運動醫(yī)學(xué)科衛(wèi)教文章第一頁，共十一頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療運動傷害的現(xiàn)況及趨勢

馬筱笠摘要

大多數(shù)的運動傷害都發(fā)生在圍繞在關(guān)節(jié)內(nèi)外的軟骨組織上，很少影響到關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度，活動性和功能，可是一旦發(fā)生較嚴重的運動傷害就要考慮以手術(shù)方式治療，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)傷口較大，恢復(fù)慢、復(fù)健時間長，近年來關(guān)節(jié)內(nèi)試鏡的發(fā)展，正是為了減少上述併發(fā)癥的一項利器。常應(yīng)用於肩及膝關(guān)節(jié)的手術(shù)。在膝關(guān)節(jié)中常應(yīng)用於前十字韌帶、後十字韌帶重建手術(shù)及半月盤修補。肩關(guān)節(jié)方向主要在治療關(guān)節(jié)之不穩(wěn)定，和旋轉(zhuǎn)肌腱撕裂傷口。關(guān)鍵字：前十字韌帶（anteriorcruciateligament）、後十字韌帶（posteriorcruciateligament）、半月盤（meniscus）、關(guān)節(jié)鏡（arthroscopy）、肩關(guān)節(jié)（shoulderjoint）、膝關(guān)節(jié)（kneejoint）、旋轉(zhuǎn)肌腱（rotatorcuff）第二頁，共十一頁，2022年，8月28日前言大多數(shù)的運動傷害都發(fā)生在圍繞關(guān)節(jié)內(nèi)外的軟組織，例如肌腱、韌帶、軟骨等。雖然嚴重的運動傷害並非常見，可是傷害一旦發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)，會影響到關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度、活動性及功能，就要考慮以手術(shù)的方式來修復(fù)。然而開放式手術(shù)對關(guān)節(jié)多少都會影響到術(shù)後傷口大、恢復(fù)慢，復(fù)健困難，關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)炎的發(fā)生等問題。近年來，關(guān)節(jié)內(nèi)視鏡手術(shù)的發(fā)展，正是因應(yīng)上述併發(fā)癥，或不良反應(yīng)的最好手術(shù)方式之一。目前更是治療骨科運動傷害的一項利器，尤其是對於肩膝關(guān)節(jié)等的應(yīng)用。隨著技術(shù)及手術(shù)器材的發(fā)展，可以治療的傷害的範(fàn)圍日益增加，臨床的結(jié)果也日益進步。第三頁，共十一頁，2022年，8月28日本文(一)在膝關(guān)節(jié)運動傷害的治療現(xiàn)況及趨勢。1.前十字韌帶重建手術(shù)1,2關(guān)節(jié)鏡下以自體肌腱移植來重建斷裂或受傷的韌帶是目前的主流。自體肌腱的選擇可以是臏骨肌腱，股四頭肌腱或半腱肌腱加上股薄肌腱。主要是重建原有前十字韌帶的前內(nèi)束，（前十字韌帶的正常解剖構(gòu)造分為前內(nèi)，及後外兩束）。雖然多年來臨床效果已有定論，但是仍有部份，膝關(guān)節(jié)會有程度輕重不等的不穩(wěn)定，尤其是旋轉(zhuǎn)時，而經(jīng)研究，後外束的部份，主要是防止膝關(guān)節(jié)不正常的旋轉(zhuǎn)。所以現(xiàn)在的趨勢就是做雙束重建，同時重建前內(nèi)、及後外束，希望能儘量回復(fù)原有前十字韌帶的結(jié)構(gòu)，達到最好的手術(shù)效果。在實驗的測試上，確實有較單束重建穩(wěn)定，尤其在旋轉(zhuǎn)的控制上，但是在目前臨床上，少數(shù)、零星的報告顯示，結(jié)果卻差不多，或僅稍好?？墒请p束重建在手術(shù)的技術(shù)程度上較困難，所以稍一不慎，可能會製造雙倍的麻煩或併發(fā)癥，而且萬一以後手術(shù)失敗或再受傷需要再次處理，也會較困難。所以唯有更精進的技術(shù)，及更長的追蹤時間才會看得出效果。第四頁，共十一頁，2022年，8月28日2.後十字韌帶重建手術(shù)3類似前十字韌帶重建術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱移植重建術(shù)多年來效果也不錯，但同樣在膝彎曲和伸直時仍有部分鬆弛的問題。所以雙束重建也是近年來發(fā)展的趨勢（後十字韌帶的結(jié)構(gòu)是前外束、及後內(nèi)束），並漸取代以往只重建前外束的單束重建手術(shù)。然而，後十字韌帶受傷發(fā)生率較低，一旦受傷也較有機會癒合，故需要手術(shù)重建的機會不高，而且在臨床上，較不影響膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定度，也就較不會影響運動。所以目前在臨床上的使用雖然較前十字韌帶雙束重建開始要早，但普遍性及發(fā)展性卻不及後者重要。3.半月盤修補術(shù)4目前對於半月盤受傷的治療現(xiàn)況，是儘可能縫合以保存其完整性，避免日後提早發(fā)生關(guān)節(jié)炎的機會。在關(guān)節(jié)鏡下施行半月盤縫合術(shù)，無論如何縫，都不免要在膝後內(nèi)側(cè)或後外側(cè)切開一小傷口，以利縫線進出及打結(jié)。另外靠近關(guān)節(jié)後方半月盤的縫合更有傷害到膝神經(jīng)血管的風(fēng)險。所以目前已發(fā)展出許多以可吸收材質(zhì)製成的小釘型內(nèi)固定器，直接釘在撕裂處固定，或帶線一併縫合。優(yōu)點是操作簡單，不需另外切口，不會有神經(jīng)血管受傷的風(fēng)險，但缺點是價格昂貴，固定強度較差，可能會傷害到正常關(guān)節(jié)軟骨。所以現(xiàn)在的趨勢是和傳統(tǒng)縫合術(shù)搭配使用，在不易接近的撕裂部位，或靠近神經(jīng)血管的部位使用可吸收內(nèi)固定器，其他部位則使用傳統(tǒng)縫合術(shù)，混合二者的優(yōu)點使用達到最好最安全的治療效果。第五頁，共十一頁，2022年，8月28日(二)在肩關(guān)節(jié)動傷害的治療現(xiàn)況和趨勢。1.前、後位肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定5因受傷造成的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以前位脫臼較多，後位脫臼較少。主要因

為間盂唇韌帶撕裂後，未癒合完全所致。目前以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的技術(shù)，並使用縫合錨釘，可以治療大多數(shù)的前或後位脫臼。極少數(shù)因為肩盂骨

骼構(gòu)造缺損，需要補骨或移植時要以開放式手術(shù)完成。而且隨著技術(shù)

的不斷創(chuàng)新、發(fā)展，目前臨床結(jié)果幾乎已等同或凌駕於傳統(tǒng)開放式手

術(shù)。但是對於某些從事太劇烈運動的患者，失敗率還是較高，所以現(xiàn)

在的趨勢有加強縫合處力量的必要，即對某患者可施以雙排縫合，增

加盂唇韌帶和肩盂骨癒合的面積及強度，期能減少再復(fù)發(fā)、撕裂的情

形。當(dāng)然手術(shù)的複雜性提高，而且也需長時間的基礎(chǔ)及臨床的結(jié)果。2.後上方肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定這種肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和投擲運動傷害有密切關(guān)聯(lián)的，後上方肩盂唇韌帶撕裂傷，多合併旋轉(zhuǎn)肌腱的部分撕裂傷，尤其是在靠關(guān)節(jié)這一側(cè)。目前的治療也是在關(guān)節(jié)鏡下肩盂唇縫合，及肌腱縫合，但是要縫合近關(guān)節(jié)側(cè)的部份撕裂傷，往往要將之轉(zhuǎn)成全層撕裂後才能縫，而現(xiàn)在的趨勢，則是保留未撕裂的部份，施以經(jīng)肌腱縫合關(guān)節(jié)側(cè)的部份撕裂傷。第六頁，共十一頁，2022年，8月28日3.多向性不穩(wěn)定由於關(guān)節(jié)囊過度鬆弛造成的不穩(wěn)定，在以往都被視為手術(shù)的禁忌，即使

要手術(shù)也是大費周章，前後都要開放式的縫合。但目前可以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

將關(guān)節(jié)囊做成360度的關(guān)節(jié)囊膜打褶術(shù)，以減少關(guān)節(jié)囊體積的方法來穩(wěn)

定肩關(guān)節(jié)，在臨床上已有不錯的療效。4.旋轉(zhuǎn)肌腱撕裂傷6,7目前以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)縫合旋轉(zhuǎn)肌腱撕裂的結(jié)果，無論是小型或是大型，乃至超大型撕裂（massivetear，大於5公分的撕裂），和開放式手術(shù)差不不多。但在影像學(xué)檢查上卻有較多的再撕裂情形，所以現(xiàn)在趨勢就是雙排縫合撕裂的肌鍵回到原來附著於骨頭的位置，以恢復(fù)原有正常的附著面，而非傳統(tǒng)單排縫合的接觸線。目的當(dāng)然也是希望加強固定方式，增加癒合能力。在實驗室的測試結(jié)果都較單排縫合好，但在臨床上，短期結(jié)果卻差不多，當(dāng)然要更長追蹤，才有意義。(三)在肘及踝關(guān)節(jié)的治療。由於肘及踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔較小，器械活動空間有限，也無重要關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶。所以發(fā)展較受限制，目前主要是以關(guān)節(jié)鏡施行滑囊切除術(shù)，關(guān)節(jié)清

創(chuàng)術(shù)，軟骨缺損清理，及關(guān)節(jié)沾黏鬆解等手術(shù)。第七頁，共十一頁，2022年，8月28日結(jié)論關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可治療大多數(shù)發(fā)生在關(guān)節(jié)的運動傷害，尤其以肩、膝的運用最為廣泛。不論以縫合或重建的方式，目前治療的趨勢是儘量恢復(fù)受傷組織原有的結(jié)構(gòu)，期能恢復(fù)原有的功能。雖然技術(shù)較困難，但隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的普遍及器械設(shè)備的發(fā)展，這反而是一個很好的挑戰(zhàn)目標(biāo)。至於大量的使用許多內(nèi)固定器，如錨釘、界面釘、半月板釘?shù)?，目前的趨勢也是朝著儘量使用可吸收性的材質(zhì)，隨著縫合、重建組織的癒合，內(nèi)固定器也一併吸收，以減少因鬆脫對關(guān)節(jié)的影響，當(dāng)然在固定器的固定強度及吸收時間的快慢能找到最有利平衡點，也是將來研究發(fā)展的趨勢。

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作者：馬筱笠由於肩關(guān)節(jié)是身體活動範(fàn)圍最大的關(guān)節(jié)。所以肩痛最常見的原因是來自於包覆關(guān)節(jié)周圍的四條旋轉(zhuǎn)肌腱(袖)。旋轉(zhuǎn)肌腱的病變可以是肌腱炎、鈣化、磨損或部份斷裂乃至於完全斷裂。比較好發(fā)於中老年人的肌腱斷裂，不論是由外傷或是退化造成的，患者大都會有肩關(guān)節(jié)疼痛，無力和功能變差的癥狀。如果保守治療的效果不佳則考慮手術(shù)治療。以往傳統(tǒng)開放式手術(shù)的結(jié)果都不錯，可以達到85%以上的成功率。但術(shù)後的傷口疼痛，早期復(fù)健的困難，及肩關(guān)節(jié)前三角肌的併發(fā)癥，常難以避免。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的發(fā)展正是希望能解決這些問題，而同一樣要能有好的手術(shù)結(jié)果。本院骨科部自1999年11月開始以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)肌腱撕裂傷。至今已有50位患者有超過一年以上的臨床隨訪。將其結(jié)果和傳統(tǒng)開放式手術(shù)比較有以下的優(yōu)點及缺點。第九頁，共十一頁，2022年，8月28日優(yōu)點:1.可同時處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)併存的其他問題。2.術(shù)後短期內(nèi)(二個月)傷口比較不痛。3.復(fù)健的過程較輕鬆。4.肩關(guān)節(jié)較不易僵硬。5.住院天數(shù)少，傷口較美觀。6.手術(shù)的隨訪(一年以上)有90%成功率和病人滿意度。缺點:1.手術(shù)的技術(shù)較困難。2.需要特殊的器械及設(shè)備。3.對於大型以上的斷裂(大於5公分或多於二條以上的肌腱斷裂)處理起來較困難。第十頁，共十一頁，2022年，8月28日優(yōu)點:1.可