咳嗽的診斷與治療指南解讀第1頁/共29頁一、背景2咳嗽是呼吸?？崎T診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀，在國內?？崎T診中，慢性咳嗽患者約占三分之一以上?？人圆∫驈碗s且涉及面廣，特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢陛咳嗽，因診斷不明確，很多患者常反復進行各種檢查，或者長期大量使用抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產生諸多不良反應。對患者的工作、學習和生活質量造成嚴重影響，同時也帶來了嚴重的經濟負擔。第2頁/共29頁一、背景3中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組組織相關專家于2005年制定了中國“咳嗽的診斷和治療指南(草案)”咳嗽的診斷與治療指南(2009版)咳嗽的診斷與治療指南(2015版)我國咳嗽指南的制定主要根據國內咳嗽研究結果和臨床實踐，同時參考了美國胸科醫(yī)師協會(ACCP)、歐洲呼吸協會(ERS)以及日本、澳大利亞等國家發(fā)布的咳嗽指南舊。第3頁/共29頁一、背景4新版指南主要增加和修訂了以下幾方面的內容：(1)指南制定方法和循證方法的介紹。(2)對原有的章節(jié)進行了更新和擴展。(3)增加了咳嗽的評估。(4)增加了咳嗽的中醫(yī)中藥治療。(5)增加了兒童慢性咳嗽的病因分布特點與治療原則。(6)增加了慢性咳嗽的少見病因。(7)介紹了不明原因咳嗽(難治性咳嗽，咳嗽高敏綜合征)等相關問題。第4頁/共29頁二、咳嗽的定義及分類咳嗽是機體的防御性神經反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響。5第5頁/共29頁二、咳嗽的定義及分類1、按病程時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周亞急性咳嗽為3—8周慢性咳嗽>8周。2、按性質又可分為干咳與濕咳。建議以每天痰量>10m1作為濕咳的標準。6第6頁/共29頁二、咳嗽的定義及分類慢性咳嗽病因較多，通常根據胸部x線檢查有無異?？煞譃閮深悾阂活悶閄線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等；另一類為x線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說的慢性咳嗽，此類咳嗽為本指南討論的重點內容。7第7頁/共29頁三、咳嗽的病史詢問咳嗽的持續(xù)時間、時相、性質、音色以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀。了解痰液量、顏色及性狀等和有無吸煙史、職業(yè)或環(huán)境刺激暴露史、服用ACEI類藥物或其他藥物史等對診斷具有重要價值。8第8頁/共29頁四、體格檢查體格檢查：包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音及有無哮鳴音、濕噦音和爆裂音。肥胖體形者應注意睡眠呼吸暫停(OSA)或胃食管反流(GER)合并慢性咳嗽的可能。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音時，提示哮喘。肺底聞及Velcro噦音，應考慮間質性肺疾病。如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心型肺癌或支氣管結核。此外也應注意有無心界擴大、早搏、器質性雜音等心臟體征。。9第9頁/共29頁五、輔助檢查主要包括影像學檢查，誘導痰細胞學檢查，肺功能檢查和氣道高反應性檢查，FeNO檢查，24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測等。10第10頁/共29頁六、診斷原則與流程重視病史根據病史選擇有關檢查，由簡單到復雜先考慮常見病，后考慮少見病。診斷和治療兩者應同步或順序進行。治療有效是明確病因診斷的前提。治療無效時應評估是否診斷錯誤，治療力度和時間是否足夠，有無影響治療療效的因素如職業(yè)或環(huán)境暴露因素。11第11頁/共29頁七、急性咳嗽的診斷與治療急性咳嗽的診斷主要應注意區(qū)分是否伴有重癥疾病。根據病史、體格檢查和選擇相關檢查進行鑒別。急性咳嗽有可能是一些嚴重疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入。急性咳嗽的常見病因主要有普通感冒和急性氣管一支氣管炎。哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴張等原有疾病的加重也可導致咳嗽加重或急性咳嗽。此外，環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露越來越多地成為急性咳嗽的原因。12第12頁/共29頁八、亞急性咳嗽的診斷與治療亞急性咳嗽最常見的原因是PIC，其次為CVA、EB、UACS等。在處理亞急性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進行經驗性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢眭咳嗽診斷流程進行診治。單純依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽癥狀診斷感染后咳嗽可能會造成EB、CVA的漏診，建議有條件時應進行支氣管激發(fā)試驗和誘導痰細胞學檢查。一些所謂“頑固性感染后咳嗽”可能為EB、CVA和GERC。13第13頁/共29頁九、慢性咳嗽的診斷與治療慢性咳嗽的診斷應首先考慮CVA、UACS、EB和GERC等常見病因。國內慢性咳嗽病因調查結果顯示，AC亦是慢性咳嗽的常見病因，上述疾病約占慢性咳嗽病因的70％～95％。多數慢性咳嗽與感染無關心吣]，因此應避免濫用抗菌藥物治療。14第14頁/共29頁十、其他慢性咳嗽的診斷與治療慢性支氣管炎支氣管擴張癥氣管-支氣管結核ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽支氣管肺癌心理性咳嗽其他少見和罕見慢性咳嗽病因15第15頁/共29頁十一、不明原因慢性咳嗽診斷原則：必須經過系統的慢性咳嗽病因檢查，排除已知的慢性咳嗽病因，針對慢性咳嗽病因治療無效的情況下，方可考慮不明原因慢性咳嗽16第16頁/共29頁十二、中醫(yī)中藥治療17中醫(yī)學認為，咳嗽既是肺系疾病中的一個癥狀，又是獨立的一種疾病。慢性咳嗽屬于中醫(yī)學“久咳”、“頑咳”的范疇。“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。將咳嗽分外感咳嗽和內傷咳嗽兩大類。肺失宣降，肺氣上逆而作咳嗽。第17頁/共29頁十二、中醫(yī)中藥治療18【肺陰虧虛證】干咳，痰少黏白，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，起病緩慢。治法：養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳。方藥舉例：沙參麥冬湯(《溫病條辨》)加減：沙參，麥冬，玉竹，天花粉，白扁豆，桑葉，生甘草。第18頁/共29頁十二、中醫(yī)中藥治療19【肺腎陽虛證】咳嗽聲怯，遇寒易發(fā)或加重，或伴短氣息促，腰酸腿軟。治法：補肺益腎，溫陽止咳。方藥舉例：小青龍湯(《傷寒論》)合金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減：麻黃，芍藥，細辛，干姜，桂枝，五味子，半夏，地黃，山藥，淫羊藿，巴戟天，甘草。第19頁/共29頁十二、中醫(yī)中藥治療20【胃氣上逆證】陣發(fā)性嗆咳，咳甚時嘔吐酸苦水，平臥或飽食后癥狀加重，可伴噯腐吞酸、嘈雜或灼痛。此證類同胃食管反流性咳嗽。治法：降濁化痰，和胃止咳。方藥舉例：旋覆代赭湯(《傷寒論》)合半夏瀉心湯(《傷寒論》)加減：旋復花，赭石，人參，半夏，生姜，大棗，黃連，黃芩，炙甘草。十二、中醫(yī)中藥治療21【肝火犯肺證】咳逆陣作，咳時面紅目赤，咳引胸痛，隨情緒波動增減，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質黏，口干口苦。治法：清肺瀉熱，化痰止咳。方藥舉例：黃芩瀉白散(《癥因脈治》)合黛蛤散(《中國藥典》)加減：黃芩，桑皮，地骨皮，青黛，蛤殼，甘草。第21頁/共29頁十二、中醫(yī)中藥治療22【風邪伏肺證】咳嗽陣作，咳伴咽癢，干咳或少痰，咯痰不暢，常因冷熱空氣、異味、說笑誘發(fā)，身無明顯寒熱。外感常誘發(fā)咳嗽加重或復發(fā)。舌淡紅，苔薄白。治法：疏風宣肺，止咳化痰。方藥舉例：麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉、紫蘇子、蟬蛻、前胡、牛蒡子、五味子?；蛉譁?《太平惠民和劑局方》)合止嗽散(《醫(yī)學心悟》)加減：炙麻黃，杏仁，桔梗，荊芥，炙紫苑，炙百部，白前，黃芩，甘草。第22頁/共29頁十二、中醫(yī)中藥治療23【風寒襲肺證】癥見咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛，苔薄白，脈浮或浮緊。方藥舉例：止嗽散(《醫(yī)學心悟》)+玉屏風散(《究原方》)。第23頁/共29頁十二、中醫(yī)中藥治療24【風熱犯肺證】癥見咳嗽頻劇，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黃，鼻流黃涕，口渴，頭痛，舌質紅，舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。方藥舉例：銀翹散(《溫病條辨》)。第24頁/共29頁十三、導師經驗疏風宣肺湯組方及加減法：主

方：柴

胡10g防風10g川芎10g黃芩10g

金銀花15g白芍15g烏梅10g生甘草6g加減法：氣虛有汗、舌質淡者加生黃芪15g、當歸10g；

咽癢咽痛者加射干10g、桔梗6g；口干口渴者加南沙參15g、蘆根15g；咳嗽有痰者加杏仁9g、浙貝母10g；鼻塞流涕者加白芷6g、辛夷6g。用法用量：每日一劑，水煎2次后混合濃煎約400ml，200ml/次，每日2次口服。25第25頁/共29頁十三、導師經驗方解：

全方以柴胡、防風、川芎疏風宣肺為君；黃芩、金銀花清肺解毒為臣；白芍、烏梅酸斂收風為佐；生甘草清熱解毒兼調和諸藥為使。方中柴胡、黃芩配伍用以調和少陽樞機，使表里暢達，肺氣易宣。白芍、生甘草配伍功在柔肝熄風、緩痙止咳。金