流、控制感染）第32頁/共94頁（三）蜇傷

特點：為蜂、蝎等昆蟲所帶毒刺的損傷。傷后局部紅腫明顯，疼痛劇烈。治療：用鑷子取出刺入皮內(nèi)的毒刺局部用5%~10%的氨水涂擦，以中和毒素；或外敷清熱解毒的中藥。第33頁/共94頁

（四）刺、割傷特點：皮膚和軟組織已有裂口。

刺傷—創(chuàng)口小而深，盲管傷，易殘留異物。

切割傷—創(chuàng)緣整齊，傷及大血管時可大出血。切斷面神經(jīng)—面癱損傷腮腺—涎瘺。處理：清創(chuàng)縫合術。第34頁/共94頁

（五）撕裂傷特點：較大的機械力量將組織撕裂或撕脫，創(chuàng)緣不整齊，皮下及肌組織均有挫傷，常有骨面裸露，出血多，疼痛劇烈，傷情重，易休克。第35頁/共94頁第36頁/共94頁處理：

及時清創(chuàng)縫合，消滅創(chuàng)面。顯微外科—血管吻合組織再植術。

6小時內(nèi)，將撕脫皮膚削成全厚或中厚層皮片作再植術。骨面上不要再植皮膚，基本上壞死。

6小時以上，鄰近皮瓣，游離植皮。第37頁/共94頁（六）咬傷(bitewound)

特點：鼠、狗、狼、熊、人咬傷。面頰部或唇部組織撕裂、撕脫或缺損，甚至有骨面裸露。第38頁/共94頁處理：仔細清理創(chuàng)口，復位，縫合組織。組織缺損者：鄰近皮瓣，游離植皮。如骨面裸露，先促使肉芽組織生長再考慮游離植皮。接種狂犬病疫苗和破傷風抗毒素(T.A.T)的應用。第39頁/共94頁（七）顏面部燒傷

特點：水腫明顯；窒息的危險；易受口鼻的污染而感染處理：全身與局部相結(jié)合的原則第40頁/共94頁

面部特殊部位損傷的處理特點頰部：關閉創(chuàng)口，消滅創(chuàng)面和死腔，防止假性關節(jié)強直。腭部：粘骨膜撕裂傷—復位縫合。硬腭貫通傷：腭瓣，松弛切口，腭護板修復。舌部：縫合創(chuàng)口與舌體長軸平行—保持舌的長度，不要將舌的創(chuàng)緣與牙齦縫合，粗線縫合，以免滑脫、裂開。第41頁/共94頁第42頁/共94頁第43頁/共94頁

牙和牙槽突損傷（一）牙挫傷(contusionofteeth)

牙周膜、牙髓損傷；牙伸長、松動，咬合痛，叩痛。處理：輕者—觀察，軟食。重者（牙松動）—簡單結(jié)扎固定，調(diào)合。牙髓壞死—RCT第44頁/共94頁（二）牙脫位(luxationofteeth)部分脫位—移位、半脫位，嵌入移位。

處理：復位固定2~3周。完全脫位—脫離牙槽窩，或僅有軟組織相連。

處理：盡快植入牙槽窩，固定4周。牙固定方法：牙弓夾板固定，金屬絲結(jié)扎法及尼龍絲結(jié)扎粘接法。第45頁/共94頁二、牙槽骨骨折臨床特點：1、伴有唇和牙齦的腫脹和撕裂傷。2、搖動損傷區(qū)一枚牙時，可見鄰近區(qū)數(shù)牙和骨折片活動，咬合錯亂。處理：局麻下復位到正常解剖位置，以鄰牙作固位體，牙弓夾板固定。第46頁/共94頁第47頁/共94頁頜骨骨折第48頁/共94頁頜骨骨折

解剖特點：上頜骨是面中部最大的骨骼。

上方：額骨、顳骨、篩骨、蝶骨相連（顱骨）

下方：顴骨、鼻骨、淚骨和腭骨相連（面骨）,骨折易并發(fā)顱腦損傷和鄰近顱面骨骨折。第49頁/共94頁口腔頜面部系統(tǒng)解剖復習骨頜面部骨性支架共14塊單一骨:下頜骨、犁骨成對骨:上頜骨、鼻骨、淚骨、顴骨、腭骨、下鼻甲第50頁/共94頁上頜骨口腔頜面部系統(tǒng)解剖復習骨一體（四面）四突一竇三對支柱第51頁/共94頁上頜骨口腔頜面部系統(tǒng)解剖復習骨四突四突額突

顴突腭突牙槽突第52頁/共94頁上頜竇下壁蓋過上頜第二雙尖牙至第三磨牙的根尖上頜第一磨牙根尖距上頜竇底最近上頜骨口腔頜面部系統(tǒng)解剖復習骨一竇第53頁/共94頁三個支柱尖牙支柱（鼻額支柱）：主要承受尖牙區(qū)的咀嚼壓力。起于上頜尖牙區(qū)的牙槽突，上行經(jīng)眶內(nèi)緣至額骨顴突支柱：主要承受第一磨牙區(qū)的咀嚼壓力。起于上頜第一磨牙區(qū)的牙槽突，沿顴牙槽嵴上行達顴骨分為兩支：一支經(jīng)眶外緣至額骨，另一支經(jīng)顴弓達顱底翼突支柱：主要承受磨牙區(qū)的咀嚼壓力。由蝶骨翼突構(gòu)成，翼突與上頜骨牙槽突的后端相連，將咀嚼壓力傳至顱底上頜骨口腔頜面部系統(tǒng)解剖復習骨三支柱第54頁/共94頁

三個支柱（ButtressorPillar）：

尖牙支柱，顴突支柱和翼突支柱（內(nèi)固定的部位）。腔竇、裂隙和骨縫處薄弱，易發(fā)生骨折。第55頁/共94頁下頜體下頜支下頜角下頜骨口腔頜面部系統(tǒng)解剖復習骨頜面部唯一能活動的骨！第56頁/共94頁下頜體外面正中聯(lián)合頦結(jié)節(jié)外斜線頦孔下頜骨口腔頜面部系統(tǒng)解剖復習骨下頜體第57頁/共94頁下頜支喙突（又稱肌突）髁狀突(又稱關節(jié)突）乙狀切跡下頜支內(nèi)面下頜孔下頜小舌下頜神經(jīng)溝

下頜骨口腔頜面部系統(tǒng)解剖復習骨下頜支第58頁/共94頁下頜角內(nèi)側(cè)：翼肌粗隆外側(cè)：咬肌粗隆下頜骨口腔頜面部系統(tǒng)解剖復習骨下頜角第59頁/共94頁下頜骨薄弱區(qū)正中聯(lián)合頦孔區(qū)下頜角髁狀突頸部下頜骨口腔頜面部系統(tǒng)解剖復習骨薄弱區(qū)第60頁/共94頁下頜骨的薄弱環(huán)節(jié)易骨折：正中聯(lián)合（symphysion）頦孔區(qū)（parasymphysion）下頜角（angle）髁狀突頸部（保險絲）第61頁/共94頁下頜骨的生物力學特征：張力帶、壓力帶骨折的移位：肌肉的牽拉注意肌肉的起點、走向、作用第62頁/共94頁臨床表現(xiàn)：一、下頜骨骨折占面骨骨折中的約20%一半以上是多發(fā)性骨折，第63頁/共94頁1、骨折段的移位：部位，外力的大小和方向，骨折線方向和傾斜度，骨折段是否有牙以及附著肌的牽拉作用等因素有關。主要因素——咀嚼肌的牽拉。第64頁/共94頁

單發(fā)骨折—大移位雙發(fā)骨折—骨折段后下方移位粉碎性或骨缺損—骨折段中線移位，使下頜牙弓變窄，舌后墜，呼吸困難，窒息。(1)頦部骨折：

第65頁/共94頁（2）頦孔區(qū)骨折：一側(cè)：前骨折段向下方移位，后骨折段向上前方移位（無牙頜）雙側(cè)：前骨折段則因降頜肌群的作用而向下后方移位—舌后墜，后骨折段向上前方移位（無牙頜）第66頁/共94頁（3）下頜骨角部骨折：無移位——骨折段上都有咬肌與翼內(nèi)肌附著。移位——前骨折段向下移位，后骨折段向前上移位。矢狀骨折——骨折段移位。第67頁/共94頁（4）髁突骨折：常發(fā)生于翼外肌附麗下方的髁頸部。無移位，輕度移位，錯位，脫位。如有錯位，脫位——下頜向外側(cè)及后方移位，前牙及對側(cè)開合。第68頁/共94頁

雙側(cè)髁頸部骨折者，下頜不能作前伸運動。下頜升支后上移位，后牙早接觸，前牙開更明顯，側(cè)向合運動受限。髁狀突還可發(fā)生縱形（矢狀）骨折，帽狀骨折。第69頁/共94頁2、咬合錯亂：早接觸，反合或開合。3、骨折段活動異常：分段活動。4、下唇麻木：骨折傷及下牙槽神經(jīng)。第70頁/共94頁（二）上頜骨骨折

（fractureofmaxilla）

1、骨折線：橫斷骨折，LeFort骨折LeFortⅠ型：梨狀孔下方、牙槽突上方向兩側(cè)水平延伸至上頜翼縫。LeFortⅡ型：鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶內(nèi)側(cè)壁、眶底、顴上頜縫，再沿上頜骨側(cè)壁至翼突。第71頁/共94頁LeFortⅢ型：鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶部，經(jīng)顴額縫向后達翼突LeFortⅢ型骨折多伴有顱底骨折或顱腦損傷，出現(xiàn)耳、鼻出血或腦脊液漏（leak）腭中縫裂開—上頜骨縱形骨折第72頁/共94頁2、骨折塊移位——外力和重力決定，后下移位。3、咬合關系錯亂，后牙早接觸，前牙開頜，張口受限（上頜骨后移壓迫喙突）第73頁/共94頁4、眶及眶周變化，眼鏡狀眶周瘀斑，瞼球結(jié)膜下出血或復視5、顱腦損傷：顱底骨折，顱腦損傷，腦脊液漏。第74頁/共94頁第75頁/共94頁頜骨骨折的診斷

致傷原因和部位查體：傷后表現(xiàn)（創(chuàng)口腫脹，瘀斑），張口度，牙列，咬合關系，頜骨異?；顒?。X線檢查：后前位，下頜骨側(cè)位片，頜骨全景片，華氏位，經(jīng)咽側(cè)位（髁狀突），上頜咬合片。第76頁/共94頁CT檢查，特別是三維CT。曲面斷層的缺點：頦部骨折顯示不清。第77頁/共94頁頜骨骨折的治療處理時機：極早處理。愈合快，易錯位愈合。全身情況：顱腦、重要臟器的損傷或肢體嚴重損傷，50~70%的面部損傷病人可有其他器官的損傷

全身情況不佳，先搶救傷員的生命??！第78頁/共94頁骨折線上牙的處理：

盡可能保留，除非松動、折斷、嚴重齲壞、牙根裸露過多或有炎癥者。兒童期，恒牙胚暴露，有可能感染，則去除。第79頁/共94頁骨折段的正確復位和可靠固定：防止錯亂愈合—以咬合關系為標準，無牙頜—以骨段位置恢復為準。

頜骨骨折固定時間（與選擇的方法有關）：下頜骨4wks，上頜骨3wks；堅硬內(nèi)固定則時間縮短。第80頁/共94頁促進骨折愈合的局部和全身治療：抗菌素的使用+中草藥的應用“從上到下”、“從里到外”、“恢復咬合”、“復位固定”、“防止感染”第81頁/共94頁（二）頜骨骨折的復位固定以正常頜骨、牙列復位固定骨折的頜骨，恢復咬合關系，也可以正常顱面骨復位上頜骨骨折。既可采用頜間或顱頜牽引固定，也可采用內(nèi)固定。第82頁/共94頁1、復位方法：有牙列者的復位標準是恢復患者原有的咬合關系。（1）手法復位：早期病例（2）牽引復位：不能手法復位或纖維性愈合者，持續(xù)的牽引力，注意牙齒的損傷。

第83頁/共94頁

頜間牽引：整體與局部的關系。無移位者，帶鉤牙弓夾板；有移位者：切斷牙弓夾板。顱頜牽引：主要用于上頜骨骨折，糾正上頜骨后下移位。第84頁/共94頁（3）手術復位：開放性骨折（不能用手法復位的復雜性骨折）已錯位愈合的骨折粉碎性骨折無牙頜骨折精神病等不能合作的病人（常與內(nèi)固定一起完成）第85頁/共94頁固定方法：確保骨折塊復位后正常位置愈合，防止